魏玉葉

（山東省萊蕪市人民醫(yī)院 山東 萊蕪 271100）

血管性癡呆（vascular dementia 簡稱VD）［1］是發(fā)生于腦卒中后的一種認(rèn)知功能障礙，是常見的腦血管病并發(fā)癥之一。與腦血管因素有關(guān)的癡呆，統(tǒng)稱為血管性癡呆（vascular dementia）。癡呆實(shí)際上是指大腦功能衰退，特別是與智能有關(guān)的功能全面衰退，而且要衰退到一定程度的綜合征。通常包括記憶力、認(rèn)知力、情緒與行為等一系列的癥狀與體征，并且持續(xù)到數(shù)月或半年以上。疾病病因主要是腦內(nèi)血管病變，即頸動(dòng)脈與椎基底動(dòng)脈兩大系統(tǒng)。可以是這些血管本身的病變，也可以是顱外大血管及心臟的病變，間接影響腦內(nèi)血管，供血不足而致腦組織缺血缺氧性改變，最終使大腦功能全面衰退。VD的發(fā)生直接影響患者的生活質(zhì)量和功能康復(fù)，明顯增加了卒中的致殘率。目前世界上對(duì)癡呆的治療尚無一種特效藥物，筆者自2010年2月至2012年3月采用活血化痰，滌痰開竅原則組方，制成開竅醒腦湯治療VD，并進(jìn)行了臨床療效和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：連續(xù)觀察自2010年2月至2012年3月在本院門診及住院就診的腦卒中患者190人，參照中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合血管性癡呆診斷的有65人，將其納入VD 組，非VD 組125人。VD 患者中，女性31例，男性34例，兩組患者性別、年齡相比較，無明顯差異，但是VD 組WAIS－RC評(píng)分較非VD組顯著增加，經(jīng)t檢驗(yàn)，△p＜0.05，具有明顯差異。VD西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國精神疾病診斷分類與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)4 版（DSM－IV）中的神經(jīng)認(rèn)知損害研究用標(biāo)準(zhǔn)和國內(nèi)相關(guān)的研究結(jié)果修改制定。

1.2 方法

1.2.1 一般治療：治療組和對(duì)照組均予常規(guī)治療，包括穩(wěn)定血壓、腦血管藥物、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、理療和康復(fù)治療等。

1.2.2 藥物治療。治療組：開竅醒腦湯（陳皮、半夏、膽星、香附、菖蒲、赤芍、天竺黃、遠(yuǎn)志、郁金、川芎、僵蠶、柴胡、甘草）一日兩次，餐后服用。對(duì)照組：口服多哌奈齊20mg，早餐后服用。用藥14周為1療程。

