甘武寧 許開敢

（廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院麻醉科 廣西 梧州 543002）

隨著社會(huì)的發(fā)展，現(xiàn)代生活質(zhì)量要求的提高，股骨粗隆間骨折要求手術(shù)治療的老年患者逐漸增多。而老年患者由于生理特點(diǎn)和伴有合并癥疾病的影響，麻醉的實(shí)施存在較大的風(fēng)險(xiǎn)。因此在選擇麻醉方法時(shí)，既要滿足手術(shù)的要求，又要盡可能減少對(duì)病人機(jī)體的干擾，以確保病人手術(shù)麻醉的安全。我們?cè)诶夏昊颊吖晒谴致￠g骨折手術(shù)中應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉取得滿意效果，現(xiàn)在報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：老年患者股骨粗隆間骨折手術(shù)60例，其中髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)37例、股骨粗隆內(nèi)固定手術(shù)23例。男22例，女38例，年齡65－88歲，ASA11－1v級(jí)。伴有高血壓病者16例，糖尿病4例，冠心病3例，帕金森病3例，還有腦中風(fēng)后遺癥、慢性支氣管炎等。隨機(jī)將患者分成腰－硬聯(lián)合麻醉組（CSEA）30 例，硬膜外麻醉組（EA）30 例，兩組年齡、體重，基本疾病程度、麻醉時(shí)間無(wú)顯著差異性。

1.2 麻醉方法：術(shù)前開通有效的靜脈輸液通道，麻醉前常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓，脈搏，心電圖，血氧飽和度。取側(cè)臥位，經(jīng)L3－4或L2－3腰椎間行硬膜外穿刺，穿刺成功后腰穿針經(jīng)硬膜外穿刺針內(nèi)腔行至蛛網(wǎng)膜下腔，穿刺針尖達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔后，抽出針芯，見腦脊液流出，即根據(jù)病人的身高、體重、從蛛網(wǎng)膜下腔注入腰麻藥2－3ml［0.75%羅哌卡因1－1.2ml＋腦脊液1－2ml］，注藥時(shí)間控制在20－30秒，注藥后拔出腰穿針，通過硬膜外針向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3－4cm，固定硬膜外導(dǎo)管。平臥后針刺法測(cè)定腰麻阻滯麻醉平面范圍，根據(jù)阻滯范圍及血壓波動(dòng)的情況調(diào)整麻醉平面，控制阻滯平面在T9－10，如果腰麻阻滯平面不足時(shí)，從硬膜外導(dǎo)管注入0.75%羅哌卡因3－5ml，并根據(jù)手術(shù)時(shí)間可間斷加注麻藥，以滿足手術(shù)需要。術(shù)畢酌情行硬膜外鎮(zhèn)痛泵止痛。所有患者術(shù)中常規(guī)面罩吸氧4－5L／min，收縮壓低于基礎(chǔ)值30% 為低血壓，靜脈給于麻黃素10－15mg，同時(shí)根據(jù)心功能情況適當(dāng)加快輸液速度。

1.3 觀察指示：記錄術(shù)前、中、后血壓、心率、手指血氧飽和度，觀察兩組患者麻醉前和麻醉后5、10、20、30minSBP、DBP、HR 的變化。記錄麻醉起效時(shí)間，及記錄麻醉平面固定時(shí)間，麻醉平面，術(shù)中鎮(zhèn)痛的效果。并觀察術(shù)中、術(shù)后的不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

2 結(jié)果

兩組患者麻醉用藥后的SBP，DBP與麻醉用藥前比較均有下降，兩組各有2例血壓下降30%，經(jīng)快速輸液及用小量麻黃素后血壓恢復(fù)正常范圍，其他下降的幅度均在基礎(chǔ)值的20%以內(nèi)。兩組麻醉前后的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1

兩組患者麻醉起效時(shí)間及阻滯完善時(shí)間CSEA 組明顯少于EA 組（P＜0.05），其麻醉用藥量CSEA 組也明顯少于EA 組（P＜0.05）見表2。麻醉效果兩組差異不大，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

