胡曉璐 李恒 王巍煒 李高峰

目前肺癌是所有腫瘤中發(fā)病率、死亡率最高的腫瘤，我國(guó)每年新發(fā)肺癌患者接近70萬(wàn)人，其中三分之二的患者初診時(shí)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，放療、化療治療成為其主要的治療手段[1]。鱗癌作為非小細(xì)胞肺癌中一個(gè)重要的類型，對(duì)放化療的敏感性不高，單純放療或者化學(xué)藥物治療局部控制率低往往是這類患者治療失敗的原因[2-3]。采取普通放療聯(lián)合化療由于擔(dān)心其較大的副作用也使得部分患者望而卻步。自2010年2月起筆者采用三維適形放療聯(lián)合長(zhǎng)春瑞濱、順鉑化療同步治療Ⅲ期肺鱗癌患者36例，取得了較好的近期療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月1日-2013年1月30日昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（云南省腫瘤醫(yī)院）放療中心和肺癌研究中心36例肺鱗癌患者，采用以下入排標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)纖維支氣管鏡或者穿刺病理學(xué)組織學(xué)確診為肺鱗癌，肺部有可測(cè)量病灶，經(jīng)過(guò)相關(guān)輔助檢查排外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。按UICC 2009版本分期標(biāo)準(zhǔn)定為Ⅲ期；KPS評(píng)分≥70分，初治患者，既往無(wú)其他腫瘤病史。預(yù)計(jì)生存期大于3個(gè)月。治療前心電圖，血常規(guī)、肝、腎功能檢查基本正常。本組共36例患者，年齡46～71歲，中位年齡63歲；其中男23例，女13例。

1.2 治療方法 化療方案采用NP方案，長(zhǎng)春瑞濱（NVB，江蘇豪森制藥）25 mg/m2，d 1，d 8；順鉑（DDP，云南個(gè)舊生物）80 mg/m2，d 1，21 d為1個(gè)周期?；熤委熐敖o予水化，化療過(guò)程中給予預(yù)防嘔吐，注意觀察患者的生命體征，每30 min監(jiān)測(cè)1次血壓及心率。采用熱塑體膜固定體位，CT模擬定位，三維適形放射治療計(jì)算機(jī)計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）設(shè)計(jì)照射野。靶區(qū)根據(jù)ICRU62號(hào)文件定義腫瘤及區(qū)域淋巴的大體腫瘤體積（GTV）、臨床靶體積（CTV）、計(jì)劃靶體積（PTV）。以PTV幾何中心為射野中心，90%等劑量線覆蓋PTV，勾畫重要臟器，雙肺V20≤25%，脊髓≤45 Gy，心臟V40≤40%。采用5～7個(gè)野進(jìn)行適形治療。通過(guò)劑量體積直方圖（DVH）進(jìn)行適形放射治療計(jì)劃的優(yōu)化。治療計(jì)劃實(shí)施采用MLC技術(shù)，放射源為6 MV-X線，采用常規(guī)分割照射方式，2.0 Gy/次，5次/周，總劑量60～70 Gy。根據(jù)需要定期和不定期復(fù)查血常規(guī)、肝、腎功能，并且嚴(yán)格記錄相關(guān)不良反應(yīng)。當(dāng)出現(xiàn)骨髓抑制時(shí)可以根據(jù)臨床需要使用G-CSF治療，并且酌情延長(zhǎng)下次治療時(shí)間。

