魯建華

（昆明市東川區(qū)第二人民醫(yī)院 云南 昆明 654100）

股骨粗隆下粉碎性骨折位于股骨粗隆下約5cm 的范圍內(nèi)，該區(qū)域應(yīng)力高度集中，屬于不穩(wěn)定骨折類型，臨床治療較為棘手。目前多主張采用鋼板內(nèi)固定治療，對內(nèi)固定材料的選擇要求較高［1］。我院采用解剖鋼板和鎖定鋼板治療股骨粗隆下粉碎性骨折，現(xiàn)將治療體會分析報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：以2009年4月～2012年3月在我院接受治療的股骨粗隆下粉碎性骨折患者50例為研究對象，均為新鮮閉合性骨折，并經(jīng)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查確診。同時排除病理性骨質(zhì)疏松、本次手術(shù)前已存在下肢功能障礙、合并嚴重肝腎功能障礙、出凝血機能異常、心肺功能不全、無法控制的高血糖、高血壓及其他原因不能耐受手術(shù)和麻醉等患者［2］。

將所有患者進行隨機分組，對照組25例，男性17例、女性8例；年齡23～72 歲，平均年齡為（45.72±5.74）歲；體重50～78kg，平均體重為（64.28±7.16）kg；受傷至就診時間為2～50h，平均時間為（9.53±1.85）h；致傷原因包括車禍傷14例、摔倒傷8例、高處墜落傷3例；左側(cè)10例、右側(cè)15例。

觀察組25 例，男性18 例、女性7 例；年齡22～68 歲，平均年齡為（46.21±5.48）歲；體重48～76kg，平均體重為（63.48±8.05）kg；受傷至就診時間1～48h，平均時間為（9.39±1.76）h；致傷原因包括車禍傷15例、摔倒傷7例、高處墜落傷3例；左側(cè)11例、右側(cè)14例。

對比兩組患者的一般資料，其性別、年齡、體重、受傷至就診時間、致傷原因、傷側(cè)等方面均無顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（p＞0.05），具有良好的可比性。

1.2 手術(shù)方法：所有患者均在連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉狀態(tài)下接受手術(shù)。患者取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒，于髖關(guān)節(jié)外側(cè)沿股骨外髁方向自股骨大粗隆尖作皮膚切口。充分暴露骨折部位，仔細清理骨折端，在直視狀態(tài)下將骨折塊復(fù)位，注意避免損傷骨折端周圍血運［3］。

對照組患者給予解剖鋼板內(nèi)固定治療，將股骨解剖鋼板緊貼股骨大粗隆和股骨干外側(cè)，使鋼板頭部覆蓋股骨大轉(zhuǎn)子。以克氏針臨時固定骨折塊和鋼板，在C臂機透視下采用3枚松質(zhì)骨螺釘經(jīng)股骨頭頸部固定骨折塊，剩余孔擰入皮質(zhì)骨螺釘。術(shù)畢關(guān)閉切口［4］。

觀察組患者給予鎖定鋼板內(nèi)固定治療，首先將骨折塊以螺絲固定，使其形成近、遠端兩個部分。在股骨外側(cè)置入鎖定鋼板，鋼板近端緊貼股骨大粗隆，在近端中央鉆入一枚克氏針，使之位于股骨頸內(nèi)。在螺釘導(dǎo)向套筒指引下鋼板近端擰入鎖定螺釘，螺釘尖端位于股骨頭頸交界處。骨折遠端經(jīng)皮作小切口，皮下鈍性分離，插入導(dǎo)向套筒，采用鎖定螺釘固定。根據(jù)具體情況決定是否加壓，拔除臨時固定的克氏針，并關(guān)閉切口［5］。

術(shù)后所有患者均進行常規(guī)抗感染、抗凝、抗骨質(zhì)疏松治療。指導(dǎo)患者術(shù)后早期進行科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后3d即可指導(dǎo)患者進行下肢功能鍛煉，首先在床上進行股四頭肌等長收縮，術(shù)后2周嘗試扶拐站立，逐步進行行走、負重等訓(xùn)練。

1.3 判斷標準：采用Harris評分評價患者髖關(guān)節(jié)功能。包括疼痛、功能性活動（步態(tài)、日常生活）、體征表現(xiàn)、查體結(jié)果（屈曲、外展、外旋、內(nèi)收）、特征表現(xiàn)等幾個方面，總分為100分，Harris評分越高，說明髖關(guān)節(jié)功能越好［6］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：將所有數(shù)據(jù)均錄入到SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗進行組間比較。計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗進行組間比較，當p＜0.05表示有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較：兩組患者手術(shù)時間、出血量比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（p＞0.05）。與對照組相比較，觀察組術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分明顯較高，有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（p＜0.05）。具體數(shù)據(jù)詳見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較：與對照組相比較，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低，有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（p＜0.05）。具體數(shù)據(jù)詳見表2。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

注：與對照組比較，＊p＜0.05

組別（n＝25） 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml） 髖關(guān)節(jié)Harris評分對照組95.24±15.53 164.56±38.82 86.79±4.21觀察組 97.83±14.80 167.63±42.57 94.32±5.15＊

