賴才廣

（羅江縣人民醫(yī)院普外科 四川 羅江 618500）

急性胰腺炎（acute pancreatitis.AP）是臨床常見的外科急腹癥，重癥（Severe Acute pancreatitis，SAP）者是一種病因復雜、并發(fā)癥多、病程兇險、治療棘手的常見急腹癥，病死率可達20% ～40%［1］。近年來，對于SAP的治療已達成一定的共識，形成了以 “個體化治療方案”為基礎(chǔ)，按不同病因及不同病期進行處理的 “綜合治療方案”。目前仍有部分病例采用非手術(shù)療法難以奏效，尚須外科干預。如何根據(jù)患者的不同情況采取個體化治療措施，對其中需要手術(shù)的患者，如何選擇合理的手術(shù)時機，采取合理的手術(shù)方法至關(guān)重要。筆者所在醫(yī)院2003 年1 月－2012年6 月對36例SAP進行不同時期手術(shù)治療，現(xiàn)總結(jié)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院自2003 年1 月－2012年6 月對36月收治SAP患者36例，均符合2007年中華醫(yī)學會外科學會胰腺學組修訂的《重癥急性胰腺炎診治指南》診斷標準［2］。其中男19例，女17例，年齡24～68歲，平均47.5歲。按CT 分級標準：Ⅰ級（≤6分）13例，Ⅱ級（7～10分）15例，Ⅲ級（11～14分）8例。病因：膽源性18例，酒精性10例，高脂飲食6例，高脂血癥性2例。36例SAP患者根據(jù)治療方法不同分為早期手術(shù)組18例和延期手術(shù)組18例。2組性別、年齡、病因均無顯著性差異（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷依據(jù)：上腹部疼痛、腹脹伴嘔吐等癥狀；上腹部壓痛、肌緊張及反跳痛等腹膜刺激征、腹部膨隆、腸鳴減弱等體征；血尿淀粉酶、B 超檢查、CT 等實驗室與器械檢查。

本組采用的主要輔助檢查方法有：血尿淀粉酶36 例，B 超檢查36例，CT 28 例，MRI 8例，腹部平片12 例。

1.3 方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療：兩組患者入院后均進行基礎(chǔ)治療，包括吸氧、禁食、持續(xù)胃腸減壓、維持酸堿及水電介質(zhì)平衡、解痙、持續(xù)靜脈滴注胰島素調(diào)節(jié)控制血糖，腸外營養(yǎng)支持逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

1.3.2 早期手術(shù)組：早期手術(shù)組18例發(fā)病3d內(nèi)采取手術(shù)治療：膽囊切除術(shù)、膽總管探查T 管引流術(shù)及胰周引流術(shù)、腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)進行胰周及腹腔置管引流、沖洗等。

1.3.3 延期手術(shù)組：延期手術(shù)組18例發(fā)病后3d以上，急性反應(yīng)期后出現(xiàn)胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染等并發(fā)癥而采取手術(shù)治療。包括胰腺被膜切開減壓、壞死組織清除、胰周及腹腔置管引流、開放式填塞引流術(shù)加胃、空腸造瘺、膿腫或假性囊腫聯(lián)合胰體尾切除術(shù)；胰腺假性囊腫胃空腸吻合術(shù)、胰腺周圍破裂血管結(jié)扎止血術(shù)等手術(shù)方法。

1.4 統(tǒng)計學處理：應(yīng)用SPSS13.3軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料以%表示，計量資料以（±s）表示，組間比較采用χ2檢驗，組內(nèi)比較采用t檢驗，檢驗水準α＝0.05。

2 結(jié)果

早期手術(shù)組和延期手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率相比較，差異均有顯著性（P＜0.05）。見表1。

