鄒文 許海燕 鄒勇 劉容珍

傷口瘢痕影響患者皮膚美觀(guān)、甚至造成功能障礙，減少或消除瘢痕是患者的心愿，同時(shí)也是外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。目前還不能徹底消除創(chuàng)傷及術(shù)后瘢痕，已有報(bào)道采用可吸收性縫線(xiàn)連續(xù)皮內(nèi)縫合傷口（即美容縫合）[1]，但愈合后仍有較明顯的瘢痕形成。2008年12月-2011年7月，筆者對(duì)非吸收無(wú)損傷縫線(xiàn)連續(xù)皮內(nèi)縫合與可吸收縫線(xiàn)連續(xù)皮內(nèi)縫合的療效進(jìn)行觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)非吸收無(wú)損傷縫線(xiàn)連續(xù)皮內(nèi)縫合的療效更滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年12月-2011年7月，選擇本院119例清潔傷口患者，隨機(jī)分成A、B兩組，A組62例，B組57例。傷口部位：上肢37例，下肢38例，腹部25例，面部19例。兩組的年齡、性別、民族等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。A組采用非吸收無(wú)損傷縫線(xiàn)連續(xù)皮內(nèi)縫合，B組采用可吸收縫線(xiàn)連續(xù)皮內(nèi)縫合。全部病例均由同一組醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)部位為首次手術(shù)。

1.2 材料 （1）5-0非吸收性無(wú)損傷縫線(xiàn)（帶三角針）：聚丙烯單絲縫線(xiàn)，惰性不吸收線(xiàn)，細(xì)菌不易停留局部，對(duì)皮膚刺激輕微。（2）5-0可吸收性手術(shù)合成縫線(xiàn)（帶三角針）：合成可吸收多股聚甘醇酸（佳合醫(yī)材有限公司）。

1.3 縫合方法 傷口止血徹底，肌層、皮下層逐層縫合對(duì)合良好，尤其是皮下層的縫合很重要?？p合皮下層時(shí)，首先從傷口一側(cè)深部進(jìn)針，穿過(guò)兩側(cè)創(chuàng)緣真皮層的下方組織，從傷口另一側(cè)深部對(duì)應(yīng)處出針，把線(xiàn)結(jié)打在組織深部，使兩側(cè)創(chuàng)緣皮膚對(duì)位良好、消除創(chuàng)緣張力。A組采用非吸收無(wú)損傷縫線(xiàn)連續(xù)皮內(nèi)縫合：距傷口一端約2 mm處進(jìn)針并打蝴蝶結(jié)或用紗布小球墊為固定物固定線(xiàn)頭，在創(chuàng)緣真皮穿出，然后在真皮深層橫向地向其表淺層穿出（間距約3～8 mm），再由對(duì)側(cè)真皮淺層向深層穿出（間距約3～8 mm），如此兩側(cè)對(duì)稱(chēng)交替縫合，順序從兩側(cè)傷口邊緣的真皮層內(nèi)穿行，一直縫到傷口的另一端，邊縫邊拉緊縫線(xiàn)，可見(jiàn)皮緣自然對(duì)合，距傷口另一端點(diǎn)約2 mm處穿出皮膚，抽緊、打蝴蝶結(jié)或用紗布小球墊固定線(xiàn)尾。B組采用可吸收縫線(xiàn)連續(xù)皮內(nèi)縫合：在傷口一端皮下縫合打結(jié)固定線(xiàn)頭，此后同A組連續(xù)皮內(nèi)縫合法，縫至傷口另一端時(shí)，與回頭線(xiàn)于皮下平面打結(jié)，剪線(xiàn)后線(xiàn)結(jié)自然回縮至皮下。

