賴興建，張 波，姜玉新，朱慶莉，楊 萌，戴 晴，夏 宇，楊 筱，趙瑞娜

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京100730

甲狀腺濾泡腫瘤包括較常見(jiàn)的良性腺瘤以及較少見(jiàn)的惡性濾泡癌［1-4］。腺瘤和濾泡癌的鑒別有助于減少不必要的手術(shù)［5-6］，但目前尚無(wú)臨床特征、影像學(xué)檢查甚至細(xì)胞學(xué)檢查可較準(zhǔn)確地區(qū)分濾泡癌和腺瘤，因此懷疑濾泡腫瘤的結(jié)節(jié)通常需要手術(shù)［1，6］。隨著超聲儀器的進(jìn)步、分辨率的提高，已有多位學(xué)者嘗試尋找濾泡癌的超聲特征，希望用于鑒別濾泡腫瘤，但結(jié)果卻不盡相同［1，7-8］。為排除年齡和性別對(duì)超聲圖像的影響，本研究回顧性評(píng)估年齡和性別匹配的濾泡癌和腺瘤患者超聲圖像，探討常規(guī)超聲在甲狀腺濾泡癌和腺瘤鑒別診斷中的價(jià)值。

對(duì)象和方法

對(duì)象 選取2000年1月至2012年11月在本院就診并且病理證實(shí)為甲狀腺濾泡癌、術(shù)前超聲資料完整的患者36例，年齡14～68歲，平均 (43.22±16.57)歲，其中男性8例、女性28例;共37個(gè)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)最大徑0.9～8.5 cm，其中1例患者有2個(gè)濾泡癌結(jié)節(jié)。對(duì)照組為同時(shí)期內(nèi)性別、年齡相匹配、病理證實(shí)為甲狀腺腺瘤、術(shù)前超聲資料完整的患者72例，年齡26～78歲，平均 (44.38±11.20)歲，其中男性16例、女性56例;共74個(gè)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)最大徑0.5～9.0 cm，其中2例患者各有2個(gè)腺瘤結(jié)節(jié)。

方法 患者術(shù)前均由超聲醫(yī)生對(duì)甲狀腺進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，獲得二維及彩色多普勒?qǐng)D像。采用的超聲診斷儀包括GE Logic 7、GE Logic 9及Philips IU 22等，探頭頻率為8～15 MHz。2名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生根據(jù)術(shù)前超聲圖像回顧性評(píng)估結(jié)節(jié)的各種超聲特征，具體為:形態(tài):分為規(guī)則和不規(guī)則，規(guī)則是指橢圓形或圓形，不規(guī)則是指除圓形和橢圓形之外的其他形態(tài)，如大分葉狀、小分葉狀和多結(jié)節(jié)狀等。邊界:分為清和不清。暈:分為無(wú)暈、細(xì)暈和不規(guī)則暈，不規(guī)則暈包括粗大暈和不完整暈等?；芈?分為極低回聲、低回聲、中等回聲和高回聲。均勻性:是指結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲是否均勻，分為均勻、較均勻和不均。內(nèi)部結(jié)構(gòu):是指結(jié)節(jié)內(nèi)囊性成分的多少，分為實(shí)性、囊性成分1%～5%、囊性成分6%～50%以及囊性成分51%～100%。鈣化:分為無(wú)鈣化、微鈣化和非微鈣化，微鈣化是指直徑≤0.1 cm的鈣化，非微鈣化是指除了微鈣化之外的其他鈣化，包括弧形鈣化、條狀鈣化和團(tuán)狀鈣化等。血流:對(duì)于Philips IU 22獲得的圖像，采用Frates等［9］描述的方法，將血流分為0型，無(wú)血流;1型，少許內(nèi)部血流且無(wú)周邊環(huán)狀血流;2型，周邊環(huán)狀血流但無(wú)或少許內(nèi)部血流;3型，周邊環(huán)狀血流及中等內(nèi)部血流;4型，豐富內(nèi)部血流伴或不伴周邊環(huán)狀血流。此外評(píng)估頸部是否有異常淋巴結(jié)，甲狀腺內(nèi)是否同時(shí)并存其他濾泡腫瘤以及除了濾泡腫瘤之外的其他病變，如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、橋本氏病以及乳頭狀癌等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。濾泡癌和腺瘤的患者年齡及結(jié)節(jié)最大徑比較采用t檢驗(yàn);兩種腫瘤的各種聲像圖特征比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)于分類(lèi)超過(guò)兩項(xiàng)的聲像圖特征，將分類(lèi)合并為兩項(xiàng)后再次進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

