李金娣

（廣東省化州市人民醫(yī)院 廣東 化州 525100）

術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患者胃腸功能的恢復(fù)，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。我們將4年來施行的胃癌全胃切除術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的30例患者，與同期施行胃癌全胃切除術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)治療的30例進(jìn)行比較，評(píng)估胃癌行全胃切除術(shù)后早期腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：2008年10月至2011年6月因胃癌行全胃切除術(shù)的60例患者分為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（EN 組）30 例和腸外營(yíng)養(yǎng)組（PN 組）30例。EN 組男22例，女8例；平均年齡（62.7±3.5）歲（44～76歲）。PN組男20例，女10例；平均年齡（61.4±4.1）歲（43～77歲）。全部病例排除肝硬化、糖尿病、膽囊炎和胰腺炎等慢性疾病。行全胃切除。消化道重建方式采用食管－空腸Roux－en－Y 吻合。兩組患者的性別、年齡、病變部位、手術(shù)（包括手術(shù)方式、術(shù)中失血量）、病理分期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前未接受營(yíng)養(yǎng)支持。

1.2 營(yíng)養(yǎng)支持

（1）消化道重建完成后，EN 組患者鼻（胃）腸管（華瑞產(chǎn)品）置入空腸－空腸吻合口遠(yuǎn)側(cè)25～30cm 處。（2）EN 組術(shù)后24h內(nèi)經(jīng)鼻（胃）空腸營(yíng)養(yǎng)管滴注溫生理鹽水500ml，在患者無不適后開始通過營(yíng)養(yǎng)泵勻速滴注（50ml／h）能全力（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液TPF，其主要成分：每1 000ml含蛋白質(zhì)40g、脂肪38.9g、碳水化合物123g、維生素0.26g、微量元素4.24g，滲透壓250mOsm／L）1 000ml，連續(xù)滴注3d，滴注過程中根據(jù)患者的耐受程度做適當(dāng)調(diào)整。待患者完全適應(yīng)后，于術(shù)后第4天將滴注量增加至1500ml／d（80ml／h），滴注過程中患者腸功能恢復(fù)后讓其自由飲水，滴注至7d結(jié)束，進(jìn)半流質(zhì)飲食。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素，所需配制液均用0.9%生理鹽水。

（3）PN 組術(shù)后開始至第7天，每天滴注由葡萄糖、復(fù)方氨基酸、脂肪乳及多種維生素和微量元素配制的三升袋。1～3d熱量為17kcal／（kg·d），氮量為0.13g／（kg·d）；4～7d熱量為25kcal／（k·d），氮量為0.19 g／（kg·d）。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 心理護(hù)理：許多病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)置管有畏懼心理，尤其因經(jīng)鼻插管的不適感，使病人不易接受，甚至產(chǎn)生抵觸情緒［1］。護(hù)士應(yīng)向病人及家屬解釋腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目的及其重要性和必要性；同時(shí)介紹腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)及成功的典型病例，增強(qiáng)病人的信心，以取得配合。

1.3.2 營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理：妥善固定導(dǎo)管，并做好標(biāo)志；輸注營(yíng)養(yǎng)液前，必須用注射器回抽有黃色液體，確保營(yíng)養(yǎng)管在空腸內(nèi)，輸注前后分別用20 mL生理鹽水沖洗管道，連續(xù)輸注時(shí)，為避免營(yíng)養(yǎng)管阻塞，于營(yíng)養(yǎng)液前、后連續(xù)輸注過程中每間隔4h或特殊用藥前后，用30 ℃溫開水或生理鹽水20mL沖洗管道，營(yíng)養(yǎng)管末端接頭每次輸注后需用無菌棉簽擦去殘留液，并用無菌紗布包裹。停止胃腸減壓時(shí)，為防止胃管和營(yíng)養(yǎng)管粘在一起，先讓病人口服10mL液狀石蠟，將胃管潤(rùn)滑，數(shù)分鐘后先轉(zhuǎn)動(dòng)胃管，然后再拔除。

1.3.3 營(yíng)養(yǎng)液輸注的護(hù)理：掌握輸注營(yíng)養(yǎng)液的濃度、速度、溫度和量，遵循濃度由小到大、速度由慢到快、量由少到多的原則；溫度可根據(jù)病人習(xí)慣而定，一般以35 ℃～37 ℃接近體溫為宜，過熱可灼傷腸黏膜，過冷可刺激腸道，引起腹瀉、腹脹等不適。本組1例病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后出現(xiàn)嚴(yán)重的嘔吐、腹瀉、腹脹，改為靜脈營(yíng)養(yǎng)。

1.3.4 病情的觀察：在輸注營(yíng)養(yǎng)液過程中，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，認(rèn)真聽取病人主訴，及時(shí)處理出現(xiàn)的問題；嚴(yán)格控制營(yíng)養(yǎng)液輸入速度，密切觀察病人有無腹痛、腹瀉、呃逆等胃腸道癥狀，觀察有無胸痛、胸悶、氣促、嗆咳等癥狀；指導(dǎo)病人床上活動(dòng)，以促進(jìn)腸功能恢復(fù)，記錄肛門排氣、排便時(shí)間，觀察大便顏色和性質(zhì)。

1.3.5 局部的護(hù)理：營(yíng)養(yǎng)液輸注過程中注意無菌操作，保持營(yíng)養(yǎng)管體外部分清潔，防止污染，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的容器及時(shí)清洗消毒，輸液管每24h更換1次；做好口腔護(hù)理，避免口腔異味，防止口腔感染；留置營(yíng)養(yǎng)管和胃管的鼻孔，每日用棉簽蘸清水清潔，并涂上液狀石蠟潤(rùn)滑，減少營(yíng)養(yǎng)管與胃管的摩擦，防止鼻腔黏膜破潰感染［2］。