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較［例數(shù)（%）］

3 討論

股骨粗隆周圍存在髖部外展肌群、股內(nèi)收肌、髂腰肌等牽拉作用，股骨粗隆下粉碎性骨折端易發(fā)生外展、縮短或成角，非手術(shù)治療效果較差。手術(shù)治療可提供堅強的內(nèi)固定效果，有利于患者早期康復(fù)訓(xùn)練。目前的手術(shù)方案主要分為髓外側(cè)板釘固定系統(tǒng)和髓內(nèi)固定系統(tǒng)兩大類［7］。

解剖型鋼板是根據(jù)股骨干骨骺端－骨干解剖形態(tài)定制，符合該部位的生物力學(xué)特點，充分考慮了股骨干骨骺端的生理穩(wěn)定因素，簡化了粉碎性骨折的復(fù)位操作，具有一定的固定作用，有利于術(shù)后早期活動。但骨折近端可固定螺釘數(shù)目少，螺釘可在鋼板孔內(nèi)擺動，易發(fā)生髖內(nèi)翻畸形等不良后果［8］。

鎖定鋼板的設(shè)計遵循了生物力學(xué)特點，其穩(wěn)定性不依賴于鋼板與骨干之間的摩擦力提供，大大減小了對骨界面的應(yīng)力作用，避免了骨膜剝離造成的供血不足和靜脈回流障礙，從而避免了鋼板下骨量丟失。特殊的螺釘頭和鋼板孔成角鎖定，使螺釘與鋼板鎖定呈框架結(jié)構(gòu)，改進了傳統(tǒng)內(nèi)固定把持力不足、易松動等缺點，固定效果強、損傷小，具有良好的抗股骨頸旋轉(zhuǎn)、抗剪力等作用，有效減少了骨折移位、內(nèi)翻畸形的發(fā)生率。鎖定鋼板具有內(nèi)固定和外固定的雙重優(yōu)勢，術(shù)中無需剝離骨膜，切口遠端不必顯露更多軟組織，有效保護骨折端血運，減少手術(shù)操作的二次傷害，具有微創(chuàng)的優(yōu)勢［9］。在手術(shù)操作時應(yīng)注意操作技巧，盡量采用長鋼板少螺釘技術(shù)，以提高鋼板抗彎能力，避免應(yīng)力過度集中。在鋼板近端鉆孔時應(yīng)先將導(dǎo)向套筒擰入鎖定孔，使鋼板前緣稍向外傾斜10o左右，使套筒與股骨頸皮質(zhì)平行，在導(dǎo)向套筒引導(dǎo)下鉆孔，以確保鎖定螺釘位于股骨頸內(nèi)。鉆孔時注意調(diào)整鋼板位置，使鎖定螺釘盡可能向股骨距方向穿出，以增加內(nèi)固定強度。擰入螺釘時最好一次性成功，盡量避免反復(fù)操作。

本研究中采用解剖鋼板和鎖定鋼板內(nèi)固定的兩組患者在手術(shù)時間、出血量方面并無統(tǒng)計學(xué)差異，說明兩種手術(shù)方式的技術(shù)操作難度、手術(shù)創(chuàng)傷等方面程度相當。接受解剖鋼板內(nèi)固定的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，且術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度不如接受鎖定鋼板內(nèi)固定治療者。說明與解剖鋼板相比較，鎖定鋼板具有更強的內(nèi)固定作用，更好地支持術(shù)后早期進行康復(fù)訓(xùn)練治療。

本研究發(fā)現(xiàn)：采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨粗隆下粉碎性骨折，固定效果滿意，對術(shù)后康復(fù)具有積極的促進作用。

［1］ 汪紅書，韓本松，薛鋒.股骨粗隆下粉碎性骨折解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療65例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2009，9（27）：6712～6713

［2］ 高建清，楊勝武，滕紅林，等.股骨解剖型鋼板治療股骨粗隆下粉碎性骨折［J］.溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，38（6）：569～570

［3］ 陳銳雄，黃玉良，武明鑫.股骨近端鎖定加壓鋼板治療股骨粗隆下骨折療效分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（18）：112～113

［4］ Rohilla R，Singh R，Magu N K，et al.Mini－incision dynamic condylar screw fixation for comminuted subtrochanteric hip fractures［J］.J Orthop Surg（Hong Kong），2008，16（2）：150～155

［5］ 于曉東，劉宏志，李成權(quán).淺談鎖定鋼板治療股骨粗隆下骨折［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10（11）：170～171

［6］ 陳序漢，賴曉榕，王述華，等.鎖定鋼板在老年患者股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用［J］.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，30（3）：433～434

［7］ Roerdink W H，Aalsma A M，Nijenbanning G，et al.The dynamic locking blade p late，a new implant for intracap sular hip fractures：biomechanical comparison with the sliding hip crew and Twin Hook［J］.Injury，2009，40（3）：283～287

［8］ 李興華，王天旭，王翔宇.股骨遠端鎖定鋼板治療股骨粗隆周圍骨折的臨床研究［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24（12）：1061～1064

［9］ 王興元，王一劍，范勇，等.鎖定鋼板內(nèi)固定在股骨粗隆下骨折治療中的應(yīng)用［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23（10）：8546