臨床特征 甲狀腺濾泡癌和腺瘤的大小差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.938)。有2例濾泡癌出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 (均為肺和骨轉(zhuǎn)移)，但由于出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的濾泡癌病例數(shù)太少，與腺瘤組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.109)。多發(fā)濾泡腫瘤的比例在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.729)，但濾泡癌組并存其他病變的比例 (56.8%)明顯高于腺瘤組 (28.4%)(P=0.028)(表1)。

超聲聲像圖特征 對(duì)Philips IU 22獲得的31例濾泡癌圖像和59例腺瘤圖像比較了血流狀況。GE Logic 7和GE Logic 9獲得的濾泡癌圖像和腺瘤圖像由于例數(shù)太少未比較血流狀況。濾泡癌的形態(tài)、暈、邊界、鈣化與腺瘤差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)(表2);濾泡癌的回聲、內(nèi)部結(jié)構(gòu)與腺瘤差異亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)(表3)。形態(tài)不規(guī)則、無(wú)細(xì)暈 (包括無(wú)暈和不規(guī)則暈)、邊界不清、回聲低或極低、有微鈣化、實(shí)性的結(jié)節(jié)在濾泡癌中更常見(jiàn) (圖1)，形態(tài)規(guī)則、有細(xì)暈、邊界清、回聲中等或高回聲、無(wú)鈣化、囊實(shí)性的結(jié)節(jié)在腺瘤中更常見(jiàn) (圖2)。濾泡癌與腺瘤之間回聲均勻性以及血流狀況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。

表1 甲狀腺濾泡癌與腺瘤的臨床特征比較Table 1 The clinical features of follicular carcinoma and adenoma

表2 甲狀腺濾泡癌與腺瘤的超聲聲像圖特征比較［n(%)］Table 2 The detailed sonographic variables for follicular carcinoma and adenoma［n(%)］

表3 甲狀腺濾泡癌與腺瘤部分合并后的超聲聲像圖特征比較［n(%)］Table 3 The combined sonographic features of follicular carcinoma and adenoma［n(%)］

圖1 甲狀腺濾泡癌超聲聲像圖Fig 1 Sonogram of a follicular carcinoma

圖2 甲狀腺腺瘤超聲聲像圖Fig 2 Sonogram of an adenoma

討 論

超聲聲像圖中，大多數(shù)濾泡腫瘤為橢圓形或圓形，這可能與腫瘤內(nèi)部生長(zhǎng)較一致以及外周有包膜有關(guān)。隨著腫瘤的進(jìn)一步生長(zhǎng)，部分包膜可形成突起，出現(xiàn)不規(guī)則形，包括小分葉狀、大分葉狀甚至多結(jié)節(jié)狀。不規(guī)則形在濾泡癌中更常見(jiàn)可能表明濾泡癌的局部生長(zhǎng)加速［10］。

暈是指腫瘤周?chē)幕芈暅p低區(qū)，對(duì)應(yīng)于切除標(biāo)本中濾泡腫瘤周?chē)陌ひ约爸車(chē)粩D壓的血管。邊界清晰、完整的包膜是病理醫(yī)生診斷腺瘤的重要條件。Sillery等［1］研究顯示，結(jié)節(jié)周邊可見(jiàn)暈在腺瘤中更常見(jiàn)，但作者未對(duì)暈進(jìn)一步細(xì)分。本研究顯示，細(xì)暈在腺瘤中更常見(jiàn)，而無(wú)暈和不規(guī)則暈則在濾泡癌中更常見(jiàn)。這可能是因?yàn)榧?xì)暈表明包膜完整性較好，而無(wú)細(xì)暈可能提示包膜不完整。顯微鏡下顯示，濾泡癌的包膜較厚且不規(guī)則［2］。

