江萍 杜錦萍 吳菁 趙春芳 鄧光輝 張偉 韓蘭萍

職業(yè)倦怠是指?jìng)€(gè)體因不能有效應(yīng)對(duì)工作上延續(xù)不斷的各種壓力，而產(chǎn)生的一種長(zhǎng)期反應(yīng)。被定義為一組包括情感枯竭、去人格化以及低個(gè)人成就感的綜合征[1]。醫(yī)護(hù)人員作為服務(wù)行業(yè)的職業(yè)群體，容易在工作中逐漸表現(xiàn)出職業(yè)倦怠[2]，并有冷漠、自卑、厭惡工作、失去同情心等表現(xiàn)，導(dǎo)致工作效率下降、缺勤甚至辭職的傾向增加[3]。自我效能感是指人們對(duì)自身能否利用所擁有的技能去完成某項(xiàng)具體工作行為的自信程度[4]。自我效能是人類行為的動(dòng)機(jī)、健康和個(gè)人成就的基礎(chǔ)。自我效能感越高的人，工作倦怠程度越低[5]。已有研究表明，職業(yè)倦怠與心理健康之間存在著顯著相關(guān)[6]。自我效能感和職業(yè)倦怠的高低直接影響著護(hù)士對(duì)某一問(wèn)題的看法和所采取的行動(dòng)，影響著護(hù)士的身心健康。因此，筆者采用提高護(hù)士自我效能感的干預(yù)措施，通過(guò)觀察、調(diào)查和分析來(lái)探討降低護(hù)士職業(yè)倦怠的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者所在醫(yī)院臨床各科室護(hù)士共260名，均為女性，平均年齡（32.37±7.39）歲，其中20～30歲101名，30～40歲128名，40～45歲31名。工作科室：病房227名，ICU 11名，急診科22名。學(xué)歷：中專72名，大專166名，本科22名。職稱：護(hù)士85名，護(hù)師121名，主管護(hù)師53名，副主任護(hù)師1名。

1.2 方法 實(shí)施提高護(hù)士自我效能感的具體干預(yù)措施。

1.2.1 對(duì)自我效能感相關(guān)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn) 護(hù)理部先組織護(hù)士長(zhǎng)學(xué)習(xí)自我效能感的基本理論，讓她們掌握相關(guān)的基本概念、產(chǎn)生原理及提高護(hù)士自我效能感的具體干預(yù)措施；然后對(duì)護(hù)士作培訓(xùn)，并將具體干預(yù)措施給予落實(shí)，及時(shí)總結(jié)和反饋。

1.2.2 臨床實(shí)踐技能培養(yǎng)可增加成功的直接體驗(yàn) 郭瑛等[7]認(rèn)為以往成敗的經(jīng)歷對(duì)自我效能感的影響很大，成功的經(jīng)驗(yàn)可以提高自我效能感，失敗的經(jīng)歷則可能降低自我效能感。通過(guò)知識(shí)與技能的增長(zhǎng)可以提高個(gè)人獲得成功的能力，這是自我效能感產(chǎn)生并保持較高水平的保障。護(hù)理部每年對(duì)所有護(hù)士進(jìn)行理論、操作培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，做到人人過(guò)關(guān)；科內(nèi)對(duì)所有護(hù)士進(jìn)行三基理論和操作考核，并加強(qiáng)專科理論和操作技能培訓(xùn)和考核。5年內(nèi)的青年護(hù)士必須按照規(guī)劃化的培訓(xùn)計(jì)劃逐年完成所有的考核項(xiàng)目。另外護(hù)理部每年對(duì)青年護(hù)士進(jìn)行護(hù)理理論、護(hù)理操作競(jìng)賽、急救技能競(jìng)賽、讀書(shū)報(bào)告演講等比賽活動(dòng)。

