阮志穩(wěn)

（云南省曲靖市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)部 云南 曲靖 655000）

伴隨著我國醫(yī)療體制的逐步完善，社區(qū)醫(yī)院已經(jīng)逐步擺脫了過去設(shè)施不全，醫(yī)生水平普遍有待提高的狀況，作為醫(yī)院和社區(qū)的一個過渡環(huán)節(jié)，在廣大住戶平日的生活中，提高健康保健意識與疾病后續(xù)治療上，起到不可或缺的作用，而社區(qū)醫(yī)師也扮演著與醫(yī)院醫(yī)師有所不同的角色，他們必須深入住家，對具體住戶的治療鞏固提出實用有效的意見，這對醫(yī)師本身的實踐經(jīng)驗的積累提出了很高要求。

妊娠期用藥在中國具有特殊的復(fù)雜性，在西藥使用日益頻繁的今天，很多具有保胎養(yǎng)胎作用的中藥也被許多婦女選用。但中藥和西藥合用的不良反應(yīng)缺乏系統(tǒng)的報道，僅對中成藥來說，歷史文獻(xiàn)上記載的不良反應(yīng)主要以嚴(yán)重不良反應(yīng)如能導(dǎo)致流產(chǎn)、胎死的禁忌癥等，與現(xiàn)在臨床上的實際需求（如是否在使用中途致畸、致突變等）有較大出入，影響了中藥對妊娠影響的正常評價［1］。本文結(jié)合筆者所在社區(qū)醫(yī)院的工作經(jīng)歷，對妊娠期婦女的用藥進(jìn)行介紹，并著重調(diào)查了社區(qū)妊娠期哮喘患者的用藥情況。這些經(jīng)驗來自作者第一線的工作經(jīng)驗，可推廣性強(qiáng)，值得廣大社區(qū)醫(yī)院嘗試。

從年齡層上看，老年患者和嬰幼兒、孕期，哺乳期婦女的用藥應(yīng)當(dāng)特別小心。孕婦、兒童、老人和肝腎等器官功能不良者作為特殊人群，在使用藥物時其安全性問題受到特別關(guān)注。二十世紀(jì)六十年代震驚中外的反應(yīng)停事件中，由于妊娠婦女廣泛使用沙利度胺（反應(yīng)停）致使5 年間全世界共降生畸形兒約12000多人，死亡5000多人的。妊娠過程從胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成長是一個漫長的過程，期間無論是內(nèi)環(huán)境還是外環(huán)境的改變，都會不同程度地影響胎兒的生長發(fā)育。多篇文獻(xiàn)已經(jīng)報道了藥物可通過母體血流經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒，對胎兒產(chǎn)生不良反應(yīng)。一些對母體來說是治療劑量的藥物，達(dá)到的血藥濃度可能就超過了胎兒的安全劑量，尤其是妊娠頭三個月內(nèi)胎兒自身各系統(tǒng)發(fā)育不全，藥物作用可導(dǎo)致胎兒畸形、臟器損傷或功能異常。能通過乳汁分泌的藥物也可影響哺乳期的嬰幼兒健康，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，內(nèi)分泌系統(tǒng)，肝臟系統(tǒng)的發(fā)育。這主要是由于新生兒肝腎系統(tǒng)發(fā)育不完全，肝藥酶對藥物代謝清除能力不足導(dǎo)致的。如氨基糖苷類抗菌藥物可造成聽嬰幼兒神經(jīng)受損［2］。介紹常用藥知識，提高合理用藥的水平，引導(dǎo)他們不濫用藥物，不聽信偏方秘方，端正其心態(tài)，保證其晚年生活質(zhì)量。嬰幼兒用藥方面，對家人做到及時告知，定期監(jiān)督。而對孕期、哺乳期婦女，應(yīng)當(dāng)特別注意所用藥物的使用說明。批準(zhǔn)用藥前對數(shù)據(jù)庫進(jìn)行搜索，排查是否有該藥物可以用于特殊時期的報告，或是否有致畸、致突變的病例。