1.3 家庭護(hù)理：目前的治療手段對(duì)癡呆效果不理想，家庭護(hù)理對(duì)改善癡呆病人的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命起著重要作用。在日常生活中，應(yīng)注意以下方面的家庭護(hù)理：防自傷：近年癡呆老人的自傷、自殺事件屢見不鮮，究其原因，不外兩類：其一是心理脆弱，喪失自理能力的，不愿給家人增加負(fù)擔(dān)，尋求一死了之；另一類是病態(tài)表現(xiàn)，由于腦組織退變萎縮，病人在抑郁、幻覺或妄想的支配下，所發(fā)生的自我傷害。不論那一種，都須要家人在耐心的心理工作的同時(shí)，進(jìn)行全面照顧，嚴(yán)密觀察，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑動(dòng)向，及時(shí)排除病人可能自傷、自殺的危險(xiǎn)因素，比如保管好利器，電源開關(guān)、劇毒藥物等。防走失：報(bào)紙上的 “尋人啟事”，多半因?yàn)榘V呆而走失。因?yàn)樗麄兪チ苏J(rèn)家記路的能力，又難以說明自己的身份住址，常給社會(huì)造成困難，也容易發(fā)生意外。所以，對(duì)癡呆病人家庭要嚴(yán)加看管，限制其外出活動(dòng)，避免過多的遷居。病人衣兜內(nèi)應(yīng)放置卡片，寫清病人姓名、疾病、家庭住址、聯(lián)系電話號(hào)碼等，一但迷路，容易被人發(fā)現(xiàn)送回。防意外：有些癡呆老人合并糖尿病，有多吃多喝癥狀，常趁家人不在，自己燒菜做湯，結(jié)果造成燒傷、燙傷、嚴(yán)重的還可引起煤氣爆炸，中毒或火災(zāi)。因?yàn)樗麄儺吘故チ苏Ｉ钅芰?，一但發(fā)生緊急情況，反應(yīng)遲鈍、笨拙、不能應(yīng)急處理，以致導(dǎo)致嚴(yán)重后果。對(duì)于這樣一類病人，應(yīng)看護(hù)較緊，不能讓其過多的單獨(dú)行動(dòng)，一些有危險(xiǎn)的器具，可鎖入廚房內(nèi)，不讓其單獨(dú)接觸。防跌傷：老年性癡呆多伴有錐體外系統(tǒng)病變，表現(xiàn)為舞蹈癥、扭轉(zhuǎn)痙攣、震顫麻痹以及各種各樣的共濟(jì)失調(diào)，病人站立、行走都會(huì)發(fā)生困難，愿親自行動(dòng)去完成一些力不從心的工作，結(jié)果每每跌傷。老人骨質(zhì)脫鈣，缺少膠質(zhì)、骨質(zhì)疏松，極易骨折，最多見的為股骨頸骨折，也有跌傷頭部，引起顱內(nèi)出血血腫病例，死亡率相當(dāng)高。家庭地板、浴池、廁所地不能滑，最好鋪地毯、規(guī)勸老人勿做難以承擔(dān)的勞作。上下樓梯一定要有人陪伴和扶持，北方冰雪季節(jié)老人減少外出等，預(yù)防跌傷。防中毒：老年癡呆病人，多合并許多伴隨疾病，用藥比較多樣，如果使用不當(dāng)最易引起中毒，尤其是一些心臟病用藥，用之過量會(huì)導(dǎo)致猝死，有生命危險(xiǎn)。所以癡呆病人不右讓其自己掌握用藥，家中應(yīng)有專人掌握病人的用藥，以防中毒發(fā)生。

1.4 基礎(chǔ)護(hù)理。飲食護(hù)理：飲食要清淡，品種多樣化，保證蛋白質(zhì)的供給，多食富含維生素、纖維素的食品，少吃動(dòng)物脂肪，低糖、低鹽飲食。節(jié)制飲食，不宜過飽。戒煙酒。心理護(hù)理：應(yīng)避免不良精神刺激，如緊張、抑郁、孤獨(dú)等，保持樂觀的情緒，采取積極主動(dòng)的方式。多與外界交流，多交朋友，積極參加社會(huì)活動(dòng)，提倡老人與子女生活在一起。起居護(hù)理：生活要有規(guī)律，保證足夠的睡眠，老人晚間睡眠時(shí)間短，起床早，可在白天小睡片刻，或閉目養(yǎng)神以補(bǔ)充睡眠。看電視不可時(shí)間過長。有適度的性生活。運(yùn)動(dòng)護(hù)理：選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，循序漸進(jìn)，適量而止，切忌劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.5 觀察方法：應(yīng)用湖南醫(yī)科大學(xué)修訂的韋氏成人智力量表（WAIS－RC）進(jìn)行臨床觀察。主要觀察血漿單胺類神經(jīng)遞質(zhì)、日常生活能力量表評(píng)分（ADL）［2］等治療前后的變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法：對(duì)卒中相關(guān)研究因素進(jìn)行t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)、多元Logi－stic逐步回歸分析，確定其影響程度。計(jì)量資料采用T 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，均采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。等級(jí)資料采用Ridit分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床總療效比較，兩組血漿單胺遞質(zhì)含量比較（見表1）。

表1 兩組血漿單胺遞質(zhì)含量比較

本研究結(jié)果顯示治療組血漿單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量明顯高于西藥對(duì)照組，經(jīng)t檢驗(yàn)，治療后治療組血漿單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），說明治療組能顯著提高VD患者血漿單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量。

2.2 WAIS－RC減分率評(píng)定比較（見表2）。

表2 兩組WAIS－RC減分率評(píng)定比較

2.3 兩組日常生活能力量表（ADL）評(píng)分比較（見表3）。

表3 兩組日常生活能力量表評(píng)分比較

按日常生活能力量表（ADL）評(píng)估臨床癥狀療效，治療組ADL 評(píng)分62.24±11.60，明顯高于對(duì)照組53.72±13.69，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，治療組優(yōu)于對(duì)照組。