1.3 療效及毒副反應(yīng)判定標(biāo)準(zhǔn) 本組患者接受治療期間，定期接受頭部、胸部CT、腹部B超的檢查，必要時(shí)行PETCT、及相關(guān)部位MRI檢查。待最后一期化療結(jié)束后3個(gè)周進(jìn)行近期療效評(píng)價(jià)。根據(jù)RECIST1.1實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]分為CR（完全緩解）、PR（部分緩解）、SD（疾病穩(wěn)定）和PD（疾病進(jìn)展）。按美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組（RTOG）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)放療毒副反應(yīng)。按WHO抗癌藥物急性和亞急性毒性表現(xiàn)及分級(jí)評(píng)價(jià)化療毒副反應(yīng)。以卡氏評(píng)分（KPS）評(píng)價(jià)患者生存質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 本組36例患者全部按照相關(guān)計(jì)劃完成治療計(jì)劃，按照實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均可進(jìn)行相關(guān)評(píng)價(jià)。本組病例總有效率為69.4%（25/36），其中CR患者為8.3%（3/36）、PR患者為61.1%（22/36）。本組鱗癌患者中男23例、女13例之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 肺鱗癌患者癥狀緩解情況 胸痛、血痰及上腔靜脈綜合征（SVCS）是局部晚期鱗癌最常見(jiàn)的臨床癥狀和表現(xiàn)，通過(guò)三維適形放療聯(lián)合NP方案同步化療后可以明顯改善患者的這些癥狀。本組患者通過(guò)治療后生活質(zhì)量均有不同程度提高，見(jiàn)表2。

表1 36例肺鱗癌患者近期療效 例（%）

表2 36例肺鱗癌患者局部癥狀緩解情況

2.3 放化療毒副反應(yīng) 本組患者全部完成了放化療計(jì)劃，36例患者共化療144個(gè)周期化療，其主要不良反應(yīng)為血液毒性。其中Ⅲ、Ⅳ度白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白減少發(fā)生情況分別為27次（18.75%）、23次（15.9%）、11次（7.6%）。大部分發(fā)生于患者第三、四周期化療治療過(guò)程中。其他不良反應(yīng)主要是惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)以及脫發(fā)等。患者經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理和一段時(shí)間休息后均能恢復(fù)正常，沒(méi)有影響后期治療。本組36例肺鱗癌中未出現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ度的以上的放射性肺炎和放射性食管炎。其中Ⅱ度放射性肺炎5例（13.9%），Ⅱ度放射性食管炎2例（5.6%），經(jīng)過(guò)相關(guān)處理后均能耐受，未見(jiàn)嚴(yán)重不良事件。

3 討論

目前肺癌已經(jīng)成為我國(guó)發(fā)病率和死亡率較高的惡性腫瘤，而且由于其特殊的解剖位置和社會(huì)因素大約70%以上的初診患者在就診時(shí)就失已經(jīng)去了手術(shù)指征，因而放、化療已經(jīng)靶向藥物治療對(duì)這些患者就具有重要意義。近年來(lái)隨著培美曲塞、TKI抑制劑的廣泛應(yīng)用于臨床，肺非鱗癌患者的治療模式和治療方式發(fā)生了較大的變化，其近期療效和遠(yuǎn)期生存均有提高[5-6]。然而對(duì)于肺鱗癌患者來(lái)說(shuō)，由于其EGFR基因突變率低，導(dǎo)致一線使用TKI抑制劑效果差。并且多個(gè)臨床研究也證實(shí)，培美曲塞等新化療藥物用于肺鱗癌患者作用效果也低于傳統(tǒng)第三代化療藥物[7]。那么對(duì)于這一部分無(wú)法手術(shù)的局部晚期肺鱗癌患者醫(yī)務(wù)工作者該如何治療已經(jīng)成為臨床研究的熱點(diǎn)。單純放射治療和化學(xué)藥物治療局部控制率低是治療失敗的主要原因之一，為影響生存期的因素。同步放化療（concurrentchemoradiotherapy）是一種新的綜合治療模式，已經(jīng)在多種實(shí)體瘤的治療中得到了應(yīng)用。同步放化療的優(yōu)點(diǎn)：（1）相互協(xié)同作用?；熕幬锬芴岣吣[瘤細(xì)胞對(duì)放療的敏感性，放療也可增強(qiáng)化療藥物的細(xì)胞毒性，從而增強(qiáng)對(duì)局部腫瘤的殺傷作用，避免了腫瘤細(xì)胞在放療后的加速再增殖。（2）理論上還可通過(guò)化療消除微小隱匿轉(zhuǎn)移灶，降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率[8]。但是采用常規(guī)的肺癌放療技術(shù)往往擴(kuò)大了周圍正常組織的劑量，限制了腫瘤劑量的提高，并且如果同時(shí)聯(lián)合化療治療更容易增加毒副反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率。本項(xiàng)研究中筆者采用了三維適形放療，用較大劑量對(duì)相關(guān)靶區(qū)進(jìn)行了集中照射，在最大限度地減少正常組織的受照量的同時(shí)提高了腫瘤的局部控制率。同時(shí)筆者聯(lián)合了NP方案進(jìn)行同步化療，從臨床近期療效上來(lái)看本組患者的總有效率高達(dá)69.4%（25/36），大部分患者臨床癥狀得到了較好的改善。對(duì)于普遍擔(dān)心的放化同步治療容易產(chǎn)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥，從本組病例來(lái)看如果選擇三維適形放療，特別是由于是初治患者第一周期同時(shí)放化療治療筆者發(fā)現(xiàn)其毒副反應(yīng)是較低的，大部分患者是可以耐受的，經(jīng)過(guò)相關(guān)臨床處理，所有患者均完成了治療計(jì)劃，顯示出較好的臨床耐受性，和其他學(xué)者研究結(jié)果相似[9-10]。