1.4 檢測(cè)指標(biāo)：兩組術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、恢復(fù)飲食時(shí)間和平均住院時(shí)間，不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

EN 組中有3例在營(yíng)養(yǎng)液滴注初期出現(xiàn)腹脹，2例出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)調(diào)整滴注速度后癥狀消失。EN 組和PN 組術(shù)后電解質(zhì)、肝腎功能、血糖水平保持在正常范圍。術(shù)后肺部感染與切口感染EN 組為9.7%（3／31），PN組為12.9%（4／31），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間比較見表1。

表1 兩組患者腸功能恢復(fù)時(shí)間的比較（±s，h）

表1 兩組患者腸功能恢復(fù)時(shí)間的比較（±s，h）

注：與PN 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，＊P＜0.05

組別 例數(shù) 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（d）排便時(shí)間（d）進(jìn)食時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）EN 組 30 50.7±21.6＊ 65.5±12.7＊ 79.5 ±3.8＊ 11.7±3.2＊PN 組30 81.4±23.8 91.3±5.3 92.3±4.2 18.2±4.5

3 討論

患者術(shù)后處于高分解代謝狀態(tài)，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為腹部手術(shù)后應(yīng)待胃腸功能恢復(fù)正常后才能實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。但胃腸外營(yíng)養(yǎng)有許多并發(fā)癥。與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有符合生理狀態(tài)，有利于胃腸道結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)，以及操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)。有研究證明［3］，小腸的運(yùn)動(dòng)、消化、吸收功能在開腹術(shù)后幾小時(shí)即可恢復(fù)，術(shù)后6～8h就能接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的輸入。有文獻(xiàn)報(bào)道［4］，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流，促進(jìn)胃腸激素的釋放，改進(jìn)腸黏膜的屏障作用；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者不良事件發(fā)生率比接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者少75%，并對(duì)維持營(yíng)養(yǎng)狀況同樣有效。胃癌全胃切除術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持不僅能維持患者的氮平衡和保存瘦體質(zhì)，而且更重要的是能維持細(xì)胞、器官和組織的代謝，使之發(fā)揮正常功能，從而加速組織修復(fù)和促進(jìn)患者康復(fù)。本組資料顯示，胃癌行全胃切除術(shù)后早期接受營(yíng)養(yǎng)支持的EN 組與PN 組比較，兩組術(shù)后感染發(fā)生率和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胃腸道手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于保持腸道黏膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性，維持腸黏膜的屏障功能，防止腸道細(xì)菌移位，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和促進(jìn)患者早日康復(fù)。但是何時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，伍曉汀和張明鳴［5］認(rèn)為胃腸功能完全恢復(fù)，可以實(shí)施完全的胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，通常需要近1周的時(shí)間。機(jī)體禁食1周消化道質(zhì)量將減輕50%，即使實(shí)施全胃腸外營(yíng)養(yǎng)也是如此，表現(xiàn)為腸黏膜萎縮，腸黏膜細(xì)胞蛋白質(zhì)、DNA、RNA 含量降低，導(dǎo)致腸黏膜屏障功能損害，菌群失調(diào)。本文EN 組術(shù)后24h內(nèi)經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管滴注溫生理鹽水500ml，當(dāng)患者適應(yīng)后即開始通過營(yíng)養(yǎng)泵勻速滴注。最初時(shí)，由于滴注速度的原因，有3例出現(xiàn)腹脹、2例出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)過調(diào)整滴注速度后癥狀消失。在整個(gè)滴注過程中患者都能較好的耐受，電解質(zhì)、肝腎功能、血糖水平保持在正常范圍。

胃癌全胃切除術(shù)后患者機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，早期的營(yíng)養(yǎng)支持所給予的熱卡不應(yīng)過高。本文兩組手術(shù)后第1天開始腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持1周，按平均體質(zhì)量50kg計(jì)算，術(shù)后第4天所給予熱卡達(dá)到106.1kJ／（kg·d），熱∶氮＝564.39∶1，在術(shù)后短時(shí)間內(nèi) “允許性攝入不足”范圍。手術(shù)后第7天營(yíng)養(yǎng)支持結(jié)束，檢測(cè)兩組患者體質(zhì)量、血清白蛋白、血清前白蛋白、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的順利進(jìn)行需要患者的高度配合，對(duì)于健康知識(shí)缺乏的患者，護(hù)士要有足夠的耐心，做好宣教工作；對(duì)于精神異常、煩躁不安等可能自行拔管的患者，應(yīng)做好預(yù)防措施，并向患者家屬做好解釋工作，取得配合。妥善固定營(yíng)養(yǎng)管也非常重要，本組1例翻身時(shí)過度牽拉，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)管移位。輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，病人取半坐臥位或床頭抬高30°～40°，防止?fàn)I養(yǎng)液反流和誤吸，利于排空和吸收［6］。在輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液前后均應(yīng)沖洗管道，避免因管道堵塞，增加患者痛苦。

［1］ 譚瑞香，劉芬.胃癌根治術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（14）：23782379

［2］ 張曉芳.食管癌術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2010，8（12B）：36543655

［3］ 洪錚，江志偉，黎介壽.胃腸道腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持［J］.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2002，9（4）：238－240

［4］ 張莉，徐美榮.全胃切除后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的效果觀察及護(hù)理［J］.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2006，17（6）：67－68

［5］ 伍曉汀，張明鳴.術(shù)后并發(fā)多器官功能障礙代謝特點(diǎn)及營(yíng)養(yǎng)支持治療［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26（12）：923－925

［6］ 付金梅.十二指腸營(yíng)養(yǎng)管在食管癌術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理體會(huì)［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2011，23（2）：160