有研究顯示低回聲是濾泡癌的危險(xiǎn)因素［1，7-8］，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)?；芈暅p低的原因可能是濾泡細(xì)胞快速、紊亂生長(zhǎng)，失去正常甲狀腺實(shí)質(zhì)中濾泡的正常有序排列。一般而言，大多數(shù)濾泡腫瘤的內(nèi)部回聲相對(duì)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫較均一，大體外觀也是如此。濾泡腫瘤回聲不均可能反映了腫瘤內(nèi)基質(zhì)和濾泡組織成分的不同。本研究和既往研究［1，7-8］均表明，內(nèi)部回聲是否均勻在濾泡癌和腺瘤中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究濾泡癌合并鈣化的比例 (40.5%)高于腺瘤 (13.5%)，尤其是合并微鈣化 (32%比7%)，這可能與濾泡癌的生長(zhǎng)特點(diǎn)有關(guān)。濾泡癌細(xì)胞生長(zhǎng)更為迅速，更容易出現(xiàn)出血、壞死等，導(dǎo)致鈣化形成。類(lèi)似地，濾泡癌中囊性變更少見(jiàn)可能是由于癌細(xì)胞快速增殖，且未出現(xiàn)良性腺瘤中常見(jiàn)的自身溶解和退行性囊性變。

由于腫瘤內(nèi)部的無(wú)序生長(zhǎng)，內(nèi)部血供通常較豐富，尤其是惡性腫瘤［11］。但是，通過(guò)彩色多普勒評(píng)價(jià)血供情況很難進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，只能采取半定量方式，本研究采用的是 Frates等［9］提出的半定量方法。Iared等［10］指出，彩色多普勒評(píng)價(jià)濾泡腫瘤內(nèi)血供豐富的陰性預(yù)測(cè)值達(dá)96%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值卻僅15%。筆者將Frates等［9］提出的0～2型合并為內(nèi)部血流較少，將3～4型合并為內(nèi)部血流較豐富后，發(fā)現(xiàn)盡管內(nèi)部血流較豐富的結(jié)節(jié)在濾泡癌中更多見(jiàn)，但與腺瘤相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

濾泡腫瘤通常是正常甲狀腺中的一個(gè)孤立結(jié)節(jié)，但也可以多發(fā)，或合并其他甲狀腺疾病，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、橋本氏病以及乳頭狀癌等。本研究顯示合并其他甲狀腺疾病在濾泡癌中更常見(jiàn)，這與文獻(xiàn)［2］報(bào)道相符。這些病例表明，在日常工作中遇到多個(gè)結(jié)節(jié)以及合并其他甲狀腺疾病時(shí)，應(yīng)警惕其中有濾泡癌的可能。

綜上，濾泡癌和腺瘤的聲像圖有許多重疊之處，但有些特征有助于區(qū)分兩者。對(duì)于超聲檢查或穿刺活檢懷疑濾泡腫瘤的結(jié)節(jié)，如果形態(tài)不規(guī)則、無(wú)細(xì)暈、邊界不清、回聲低或極低、有微鈣化、實(shí)性，該結(jié)節(jié)為濾泡癌的可能性較大，應(yīng)鼓勵(lì)患者接受手術(shù)切除。相反，如果該結(jié)節(jié)形態(tài)規(guī)則、有細(xì)暈、邊界清、回聲中等或高回聲、無(wú)鈣化、囊實(shí)性，該結(jié)節(jié)為腺瘤的可能性較大;此時(shí)如果患者不愿接受切除手術(shù)，可接受臨床和超聲隨診。

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