1.2.3 讓護(hù)士樹(shù)立適合自己的榜樣，增加替代性經(jīng)驗(yàn) 榜樣與個(gè)體越相似（如年齡、性別、身體特征、教育程度，以及社會(huì)地位和經(jīng)驗(yàn)等方面），對(duì)提高自我效能感的作用就越大。通過(guò)總結(jié)和交流成功的例子示范，從而影響護(hù)士對(duì)培訓(xùn)的“結(jié)果期待”以及自己學(xué)習(xí)和學(xué)習(xí)后運(yùn)用的“能力期待”，讓受培訓(xùn)護(hù)士獲得“替代性經(jīng)驗(yàn)”[8]。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士進(jìn)行個(gè)性化培養(yǎng)，從而為其他人員樹(shù)立榜樣，當(dāng)看到和自己水平相當(dāng)?shù)耐乱驗(yàn)榕Χ@得成功時(shí)，會(huì)激發(fā)護(hù)士之間“她能，我也能”的積極向上的奮斗意識(shí)?？剖覂?nèi)每月1次對(duì)特殊護(hù)理案例或突發(fā)情況進(jìn)行情景模擬演示和教學(xué)，提高護(hù)士溝通和應(yīng)對(duì)能力。護(hù)理部每月組織帶教老師1次學(xué)術(shù)活動(dòng)，安排優(yōu)秀帶教老師進(jìn)行小講課，護(hù)理部并作點(diǎn)評(píng)分析，通過(guò)交流帶教方法和體會(huì)來(lái)提高帶教老師的整體帶教水平。

1.2.4 社會(huì)支持可強(qiáng)化護(hù)士自我效能感 讓人們被勸說(shuō)擁有完成任務(wù)的能力時(shí)，他們可能會(huì)投入更多的努力和毅力去更好地完成這項(xiàng)任務(wù)；當(dāng)人們?cè)诠ぷ髦懈械脚e步維艱或是懷疑自己時(shí)，社會(huì)支持的作用更加明顯。醫(yī)院在用人機(jī)制上、職稱的晉升聘用方面應(yīng)建立合理的考核機(jī)制，樹(shù)立競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，注重臨床實(shí)際工作表現(xiàn)和能力，促使有能力的優(yōu)秀護(hù)士在臨床上真正充分發(fā)揮作用，并體現(xiàn)自我價(jià)值，從而培養(yǎng)職業(yè)的成就感和自我效能感。護(hù)理管理者可以合理配置人力資源，完善績(jī)效考核制度，使護(hù)士感到自己的工作成果受到公正對(duì)待和尊重；鼓勵(lì)護(hù)士參加醫(yī)院、科室組織的各種科研、教育、文體等活動(dòng)，提升護(hù)士自我效能感。在蔣曉蓮等[9]的研究中表明，自我效能具有言語(yǔ)勸說(shuō)的效應(yīng)，為他人提供言語(yǔ)判斷，通過(guò)建議、勸告、暗示、鼓勵(lì)等方式能改變自我效能感。管理者要善于挖掘下屬的潛力，為她們創(chuàng)造展示自我才能的機(jī)會(huì)與發(fā)展空間，并給予精神激勵(lì)，提高工作積極性和自主性，讓其感受到自身價(jià)值，從而提高自我效能感。同事之間的支持對(duì)護(hù)士緩解職業(yè)壓力，提高工作滿意度水平有重要意義[10]。護(hù)士感到體現(xiàn)專業(yè)價(jià)值主要是來(lái)自患者的感謝[11]，患者的信任、肯定、贊揚(yáng)等積極反饋方式都將化為一種鞭策，提升護(hù)士自我效能感，激勵(lì)護(hù)士更加努力工作。全院各科室設(shè)立的“護(hù)患溝通園地”上，有護(hù)士寫(xiě)給患者祝福語(yǔ)和貼心話，也有患者則貼上他們的感謝信、表?yè)P(yáng)信和合理化建議等，為護(hù)患之間提供情感上的交流，因此各種社會(huì)支持是提高自我效能感的重要途徑之一。