妊娠期哮喘治療的注意事項。哮喘按照肺功能和喘息發(fā)作程度分為間歇性哮喘和輕度、中度、重度持續(xù)和危重哮喘，患者應(yīng)當(dāng)被告知孕婦及嬰兒在孕婦缺氧時可能面臨的危險，避免安使用安全性不明的藥物，如必須使用，應(yīng)當(dāng)將劑量控制在最低有效水平，盡量通過吸入方式給藥，減少口服或注射用藥帶來的全身副作用。對輕度／間歇哮喘，可以考慮β2受體激動劑、抗膽堿藥物吸入性給藥；中度和重度哮喘可考慮糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑與茶堿聯(lián)合給藥的方式；重度持續(xù)哮喘首選重度持續(xù)哮喘首選中到大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合β2受體激動劑。

目前臨床上采用的妊娠期哮喘階梯式管理西藥治療方案如表1［3］：

表1

對伴有呼吸系統(tǒng)感染的患者，其抗感染治療應(yīng)當(dāng)注意使用妊娠B 級以上的抗感染藥物，如阿奇霉素，二代頭孢。但應(yīng)注意大環(huán)內(nèi)脂型抗生素與喹諾酮類抗生素能與茶堿相互作用。受條件限制無法檢測血藥濃度時，僅從患者的臨床表現(xiàn)也能判斷是否發(fā)生不良反應(yīng)。茶堿血藥濃度在15－20ug／ml時，不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、激動、失眠等，超過20ug／ml時，表現(xiàn)為心動過速、心律失常等；超過40ug／ml時，則可發(fā)生發(fā)熱、失水、驚厥甚至呼吸心跳驟停。

對妊娠期婦女哮喘的治療，文獻(xiàn)報道中醫(yī)中認(rèn)為具有健脾益氣、化痰平喘功效，并且對妊娠沒有禁忌的中藥有：瓜蔞殼、黃芩、菟絲子、茯苓、脈動、枳殼、陳皮、半夏、山藥、白芍、太子參、五味子、甘草等。中醫(yī)認(rèn)為，如果哮喘控制及時，對胎兒影響有限，選用的中、西藥在臨床中對胎兒是安全的，應(yīng)積極配合治療，囑在治療和以后生活中應(yīng)避免過敏原的接觸、感冒、嗜食辛辣肥甘等誘發(fā)加重因素。

西醫(yī)認(rèn)為，引起哮喘的是人接觸抗原后刺激肥大細(xì)胞釋放組胺、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子等使支氣管平滑肌收縮；氣道發(fā)生變應(yīng)性炎癥，支氣管壁內(nèi)炎性細(xì)胞釋放出前列腺素、血栓素、白三烯和血小板活化因子等炎癥介質(zhì)，引起氣道粘膜水腫，腺體分泌增加，滲出物形成粘液栓阻塞氣道所誘發(fā)。孕婦妊期哮喘反復(fù)發(fā)作可使妊期高血壓疾病和新生兒低氧血癥發(fā)生率增高，其重度發(fā)作時常伴低碳酸血癥和堿中毒，使胎兒缺氧，生長受限、早產(chǎn)等，但哮喘發(fā)作時診治及時得當(dāng)，對妊娠、分娩和新生兒的健康影響不大，因此，對妊期合并哮喘癥狀及時有效的控制顯得尤為重要。西醫(yī)予持續(xù)高流量吸氧減輕缺氧癥狀，茶堿類或β2腎上腺素受體興奮劑類和腎上腺皮質(zhì)激素迅速緩解支氣管痙攣，糜蛋白酶霧化稀釋痰液，頭孢類抗生素預(yù)防和控治感染，共同可迅速控制癥狀，達(dá)到治療目的。