3 討論

血管性癡呆公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制是腦血管病的病灶涉及額葉、顳葉、及邊緣系統(tǒng)，或病灶損害了足夠容量的腦組織，導(dǎo)致記憶、注意、執(zhí)行功能和語言等高級(jí)認(rèn)知功能的嚴(yán)重受損。既往的研究已明確了VD 發(fā)病的部分理論根據(jù)，但尚無一種理論能圓滿地解釋其真正的發(fā)病機(jī)制。隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)、基因技術(shù)及組織病理學(xué)的發(fā)展，從神經(jīng)生化、分子免疫、遺傳等角度使人們對(duì)VD可能的發(fā)病機(jī)制有了更加深入的認(rèn)識(shí)，通過本課題的研究我們認(rèn)為單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的缺失在VD的發(fā)病機(jī)制中占有重要的地位。通過中醫(yī)辨證認(rèn)為由于痰瘀阻絡(luò)，氣機(jī)不暢所致，自制開竅醒腦湯應(yīng)用后結(jié)果表明滌痰通絡(luò)治療能有效改善VD 病人的認(rèn)知水平，改善他們的生活質(zhì)量。開竅醒腦湯藥物組成為：陳皮、半夏、膽南星、香附、菖蒲、赤芍、天竺黃、遠(yuǎn)志、郁金、川芎、僵蠶、柴胡、甘草等。方中以膽南星、天竺黃、赤芍化痰活血開郁為君藥，以香附、郁金、菖蒲、柴胡活血化痰理氣為臣藥，以川芎、僵蠶、陳皮、半夏、遠(yuǎn)志、甘草理氣化痰安神解郁為佐使藥。全方共奏活血、化痰、開竅之效。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示開竅醒腦湯可以顯著增加腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的含量，改善認(rèn)知功能水平，提示其提高認(rèn)知水平的機(jī)制與提高腦內(nèi)單胺類遞質(zhì)有關(guān)?，F(xiàn)代藥理研究顯示：石菖蒲中的細(xì)辛醚能提高全腦單胺類物質(zhì)5－HT 及DA 的含量［3］。赤芍提取物具有一定的提高認(rèn)知功能水平的作用，其作用機(jī)制可能與遞質(zhì)變化有關(guān)［4］。川芎其主要成分為川芎嗪，具有抗凝、抑制血小板聚集，增加纖溶活性，降低血黏度，擴(kuò)張血管、增加腦血流量、改善微循環(huán)，降低耗氧量等作用［5］。郁金有效成分姜黃醇提取物對(duì)纖維蛋白原有明顯的影響。郁金可明顯降低紅細(xì)胞聚集性和紅細(xì)胞壓積，提高紅細(xì)胞變形指數(shù)，抑制血小板聚集［6］。天竺黃有鎮(zhèn)痛、抗凝血和抗炎作用。遠(yuǎn)志具有保護(hù)腦組織和增強(qiáng)小鼠方向辨別能力和記憶力，能有效抑制腦組織脂質(zhì)過氧化自由基反應(yīng)，提高耐缺氧能力等益智健腦作用［7］，赤芍主要成分芍藥苷能改善基底核細(xì)胞單側(cè)損傷所致的大鼠學(xué)習(xí)損傷，在主動(dòng)避暗實(shí)驗(yàn)中，還能改善老年大鼠的學(xué)習(xí)缺失。半夏具有顯著的降血脂作用，可阻止或延緩高脂血癥的形成，并對(duì)高脂血癥有一定的治療作用［8］。僵蠶有較強(qiáng)的抗凝血作用和降脂作用。甘草主要成分甘草甜素能促進(jìn)膽固醇含量降低，防止動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生及發(fā)展，甘草酸鹽可抑制血小板的凝集作用。甘草酸能明顯提高再灌注大犬ATP 酶和IDH 酶的活性，改善能量代謝，減輕腦水腫，促進(jìn)腦功能恢復(fù)作用。