1.2.5 心理學(xué)知識(shí)系列培訓(xùn)可以緩解護(hù)士心理壓力，減少發(fā)生職業(yè)倦怠 班杜拉認(rèn)為情緒和生理狀態(tài)也會(huì)影響自我效能感，故我們通過(guò)組織心理學(xué)知識(shí)系列培訓(xùn)，培養(yǎng)護(hù)士積極的生活工作態(tài)度和自我調(diào)適能力，提高工作效率和質(zhì)量。請(qǐng)心理學(xué)專家制定完善的心理學(xué)培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)不同職稱護(hù)士制定不同培訓(xùn)內(nèi)容，其中包括心理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)20學(xué)時(shí)，護(hù)理心理學(xué)20學(xué)時(shí)，團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練12學(xué)時(shí)，具體內(nèi)容有心理健康、情緒管理、個(gè)性、工作倦怠、壓力管理、護(hù)患溝通、激勵(lì)理論、歸因理論等，還組織快樂(lè)工作秘訣、團(tuán)隊(duì)支撐、溝通無(wú)限等三個(gè)模塊的團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練。護(hù)理部有3名國(guó)家二級(jí)咨詢師，開(kāi)通電話熱線、開(kāi)辟心理咨詢室等有效的求助渠道和服務(wù)平臺(tái)，保證護(hù)士能夠順利、及時(shí)地獲得高效的心理咨詢及心理援助，及時(shí)解決護(hù)士工作、學(xué)習(xí)中產(chǎn)生的心理危機(jī)，幫助渡過(guò)難關(guān)。

1.2.6 倡導(dǎo)建立學(xué)習(xí)型團(tuán)隊(duì)、學(xué)習(xí)型班組 為了營(yíng)造濃厚的學(xué)術(shù)氣氛，保持科室可持續(xù)性發(fā)展，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，倡導(dǎo)各科室建立學(xué)習(xí)型團(tuán)隊(duì)和班組，同時(shí)在報(bào)刊、雜志、網(wǎng)站、博客、微博等宣傳醫(yī)院文化及職工生活、工作情況、職業(yè)風(fēng)采等，營(yíng)造一種積極向上的文化建設(shè)氛圍，這也有利于形成自由、真誠(chéng)和平等的良好工作環(huán)境，它使職工對(duì)自身工作滿意，與同事、領(lǐng)導(dǎo)之間關(guān)系相處融洽，互相認(rèn)可，有集體認(rèn)同感、充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作，共同達(dá)成工作目標(biāo)、在工作中共同實(shí)現(xiàn)人生價(jià)值，這也為提高護(hù)士自我效能感建立良好基礎(chǔ)。2010年年初護(hù)理部牽頭組織“滴水潭詩(shī)友會(huì)”以生活為源頭，自創(chuàng)詩(shī)歌，抒解情愁，以詩(shī)會(huì)友，弘揚(yáng)醫(yī)院和社會(huì)主旋律。它不僅豐富護(hù)士們健康的精神追求，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)凝聚力；提升護(hù)士文化素養(yǎng)，在歷練修養(yǎng)的同時(shí)收獲一份意外的驚喜，從而增進(jìn)護(hù)士工作積極性和職業(yè)幸福感；成為護(hù)士之間溝通橋梁，宣泄情感，從而達(dá)到精神愉悅?！暗嗡对?shī)友會(huì)”于2012年獲得浦東新區(qū)“最活力女性”集體和婦女工作優(yōu)秀品牌，大大激勵(lì)護(hù)士姐妹們自我效能和工作積極性。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 評(píng)價(jià)工具 （1）一般自我效能感量表（General Self-efficacy Scale，GSES）。該量表具有良好的一致性系數(shù)，Cronbach’s α=0.87，信度 r=0.83[12]，中文版 Cronbach’s α=0.75～0.91。該量表由20個(gè)條目組成，后縮減至10條目。要求被試者根據(jù)自己的實(shí)際，按照“完全不正確”、“有點(diǎn)正確”、“多數(shù)正確”、“完全正確”4個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)定，分別賦1～4分，把所有10個(gè)項(xiàng)目的得分加起來(lái)除以10即為總量得分。（2）工作倦怠量表（Maslach burnout inventory，MBI）[13]，該表由Maslach等于1986年編制，后由香港彭美慈等譯成中文，用于評(píng)價(jià)工作壓力所造成的倦怠。量表共22個(gè)條目，包括情緒枯竭（9個(gè)條目）、去人格化傾向（5個(gè)條目）和個(gè)人成就感（8個(gè)條目）3個(gè)維度，分別測(cè)評(píng)工作壓力引起的情緒反應(yīng)、對(duì)服務(wù)對(duì)象的態(tài)度和對(duì)自己工作的看法。Cronbach’s α系數(shù)：總量表0.93，情緒枯竭0.91，去人格化傾向0.81，個(gè)人成就感0.84。采用Likert 7點(diǎn)計(jì)分法，情緒枯竭得分<19分為低度，19～26分為中度，>26分為高度；去人格化傾向得分<6分為低度，6～9分為中度，>9分為高度；個(gè)人成就感得分>39 分為低度，34～39分為中度，<34分為高度。