表1 早期手術(shù)組和延期手術(shù)組治療結(jié)果比較［例（%）］

3 討論

急性胰腺炎的發(fā)病機制主要是胰腺組織的 “自身消化”，激活釋放的胰酶及產(chǎn)生的毒素、炎性介質(zhì)一方面引起胰腺的損傷及壞死，同時對胰腺周圍甚至全身的組織器官造成損害，甚至并發(fā)多器官功能衰竭，其發(fā)生率為28%～76%［3］由于20世紀90年代后治療觀念的改變，SAP的病死率顯著下降。在目前治療SAP過程中，有忽視外科干預手段的傾向，以致一些有手術(shù)指征的病人直到出現(xiàn)器官功能損害，甚至出現(xiàn)感染性休克或MODS，錯失了最佳的手術(shù)時機。以減輕腹腔及腹膜后壓力、引流滲液、腹腔灌洗、清除壞死組織、減少毒性產(chǎn)物吸收為主要目的的外科干預在治療SAP中占有重要地位，是非手術(shù)治療無法替代的［4］。手術(shù)治療目的是清除失去生機的胰腺和胰腺周圍壞死組織和通暢引流。目前公認的手術(shù)指征有［5］：①B 超、CT 發(fā)現(xiàn)胰腺壞死，膿腫形成；②腹腔室隔綜合征（ACS）（abdominalcompartment syndrome，ACS）是一種因腹腔內(nèi)壓力急劇升高而引起的一系列病理生理改變的綜合征，可以導致包括心、肺、腎、腹腔臟器和神經(jīng)等全身各系統(tǒng)及臟器的功能障礙或衰竭［6］。病死率可超過60%［7］。患者一旦出現(xiàn)：（1）極度嚴重的腹痛、腹脹，明顯的壓痛、肌緊張及反跳痛等腹膜刺激征；（2）心率增快，呼吸加快，血壓下降，生命體征不平穩(wěn)；（3）腹部膨隆明顯，腹腔前后徑／左右徑之比超過0.8，腹腔內(nèi)壓力急劇升高，提示SAP并發(fā)ACS 的可能。在輔助檢查中CT 的診斷價值較高。腹腔內(nèi)壓力監(jiān)測在ACS 的治療同樣有著重要的地位。以膀胱內(nèi)壓（UBP）最為準確且易于施行。一旦當腹內(nèi)壓＞35cm H2O 則必須馬上實施手術(shù)［8］.③膽源性胰腺炎并發(fā)膽道梗阻；膽結(jié)石未作即時恰當?shù)奶幚恚s32%～61% 的胰腺炎會復發(fā)［9］膽源性胰腺炎經(jīng)24～48h 保守治療病情無改善，黃疸進行性加重.④胰腺膿腫穿破形成彌漫性腹膜炎；⑤有壓迫癥狀的假性囊腫；胰腺假性囊腫在急性胰腺炎中發(fā)生率為6%～18.5%［10］，⑥暴發(fā)性胰腺炎。暴發(fā)性胰腺炎是指發(fā)病后72h內(nèi)就出現(xiàn)多器官功能衰竭的重癥胰腺炎，常出現(xiàn)胰腺的廣泛壞死，愈后差，病死率＞50%。但早期手術(shù)存在下列問題［11］：①早期胰腺壞死組織和正常組織分界不清導致無法清除全部壞死胰腺，②早期手術(shù)加重了全身循環(huán)和代謝紊亂，導致并發(fā)癥及病死率增高；③早期手術(shù)導致外源性細菌入侵而加速繼發(fā)感染的可能性。目前，大多數(shù)學認為進行早期手術(shù)是不可取的，只有胰腺或胰周組織繼發(fā)感染才施行手術(shù)治療。我們認為，壞死性胰腺炎中、后期的治療重在防治感染，以下情況將有助于SAP并發(fā)感染的診斷：腹痛腹脹加劇；持續(xù)發(fā)熱，體溫＞38.5 ℃超過3d 以上，腹部壓痛明顯，伴有肌緊張；血白細胞計數(shù)明顯升高，腹部平片或CT 檢測發(fā)現(xiàn)局部存在有氣泡影像；手術(shù)治療常作為重癥急性胰腺炎急性期治療的一個重要部分，急性期過后的手術(shù)適應(yīng)證主要有以下幾點：持續(xù)存在的上腹部脹痛；囊腫直徑≥6cm，且有增大趨勢；出現(xiàn)囊腫壓迫癥狀、囊腫合并感染、出血等并發(fā)癥；手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)患者的具體情況來確定。包括胰腺被膜切開減壓、壞死組織清除、胰周及腹腔置管引流、開放式填塞引流術(shù)加胃、空腸造瘺、膿腫或假性囊腫聯(lián)合胰體尾切除術(shù)（有時須同時行脾切除術(shù)）；胰腺假性囊腫胃吻合術(shù)；胰腺假性囊腫空腸吻合術(shù)［12］、胰腺周圍破裂血管結(jié)扎止血術(shù)等手術(shù)方法。