1.4 術(shù)后處理 兩組病例按時(shí)換藥。A組拆線(xiàn)時(shí)間比常規(guī)拆線(xiàn)時(shí)間稍短，例如面部術(shù)后約4 d拆線(xiàn)，四肢術(shù)后約10 d拆線(xiàn)。術(shù)后觀(guān)察傷口愈合情況，有無(wú)傷口感染、裂開(kāi)、傷口周?chē)つw紅腫等情況。傷口瘢痕情況術(shù)后隨訪(fǎng)12～24個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病例傷口愈合良好，無(wú)傷口感染、裂開(kāi)、傷口周?chē)つw紅腫等情況。按以下標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判傷口外貌[2]：（1）優(yōu)良：線(xiàn)狀瘢痕，寬度≤1.5 mm，無(wú)硬結(jié)，無(wú)脹痛或牽拉痛；（2）中等：瘢痕寬度>1.5 mm，或有蜈蚣蟲(chóng)樣改變，存在脹痛或牽拉痛。術(shù)后隨訪(fǎng)12～24個(gè)月皮膚傷口瘢痕情況（表1），兩組比較傷口外貌優(yōu)良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可以認(rèn)為非吸收無(wú)損傷縫線(xiàn)連續(xù)皮內(nèi)縫合的傷口外貌更優(yōu)良。

表1 A、B兩組療效對(duì)比 例（%）

3 討論

瘢痕是組織創(chuàng)傷愈合過(guò)程中的產(chǎn)物，當(dāng)皮膚損傷平面深達(dá)真皮網(wǎng)狀層時(shí)就可產(chǎn)生瘢痕，但過(guò)度增生的瘢痕將會(huì)影響患者皮膚美觀(guān)、甚至造成功能障礙。影響瘢痕形成的因素較多，形成機(jī)理復(fù)雜，其中傷口皮膚真皮層的對(duì)合、局部的異物刺激及無(wú)菌性炎癥反應(yīng)是瘢痕形成的重要因素[3]。手術(shù)時(shí)如果能使皮膚真皮層良好對(duì)合，消除或減輕局部的異物刺激及無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，將會(huì)明顯減少傷口瘢痕的形成。

皮膚層采用可吸收線(xiàn)連續(xù)皮內(nèi)縫合，雖有不拆線(xiàn)、操作簡(jiǎn)便、傷口愈合較好的優(yōu)點(diǎn)，但可吸收縫線(xiàn)仍然是人體的異物，吸收時(shí)間較長(zhǎng)、容易發(fā)生排斥反應(yīng)[4]，在局部會(huì)形成異物刺激及產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，從而促使瘢痕形成，影響美觀(guān)及功能。

非吸收無(wú)損傷縫線(xiàn)連續(xù)皮內(nèi)縫合成功的關(guān)鍵是良好的皮下縫合，使縫合的皮緣間基本達(dá)到無(wú)張力的狀態(tài)，且術(shù)后傷口愈合后及時(shí)拆線(xiàn)，消除了縫線(xiàn)對(duì)組織的異物刺激、炎癥反癥，故可明顯減少瘢痕的形成，有利于患者皮膚美觀(guān)、避免功能障礙。

傳統(tǒng)縫線(xiàn)縫合的針眼處常會(huì)形成線(xiàn)結(jié)瘢痕和針孔結(jié)節(jié)[5]，主要是因?yàn)榭p線(xiàn)產(chǎn)生異物刺激、炎癥反癥。另有研究表明，穿破皮膚的縫合會(huì)損傷切口周?chē)つw，縫針將皮膚及其附件帶入皮下并沿縫線(xiàn)向縱深長(zhǎng)入，立體呈釘狀，稱(chēng)之為“表皮釘”。筆者臨床發(fā)現(xiàn)，位于傷口兩端的無(wú)損傷縫線(xiàn)針眼處并未形成明顯的瘢痕，其可能原因：（1）無(wú)損傷縫線(xiàn)對(duì)組織的異物刺激小，并且拆線(xiàn)時(shí)間提前，傷口局部的創(chuàng)傷及組織炎癥反應(yīng)均較輕微，有效地減少了瘢痕形成[6]。（2）無(wú)損傷縫線(xiàn)表面光滑，對(duì)組織損傷小，進(jìn)針時(shí)未將皮膚及其附件帶入皮下，避免 “表皮釘”的形成。（3）只在創(chuàng)口兩端留下兩個(gè)細(xì)小針眼，且未緊扣線(xiàn)結(jié)，對(duì)皮膚不產(chǎn)生持續(xù)性的切割力，從而避免形成針孔瘢痕[7]。