1.3.2 調(diào)查方法 以科室為單位采用無(wú)記名的方式發(fā)放問(wèn)卷，要求被調(diào)查者仔細(xì)閱讀指導(dǎo)語(yǔ)，按要求完成問(wèn)卷，當(dāng)場(chǎng)收回。

1.3.3 評(píng)價(jià)方法 干預(yù)前（2010年3月）、干預(yù)后（2011年3月），由研究人員對(duì)實(shí)驗(yàn)對(duì)象進(jìn)行護(hù)士一般自我效能感量表及職業(yè)倦怠量表測(cè)評(píng)，當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并回收，共發(fā)放260份，回收有效問(wèn)卷260份，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述、t檢驗(yàn)和Pearson相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本次調(diào)查的病房各科室護(hù)士一般自我效能感得分為（2.33±0.49）分，急診科為（2.04±0.62）分，ICU為（2.47±0.55）分，將研究結(jié)果與量表常模[14]比較，臨床科室、急診科、ICU護(hù)士自我效能感均低于量表常模（t值分別為16.187，6.278，2.329），P值分別為 0.000，0.000，0.042），故差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 干預(yù)前后各科室護(hù)士的一般自我效能感量表得分較干預(yù)前提高，見(jiàn)表1。

2.3 干預(yù)前各科室護(hù)士工作倦怠量表三個(gè)維度得分比較干預(yù)前病房、急診科、ICU護(hù)士情緒枯竭得分分別為（30.26±9.58） 分，（34.41±8.15） 分，（33.55±6.36） 分，均屬于高度倦??；去人格化傾向得分分別為（10.37±4.01）分，（14.14±4.56）分，（11.64±5.82）分，均屬于高度倦??；個(gè)人成就感得分分別為（25.96±6.08）分，（24.14±5.05）分，（22.55±4.82）分，均屬于高度倦怠。干預(yù)后病房、急診科護(hù)士情緒枯竭、去人格化傾向得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），病房、急診科、ICU護(hù)士個(gè)人成就感得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表2。

2.4 干預(yù)前臨床所有護(hù)士的一般自我效能感與護(hù)士工作倦怠感的相關(guān)性 自我效能感與情緒枯竭維度呈負(fù)相關(guān)（r=-0.147，P<0.05），自我效能感與個(gè)人成就感維度呈顯著正相關(guān)（r=0.489，P<0.01），自我效能感與去人格化傾向維度無(wú)明顯相關(guān)性（r=-0.078，P>0.05）。

