涂其忠 付智俊 苗卉 陳文慧

脾破裂的誘發(fā)因素主要是直接或間接的暴力，屬于腹部外傷，極為常見。由于脾組織極為脆弱且具有豐富的血流，因此傷后具有較大的出血量，如果患者得不到及時有效的治療，其生命安全將會受到嚴重的威脅。隨著外科醫(yī)學的飛速發(fā)展，各手術專科廣泛開展了高難度、重大的手術，手術中患者的失血量越來越多。如果無法再利用手術過程中所致的大量失血，將會極大浪費人類的血液資源。近年來，術中不輸血，對自身血進行充分的利用已經(jīng)收到了臨床的普遍重視，術中自體血液的回收和利用率也越來越高。本研究對本院近兩年來收治的50例肝脾破裂手術患者的臨床資料進行了回顧性分析，觀察了國產(chǎn)自體血液回收機在肝脾破裂手術中的應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年5月-2013年4月收治的50例肝脾破裂手術患者，所有患者均符合美國西部創(chuàng)傷學會中的脾破裂診斷標準；將缺乏凝血因子、肝臟腫瘤破裂等其他病變、肝腎功能不全、胸腹開放性傷口超過4 h等的患者排除在外。其中男36例，女14例，年齡9～55歲，平均（37.2±2.4）歲。在受傷原因方面，鈍器損傷12例，拳腳打傷8例，車禍撞傷20例，其他10例；在合并傷方面，多發(fā)傷32例，合并四肢骨折10例，合并肋骨骨折8例；在脾臟損傷程度方面，Ⅱ級23例，Ⅲ級23例，Ⅳ級4例。

1.2 方法 所用儀器設備包括BW-8100A血液回收機及一次性回收耗材、Sysmex 1800i血液分析儀、Sysmex kx-21分析儀、吸引器等，運用負壓吸引收集血液，在貯血器內(nèi)放置吸入的患者的手術創(chuàng)面出血，在吸血的過程中，將抗凝劑注入管連接到吸血管上，然后將抗凝藥通過抗凝劑注入管向細血管內(nèi)滴入，使其混合于回收的血液中，產(chǎn)生抗凝作用。運用12 500 U/2 ml的肝素+500 ml的生理鹽水作為抗凝劑，肝素抗凝劑血液和鹽水的比例為10：1。務必控制吸引器壓力為（100±15）mm Hg，運用中心吸引的要將吸引力調(diào)整好。過濾、抗凝、離心分離、清洗、凈化吸入的血液之后，將細胞碎片去除，對血紅蛋白及抗凝劑進行游離，濃縮成紅細胞，用輸血器向患者回輸。手術過程中應盡可能地使用吸引器，用肝素鹽水浸泡吸血紗布、棉墊，也可回收利用[1]。

1.3 具體操作 （1）依據(jù)BW-1800型血液回收機操作手冊對回收裝置進行安裝，將其離心轉速、進血速度、清洗速度、清空速度分別設置為5600 rpm、400 ml/min、300 ml/min、300 ml/min；（2）運用12 500 U/2 ml的肝素1支+500 ml的生理鹽水配置抗凝溶液，抗凝溶液和吸血量的比例為1：10左右；（3）將吸引器的負壓設置為12 kPa及其以下；（4）回收開機等儀器的前提是通過自檢[2]。

1.4 觀察指標 手術前后對患者的Hb（平均血紅蛋白）、Hct（平均紅細胞比容）、PLT（血小板）參數(shù)、異體輸血量、出血量、回收量等指標進行檢測。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術前后的血液參數(shù)分析 所有患者手術后的Hb、Hct、PLT較手術前均有所下降，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 患者手術前后的血液參數(shù)分析（±s）

表1 患者手術前后的血液參數(shù)分析（±s）

時間 Hb（g/L） Hct（%） PLT（×109/L）手術前（n=50） 111.3±10.4 32.8±4.6 188.7±100.6手術后（n=50） 87.5±10.2 27.2±4.1 187.9±100.2

2.2 出血量、回輸血量、異體輸血情況分析 50例患者中16例患者應用血液回收機技術順利完成手術，術中未輸異體血發(fā)生率32%。其中有9例患者未輸異體紅細胞，7例患者未輸血漿。所有患者的出血量（1226.1±1000.4）ml，回輸血量（763.4±500.6）ml。34例患者由于具有較大的出血量而輸異體紅細胞懸液和血漿，其中輸異體紅細胞懸液（1.4±1.2）U，血漿（145.9±100.5）ml?？傮w效果令人滿意，所有患者均順利康復，臨床異體血用量也得到了顯著的減少。