中醫(yī)則認(rèn)為哮喘是 “痰伏于內(nèi)，遇新邪引動而觸發(fā)，雍于氣道，使肺失宣肅 “而導(dǎo)致的。其發(fā)生與肺脾腎功能失調(diào)密切相關(guān)。孕期陰血下聚養(yǎng)胎，陰常不足，加其素體脾虛痰伏于肺，郁久化熱，使痰火互結(jié)，形成本虛標(biāo)實，為不損胎氣，應(yīng)標(biāo)本同治，用藥宜平和，選用具有瀉肺平喘作用的桑白皮，健脾益氣養(yǎng)陰的淮山藥、太子參，安胎的黃芩、白術(shù)、菟絲子，化痰降逆的半夏，以理氣化痰的瓜蔞殼、枳殼、桔梗、陳皮，滲濕健脾的茯苓，斂肺氣養(yǎng)肺陰的五味子、白芍、麥冬為佐藥，以調(diào)和諸藥的甘草為使藥。隨癥中熱甚的加魚腥草、石膏清肺熱；有表癥的加蘇葉或麻黃解表，枇杷葉、款冬花止其咳，杜仲強(qiáng)腎固胎，標(biāo)本兼治，同時予心理疏導(dǎo)，同時避免過敏原的接觸、感冒、辛辣油膩等誘發(fā)加重因素［4］。

采用中藥進(jìn)行輔助治療在社區(qū)醫(yī)療的實踐中取得了較好的收效，且其用藥時間長，適合患者在住家自行進(jìn)行。社區(qū)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)特別注意定期隨訪，可以考慮引用電子化用藥記錄，將患者每日用藥量、用藥種類和用藥效果納入電子文檔，為社區(qū)醫(yī)院配備便于攜帶的電子查詢設(shè)備，如平板電腦，住戶隨訪時可方便快捷的查詢該患者對應(yīng)情況，減少人工出錯與遺漏。建立老年患者用藥不良反應(yīng)資料庫，對該社區(qū)有老年人服用，但臨床上尚未有針對性的記錄老年患者的特別提示，應(yīng)當(dāng)專門另作記錄，如是否減少用量更為合適，具體用量、用藥頻率變化的程度，以為后來其他類似用藥的患者出現(xiàn)時作出指導(dǎo)。對關(guān)鍵藥物，社區(qū)醫(yī)院應(yīng)該做到源頭的控制，如抗生素、鎮(zhèn)痛藥等，對藥物采購和保管，做到嚴(yán)格記錄，定期檢查。中藥是否采用了正確的煎煮方式，或是否與其他可能引起不良反應(yīng)的藥物合用，社區(qū)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把關(guān)。此外，增加社區(qū)用戶間的溝通有利于患者增強(qiáng)信心與醫(yī)護(hù)人員的溝通工作。由于傳統(tǒng)觀念的影響，家庭普遍對于患病狀況的保守態(tài)度，給數(shù)據(jù)的統(tǒng)計工作增加了困難。但對于各個家庭采取的態(tài)度，社區(qū)義務(wù)工作者不僅是在調(diào)查中，還是在日常的工作中，都應(yīng)當(dāng)保持尊重的態(tài)度，整個社區(qū)整體醫(yī)療環(huán)境的和睦和醫(yī)療水平的提高作出切實成績。

［1］ 郭蕊 等，對社區(qū)門診患者基本藥物認(rèn)知及用藥行為的調(diào)查研究，中華醫(yī)院管理雜志，2011，27（5），335－9

［2］ 郭淑敏，規(guī)范特殊人群用藥安全性標(biāo)準(zhǔn)，中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2008，28（8）：657－659

［3］ 黃小萍，妊娠期婦女用藥安全性探討，中國藥房，2007，18（35）：2799－2800

［4］ 吳成 等，中西醫(yī)結(jié)合治療妊娠合并哮喘30例臨床觀察；貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011（33）－1：82－84