有報(bào)道采用“無(wú)損傷縫線(xiàn)”皮內(nèi)縫合，縫線(xiàn)完全在皮內(nèi)，不拆線(xiàn)，傷口局部創(chuàng)傷及組織反應(yīng)輕微，傷口愈合后可達(dá)到較滿(mǎn)意的美容效果[6]。但筆者臨床發(fā)現(xiàn)，雖然“無(wú)損傷縫線(xiàn)”對(duì)組織的刺激輕微，但對(duì)組織依然存在一定程度的異物刺激，會(huì)促使傷口瘢痕形成[8]，故筆者推薦需拆線(xiàn)的連續(xù)皮內(nèi)縫合法。皮內(nèi)縫合雖然不能加快組織愈合的進(jìn)程，但因?yàn)橛辛己玫钠は聦?duì)合縫合減張，創(chuàng)緣的張力已減到最小，且皮內(nèi)縫合抗張力較常規(guī)縫合法高125%，故拆線(xiàn)時(shí)間比常規(guī)拆線(xiàn)時(shí)間可適當(dāng)提前，以減少縫線(xiàn)對(duì)組織的異物刺激。

非吸收無(wú)損傷縫線(xiàn)連續(xù)皮內(nèi)縫合的注意事項(xiàng)：（1）術(shù)前向患者講解不同縫合法的示意圖及縫合后的療效圖，多數(shù)患者會(huì)積極選擇非吸收無(wú)損傷縫線(xiàn)連續(xù)皮內(nèi)縫合。（2）擬行皮內(nèi)縫合的傷口必須是清潔傷口，嚴(yán)格無(wú)菌操作，確保傷口不發(fā)生感染[9]。（3）傷口皮下各層組織每隔5～10 mm縫合一針并對(duì)合正確，徹底消滅死腔及積血，皮下層縫合的線(xiàn)結(jié)應(yīng)打在組織深部。皮內(nèi)縫合成功的基礎(chǔ)在于良好的皮下層縫合，不僅可使兩側(cè)創(chuàng)緣皮膚對(duì)合良好，讓皮內(nèi)縫合后傷口平整如一，而且充分接受了傷口的張力，使真皮層縫合后的張力最小，促進(jìn)修復(fù)、減少瘢痕。（4）連續(xù)皮內(nèi)縫合是針距約3～8 mm，傷口兩端打蝴蝶結(jié)或用紗布小球墊為固定物固定線(xiàn)頭及線(xiàn)尾，可減輕縫線(xiàn)切割皮膚并方便拆線(xiàn)。過(guò)長(zhǎng)的傷口（例如超過(guò)5 cm），為預(yù)防拆線(xiàn)時(shí)縫線(xiàn)抽斷，當(dāng)縫至傷口中部時(shí)，縫針透出皮膚縫合1針，讓縫線(xiàn)暴露于皮膚外（拆線(xiàn)時(shí)剪斷此段縫線(xiàn)后從兩端抽線(xiàn)），暴露的縫線(xiàn)下墊小紗布?jí)K避免縫線(xiàn)切割皮膚。（5）需在同一平面進(jìn)行傷口緣皮內(nèi)縫合，打結(jié)時(shí)才能使皮緣對(duì)合良好，且打結(jié)的張力適度，以免皮緣皺起。（6）傷口愈合后及時(shí)拆線(xiàn)，減少縫線(xiàn)異物反應(yīng)，拆線(xiàn)時(shí)間可比常規(guī)拆線(xiàn)時(shí)間適當(dāng)提前，例如面部術(shù)后約4 d拆線(xiàn)，四肢術(shù)后約10 d拆線(xiàn)。（7）拆線(xiàn)后，傷口可外涂瘢痕平等藥物[10]，對(duì)減少瘢痕有一定作用。

綜上所述，非吸收無(wú)損傷縫線(xiàn)連續(xù)皮內(nèi)縫合兼顧了愈合與美觀(guān)，簡(jiǎn)單實(shí)用，可在清潔傷口的縫合中常規(guī)采用。

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