3 討論

3.1 國產(chǎn)自體血液回收機在肝脾破裂手術中應用的優(yōu)越性 肝脾破裂是臨床上失血性休克的一種急腹癥，極為常見，患者具有較大的出血量，如果得不到及時有效的救治，則具有極高的病死率。在失血性休克的治療中，輸血是一種極為有效的手段，輸注異體血液及血液成分方便有效，但是極易誘發(fā)血源性傳播疾病及輸血不良反應。回收式自身輸血是過濾、離心分離、清洗所回收的血液，將其中大的組織質和凝塊、血漿成分有效去除掉，運用抗凝劑對血紅蛋白、纖維蛋白原降解產(chǎn)物、血小板激活和溶解產(chǎn)物等進行游離，將補體產(chǎn)物、血細胞碎片等激活，從而得到濃縮紅細胞，其壓積在45%～65%之間[3-5]。本研究結果表明，所有患者手術后的Hb、Hct、PLT水平較手術前均有所下降；50例患者中16例患者應用血液回收機技術順利完成手術，術中未輸異體血發(fā)生率32%；34例患者由于具有較大的出血量而輸異體紅細胞懸液和血漿?？傮w效果令人滿意，所有患者均順利康復，臨床異體血用量也得到了顯著的減少，充分說明了國產(chǎn)自體血液回收機在肝脾破裂手術中應用的優(yōu)越性。

3.2 運用國產(chǎn)自體血液回收機進行自體輸血的優(yōu)勢 （1）避免血液浪費，使醫(yī)院血源緊張的問題得到有效地解決，達到90%以上的回收率；（2）患者不會發(fā)生異體輸血反應，具有較少的并發(fā)癥；（3）對血傳染疾病的發(fā)生進行有效的預防和避免；（4）將特殊血型（RH-）的供血問題有效解決掉；（5）患者具有良好的細胞活力和較強的運氧能力；（6）在大出血患者的搶救中具有較高的搶救成功率；（7）能夠方便、迅速地對患者施行急救；（8）將血液對環(huán)境的污染減少到最低限度；（9）操作簡便，易于推廣，血型鑒定及交叉配血試驗等可以省略，患者也不會產(chǎn)生免疫反應；（10）極大程度降低了醫(yī)生治療的風險和心理壓力，將術后傳染、術后免疫力下降等的發(fā)生率及腫瘤的復發(fā)率降低到最低限度；（11）將醫(yī)療糾紛的發(fā)生率降低到最低限度，顯著提升醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益[6-10]。

3.3 國產(chǎn)自體血液回收機應用于肝脾破裂手術時應注意的問題 （1）運用環(huán)氧乙烷對國產(chǎn)自體血液回收機配套物品進行消毒滅菌，且一次性使用，在對各管道接頭進行安裝和連接的過程中嚴格執(zhí)行無菌操作，從而對醫(yī)源性交叉感染的發(fā)生進行有效的預防和避免。在回輸和清洗紗布的過程中同樣要嚴格執(zhí)行無菌操作，以對血液污染的現(xiàn)象進行有效的預防和避免；（2）在對血液進行回收的過程中，由于一些血漿、血小板會在負壓吸引的破壞、離心泵等的作用下隨著清洗液排棄，因此在手術過程中和手術之后進行自體血回輸時臨床應給予凝血指標的檢測以充分的重視，從而對凝血因子進行及時的補充。如果血液回輸在3000 ml以上，則極易發(fā)生凝血障礙現(xiàn)象，這時應該將血小板或新鮮血液補充到患者體內(nèi)，從而對合并癥的發(fā)生進行有效的預防。一般情況下，應該將血液回輸量限制在3000～3500 ml之間；（3）濃縮血細胞經(jīng)國產(chǎn)自體輸血回收機處理過之后應該直接向患者回輸，如果需要保存，則可以在4 ℃的冰箱中將其保存24 h或在常溫狀態(tài)下將其保存6 h，但是原則上，回收后應該及時向患者回輸[11-13]。

3.4 國產(chǎn)自體血液回收機應用于肝脾破裂手術的研究進展 隨著醫(yī)學科技的飛速發(fā)展和不斷進步，血液回收技術也發(fā)展的越來越成熟，且更為安全可靠。有關醫(yī)學研究表明，回收洗滌后的紅細胞具有較強的攜氧能力，和手術之前相比，手術之后血中的PO2明顯較高[14-15]。由于洗滌將紅細胞以外的其他血液成分有效去除掉了，因此手術之后在出血量大于血容量的1/2以上時能夠有效延長使用血液回收機患者的PT、TT，同時顯著延長活化部分的凝血酶時間。手術之后1 d，天門冬氨酸氨基轉移酶、直接膽紅素、肌酐等均在正常范圍內(nèi)，和正常標準相比，血清總蛋白較低，手術之后1周內(nèi)均能夠恢復到正常范圍。和手術野血（21.3±5.1）%和庫血（44.9±4.5）%相比，回收血紅細胞異常形態(tài)（15.4±5.0）%的百分比較低。現(xiàn)階段，醫(yī)學界爭論的焦點之一就是腫瘤細胞或腫瘤栓子是否會在自體血回輸?shù)淖饔孟聰U散或轉移。Hart等醫(yī)學學者運用全膀胱切除術治療膀胱癌患者時采用了自體輸血，對患者進行2年的隨訪發(fā)現(xiàn)，所有患者均沒有發(fā)生與自體輸血相關的癌擴散。游離血紅蛋白如果產(chǎn)生于肝素和紅細胞的破壞作用，那么其清除率將會在90%以上[16]。

總之，國產(chǎn)自體血液回收機在肝脾破裂手術中能夠顯著減少異體血用量，促進患者順利康復，應用效果良好，值得在臨床廣為推廣。

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