同時(shí)在護(hù)理上要注意用藥安全：患者所有VI服藥必須由護(hù)士按頓送服，喂藥喂水到1∶3，督促患者將藥全部服下，檢查口腔無余藥，確認(rèn)患者完全吞服1∶3服藥后才離開病床。對(duì)伴有抑郁癥、幻覺和自殺傾向以及拒絕服藥的患者，要監(jiān)督其把藥服下，注意要讓患者張開嘴，檢查是否已經(jīng)將藥物咽下，防止患者在無人看管的情況下將藥物吐掉或取出。臥床以及吞咽困難的患者，不宜吞服藥片，最好將藥片掰成小?；蜓兴楹笕苡谒形狗?。不能吞咽或昏迷的患者，應(yīng)由胃管注入藥物?？傊荒軐⒖诜幇l(fā)放給患者，更不能將口服藥放置于床頭柜等地，以免患者遺忘、漏服、少服、多服、錯(cuò)服等。 例如某些治療心臟病的藥物，用之過量可能導(dǎo)致生命危險(xiǎn)；用于糖尿病的藥物，漏服或不能按時(shí)服用，起不到降糖效果，服用過量還會(huì)造成低血糖不良反應(yīng)等。因癡呆患者認(rèn)知功能障礙，對(duì)藥物使用后的不良反應(yīng)或不適不會(huì)向醫(yī)護(hù)人員主訴，護(hù)理人員要細(xì)心觀察患者服藥后的反應(yīng)。 以便及時(shí)調(diào)整給藥方案。還要注意日常生活安全：注意患者用水時(shí)溫度，避免燙傷；家中取暖、燒飯、淋浴時(shí)，注意防止煤氣中毒、火災(zāi)等意外；家里的藥品、化學(xué)日用品、熱水瓶、電源、刀剪等危險(xiǎn)品應(yīng)放在安全、不容易碰撞的地方，防止患者自殺或者意外事故發(fā)生。

血管性癡呆的危害極大，嚴(yán)重影響患者的日常生活，很多因?yàn)闆]及時(shí)的治療導(dǎo)致患者生活不能自理，長期臥床不起。照顧血管性癡呆患者的責(zé)任及壓力非常大，八成以上照顧者存在不同程度情緒問題。了解血管性癡呆的護(hù)理，積極配合治療工作，幫助血管性癡呆患者早日康復(fù)。起居應(yīng)有規(guī)律，保證充足、高質(zhì)量的睡眠，特別是精神興奮型患者，更應(yīng)注意。失眠者可給予小劑量的安眠藥，衣著宜適中，室溫宜偏涼。抑郁型大多喜臥多寐，應(yīng)調(diào)整睡眠，白天多給一些刺激，鼓勵(lì)病人做一些有益、有趣的手工活動(dòng)及適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。此類病人多有陰血不足，可給予清淡營養(yǎng)豐富的食物，如桂圓大棗湯、瘦肉、雞蛋、魚等。而對(duì)那些形體肥胖者，則宜給予清淡飲食，多食新鮮蔬菜、水果，如芹菜、豆芽、黃瓜、香蕉、桔子等。血管性癡呆患者，均有不同程度的語言功能障礙，護(hù)理人員要有足夠的耐心，利用一切護(hù)理、治療機(jī)會(huì)，主動(dòng)與患者交流。經(jīng)常用手按摩頭部的穴位，以提神醒腦，進(jìn)一步可教病人進(jìn)行計(jì)算、書寫。加強(qiáng)血管性癡呆的護(hù)理對(duì)于提高癡呆患者的生存質(zhì)量，延緩疾病的進(jìn)程，具有重要意義。

［1］ 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1997，17（5）：312

［2］ 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)精神疾病委員會(huì).情感性（心境）障礙中西醫(yī)結(jié)合辨證分型標(biāo)準(zhǔn)［M］.昆明：科學(xué)技術(shù)出版社，1991：25

［3］ 楊曉燕，陳發(fā)奎，劉玉蘭.石菖蒲抗抑郁藥理作用的研究［J］.海軍軍事醫(yī)學(xué)，1999，20（2）：16

［4］ 何希輝；赤芍提取物在大鼠體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)及其對(duì)大鼠皮質(zhì)、海馬和紋狀體中單胺類神經(jīng)遞質(zhì)影響的研究［D］；中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)；2004年

［5］ 韓建香，孫向紅，宮麗莉，等.川芎治療心腦血管疾病的藥理學(xué)研究進(jìn)展［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2005，20（4）：375－376

［6］ 黃再峰，等.姜黃醇提取物對(duì)血液流變及血脂影響的臨床觀察［J］.上海中醫(yī)藥雜志.1981，（4）：32

［7］ 鄭秀華等.遠(yuǎn)志、石菖蒲對(duì)大鼠穿梭行為及腦區(qū)域性代謝率的影響錦州藥學(xué)院學(xué)報(bào)1991；（5）：88

［8］ 王志強(qiáng)，李炳超.半夏藥理作用研究進(jìn)展.山西醫(yī)藥雜志，2009，38（1）：65－67