本組資料顯示，延期手術(shù)組并發(fā)癥和死亡率發(fā)生率均明顯低于早期手術(shù)組，差異均有顯著性（P＜0.05）。說明早期手術(shù)由于加重了全身炎癥反應(yīng)綜合征，導致繼發(fā)性感染，從而增加了病死率。故筆者認為，在積極進行重癥監(jiān)護、抗炎、禁食、降血脂、生長抑素、靜脈營養(yǎng)等支持對癥治療的同時，根據(jù)病情變化及時CT 或CT 掃描檢查，掌握手術(shù)適應(yīng)征，把握手術(shù)時機，及時準確的手術(shù)對挽救患者生命，提高生存質(zhì)量有重要意義。

［1］ 中華醫(yī)學會外科學分會胰腺學組.重癥胰腺炎臨床診斷及分級標準［J］.中華外科雜志，1997，35（12）：773－775

［2］ 樊景云，黃宗文，郭佳，等.APACHII評分系統(tǒng)在重癥急性胰腺炎預后評估中的應(yīng)用［J］.世界華人消化雜志，2008，16（07）：792－795

［3］ Lytras D，Manes K，Triantopoulou C，et al.Persistent early organ failure：defining the high－risk group of patients with severe acute pancreatitis［J］.Pancreas，2008，36（3）：249－254

［4］ 孫備 重癥急性胰腺炎外科干預的時機、指征與方式選擇。中國實用外科雜志2005年7月第25卷第7期414－416

［5］ 汪心同.不同手術(shù)時期治療重癥胰腺炎的效果分析。醫(yī)藥論壇雜志2010年5月 第31卷 第10期13－14

［6］ Schachtrupp A，Jansen M，Kuhlen R，et al.Abdominal compartment syndrome：significance，diagnosis and treatment［J］.Anaesthesist，2006，55（6）：660－667

［7］ 湯耀卿，雷若慶.提高對重癥急性胰腺炎合并腹腔間隔室綜合癥的認識［J］.外科理論與實踐，2001，6（6）：361－362

［8］ 李忠義.重癥急性胰腺炎不同手術(shù)時機手術(shù)效果對比觀察［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（34）：141，146

［9］ Gislason H，Horn A，Hoem D，et al.Acute pancreatitis in Bergen，Norway：a study on incidence，etiology and severity［J］.Scand J Surg，2004，93（1）：29－33

［10］ 劉建明急性胰腺炎的手術(shù)時機與手術(shù)方法。 臨床與實踐Linchuangyushijian《中 國 醫(yī) 學 創(chuàng) 新》第9 卷 第31 期（總第241 期）2012年11月11－14

［11］ 盧義展，王湘英，陳麗萍.重癥急性胰腺炎255例手術(shù)時機和指征探討［J］.中外醫(yī)學研究，2009，7（10）：9－10

［12］ 馬利林.胰腺假性囊腫治療的選擇［J］.肝膽胰外科雜志，2011，23（6）：450－453