表1 干預(yù)前后不同科室護(hù)士一般自我效能感得分比較 分

表2 干預(yù)前后不同科室護(hù)士工作倦怠量表三個(gè)維度得分比較

3 討論

3.1 實(shí)施干預(yù)措施前本院臨床護(hù)士一般自我效能感整體偏低，普遍存在高度職業(yè)倦怠現(xiàn)象。實(shí)施干預(yù)前本院病房、急診科、ICU護(hù)士的一般自我效能感得分為（2.33±0.49）分，急診科為（2.04±0.6）分，ICU為（2.47±0.55）分，將研究結(jié)果與量表常模[14]比較，病房、急診科、ICU護(hù)士自我效能感均低于量表常模，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明本院護(hù)士的一般自我效能感得分整體偏低。

實(shí)施干預(yù)前本院病房、急診科、ICU護(hù)士的職業(yè)倦怠感的情緒枯竭、去人格化傾向、個(gè)人成就感三個(gè)維度均屬于高度倦怠，而且急診科、ICU護(hù)士倦怠程度更高，與王樹(shù)珍等[15]、駱宏等[1]的報(bào)道一致，這與急診科和ICU護(hù)士長(zhǎng)期承受極大的工作強(qiáng)度和精神壓力直接有關(guān)。2006年，國(guó)內(nèi)職業(yè)倦怠高發(fā)職業(yè)排行榜中，護(hù)士排名第一[16]，引起護(hù)理管理者的高度重視和深入研究。

3.2 臨床所有護(hù)士一般自我效能感與護(hù)士工作倦怠感的相關(guān)性結(jié)果顯示，實(shí)施前護(hù)士自我效能感與情緒枯竭維度呈顯著負(fù)相關(guān)，自我效能感與個(gè)人成就感維度呈顯著正相關(guān)，自我效能感與去人格化傾向維度無(wú)明顯相關(guān)性，與崔璀等[17]、張愛(ài)艷等[18]人的研究結(jié)果一致。國(guó)內(nèi)外研究也證明，護(hù)士一般自我效能感和職業(yè)倦怠的關(guān)系密切，主要存在顯著的負(fù)相關(guān)，因此，得出結(jié)論，提高自我效能感是降低職業(yè)倦怠的有效手段[19]。

3.3 實(shí)施提高護(hù)士自我效能感的干預(yù)措施可以明顯降低護(hù)士的職業(yè)倦怠。通過(guò)研究結(jié)果顯示，實(shí)施干預(yù)措施后，病房、急診科護(hù)士一般自我效能感顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），ICU護(hù)士一般自我效能感得分有所提高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這與樣本量較少可能有關(guān)。同時(shí)病房、急診科護(hù)士情緒枯竭、去人格化傾向得分均降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），病房、急診科、ICU護(hù)士個(gè)人成就感得分均提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。研究結(jié)果說(shuō)明實(shí)施干預(yù)措施后不僅提高護(hù)士的自我效能感，而且明顯降低護(hù)士的職業(yè)倦怠。

Bandura[20]指出個(gè)體自我效能感越強(qiáng)，在遇到困境的時(shí)候更能堅(jiān)持，更努力，對(duì)工作更投入，故對(duì)于提高工作績(jī)效、增強(qiáng)工作動(dòng)機(jī)、改善工作態(tài)度都具有重要意義，因此，提高護(hù)士在工作中的自我效能感，可以穩(wěn)定她們工作中的不良情緒，發(fā)揮她們的主觀能動(dòng)性，提升其工作能力，對(duì)降低職業(yè)倦怠，促進(jìn)自身職業(yè)生涯的發(fā)展起到至關(guān)重要的作用，通過(guò)筆者的研究在也進(jìn)一步證實(shí)了提高自我效能感對(duì)降低職業(yè)倦怠具有重要意義。

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