綜上所述，本項(xiàng)研究表明采用三維適形放療聯(lián)合NP方案同步化療治療Ⅲ期肺鱗癌的局部控制佳、近期療效較好，能夠較為明顯的減輕肺鱗癌患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。其毒副反應(yīng)較低能為大多數(shù)患者所耐受，值得臨床推廣應(yīng)用。當(dāng)然由于本組病例數(shù)目較少，遠(yuǎn)期療效還在隨訪過(guò)程尚不明確，希望在今后的工作中能夠進(jìn)行多中心，隨機(jī)化的長(zhǎng)期研究。

[1]黃云超，劉倫旭，李高峰.臨床肺癌學(xué)[M].昆明：云南科技出版社，2009：70-75.

[2]Choy H，Akerley W，Safran H，et al.Phase I trial of outpatient weekly paclitaxel and concurrent radiation therapy for advanced nonsmall-cell lung cancer[J].J Clin Oncol，1994，12（12）：2682-2686.

[3]湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)[M].第2版.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：877-879.

[4]鮑云華，李儉杰.介紹新的實(shí)體瘤治療反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）[J].中國(guó)肺癌雜志，2005，2（8）：77-78.

[5]王巍煒，李高峰，巫正偉，等.培美曲賽和長(zhǎng)春瑞濱分別聯(lián)合順鉑一線治療晚期肺腺癌的臨床研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（3）：463-465.

[6]Mok T S，Wu Y L，Thongprasert S，et al.Gefitinib or carboplatinpaclitaxel in pulmonary adenocarcinoma[J].N Engl J Med，2009，361（10）：947-957.

[7]Hanna N，Shepherd F A，F(xiàn)ossella F V，et al.Randomized phase Ⅲtrial of pemetrexed versus docetaxel in patients with non-small-cell lung cancer prebiously treated with chemotherapy[J].J Clin Oncol，2004，22（9）：1589-1597.

[8]楊毅，李高峰，張明，等.放療聯(lián)合GP方案同步化療治療Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，38（5）：57-59.

[9]Rosenman J G，Halle J S，Socinski M A，et al.High-dose conformal radiotherapy for treatment of stage ⅢA/ⅢB non-smal-l cell lung cancer：technical issues and results of a phaseⅠ /Ⅱ trial[J].Int J Radiat Oncol Biol Physiol，2002，54（2）：348-356.

[10]向作林，吳錚，曾昭沖，等.三維適形放療聯(lián)合吉西他濱化療同步治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2006，11（2）：91-93.