老年患者因衰老的生理功能變化，心血管儲(chǔ)備功能差，而且大多數(shù)老年患者術(shù)前常合并有高血壓，冠心病及肺部疾病等，同時(shí)他們的肝腎等全身性功能降低，對(duì)麻醉的承受能力降低，麻醉一向棘手且風(fēng)險(xiǎn)高。因此，在麻醉方式的選擇上盡可能選用對(duì)生理功能干擾小，安全范圍大，便于調(diào)節(jié)麻醉平面和麻醉效果確徹的方法，爭(zhēng)取以最少的藥物達(dá)到最佳的效果，這對(duì)老年患者的麻醉尤為重要［1］。過去觀點(diǎn)認(rèn)為腰麻對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大，有術(shù)后頭痛等缺點(diǎn)，因而老年患者，尤其高齡患者腰麻屬相對(duì)禁忌癥，故臨床上高齡患者下腹部及下肢手術(shù)多選用連續(xù)硬膜外麻或全身麻醉。單純連續(xù)硬膜外麻醉時(shí)由于硬膜外腔脂肪可妨礙藥液擴(kuò)散造成阻滯不全或失?。?］，同時(shí)麻醉藥物劑量大，掌握不當(dāng)，嚴(yán)重的可以引起呼吸抑制，若循環(huán)波動(dòng)超過30%，則圍術(shù)期心血管致險(xiǎn)事件發(fā)生率顯著增多［3］。全身麻醉對(duì)全身情況差，心肺功能受損嚴(yán)重及有合并癥的老年患者有一定的優(yōu)點(diǎn)，增加手術(shù)的安全性，但它對(duì)老年患者的循環(huán)、呼吸系統(tǒng)干擾大，尤其在麻醉誘導(dǎo)插管及拔管時(shí)應(yīng)激反應(yīng)大，易引起循環(huán)系統(tǒng)據(jù)烈波動(dòng)，而且麻醉蘇醒期時(shí)，因老年患者肝、腎功能減退，術(shù)畢蘇醒延遲或呼吸恢復(fù)不滿意，并且術(shù)后呼吸抑制、肺不張、肺炎等并發(fā)癥增多，因此在臨床使用時(shí)有所顧忌。腰硬聯(lián)合麻醉取腰麻起效快，麻醉完善與連續(xù)硬膜外麻醉不受手術(shù)時(shí)間限制的優(yōu)點(diǎn)，使麻醉效果更趨完善，減小了不良反應(yīng)及并發(fā)癥，也便于術(shù)后PCA 治療。我們將其與硬膜外麻醉相比，認(rèn)為其阻滯起效快，麻醉效果確徹和麻醉平面較易調(diào)節(jié)，血流動(dòng)力學(xué)比較穩(wěn)定，不良反應(yīng)少，腰麻后最常見的并發(fā)癥腰麻后頭痛，在本組病例中無(wú)一例發(fā)生。所以在老年患者股骨粗隆間骨折手術(shù)中應(yīng)用同硬膜外麻醉一樣安全，是一種比較適宜于老年患者股骨粗隆間骨折手術(shù)的麻醉方法。

表1 兩組患者麻醉前后血壓、心率的變化［（±s）n＝30］

表1 兩組患者麻醉前后血壓、心率的變化［（±s）n＝30］

指標(biāo) 組別 麻醉前 注藥后5 注藥后10 注藥后20 注藥后30術(shù)畢SBP（mmhg） CSEA 149.8±14.1 143.3±15.7 138.7±16.3 140±14.7 139.1±16.6 134.4±13.4 EA 147.6±17.5 144.4±16.5 142.0±16.0 140.2±17.0 130.9±19.9 131.9±14.3 DBP（mmhg） CSEA 83.8±9.9 79.0±9.8 75.6±10.2 75.4±8.7 74.4±8.1 74.3±7.2 EA 80.4±10.0 78.1±9.1 77.5±9.2 76.0±8.4 72.0±10.0 70.7±7.9 HR（次／分） CSEA 84.8±11.3 83.8±10.5 81.7±9.8 77.5±7.2 80.2±6.3 83.2±9.3 EA 85.3±10.9 81.4±9.3 74.6±7.3 71.1±6.1 75.5±5.8 82.0±8.8

表2 阻滯起效及阻滯完善時(shí)間和用藥量比較

［1］ 劉俊杰、趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］，北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：522

［2］ 劉春閣.腰硬聯(lián)合麻醉在老年患者的應(yīng)用［J］，實(shí)用診斷與治療雜志，2007，21（9）：7001

［3］ 徐世元.老年圍術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)測(cè)與防治［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)、麻醉與復(fù)蘇分冊(cè)，2002，23（2）：2236