劉圣文，喬樹賓，徐波，陳玨，劉海波，吳永健，楊躍進，陳紀林，高潤霖

藥物洗脫支架(DES)在臨床中的應用，是經皮冠狀動脈介入治療(PCI)領域的里程碑，能明顯改善臨床預后和不增加支架內血栓發(fā)生率[1-4]。近年來DES的適應癥不斷擴展，彌漫長病變置入DES比例不斷增加，然而，即使應用DES, 相對于“簡單病變”而言，此類病變伴有更高的支架內血栓和再狹窄率[5-7]。Excel支架（山東吉威醫(yī)療）為使用可降解聚合物作為西羅莫司載體并且采用單面藥物涂層技術制成的國產藥物涂層支架，2005年應用于臨床，顯示出良好的治療效果及安全性[8-10]。最近3年長Excel支架（長度=36 mm）開始應用于臨床，其治療彌漫病變的臨床療效尚少見報道。本文通過對比彌漫冠狀動脈病變置入長Excel支架和長Cypher支架（長度=33 mm）（美國強生公司），探討長Excel支架的安全性及近遠期療效。

1 資料與方法

研究對象：選擇2010-01至2011-12在我院住院的合并彌漫長病變（病變長度＞20 mm）冠心病患者631例，其中置入長Excel支架（長度=36 mm）316例(Excel支架組)，置入長Cypher支架（長度=33 mm）315例（Cypher支架組）。入選標準：所有患者均單一置入Excel支架或Cypher支架，且僅處理一個病變，病變長度（＞20 mm）。所有的患者術前均接受阿司匹林 100～300 mg、氯吡格雷 75 mg的規(guī)范藥物治療。

資料收集：詳細記錄患者臨床特點、冠狀動脈造影病變特點、操作特征以及住院期間發(fā)生主要不良心臟事件。主要不良心臟事件包括死亡、心肌梗死、靶病變血運重建。操作成功判定標準：至少用相互垂直的2個投照體位，肉眼判定殘余狹窄＜20%和前向血流心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）3級為操作成功。采用心血管測量系統(tǒng)(MEDCON)進行冠狀動脈造影定量分析(QCA)。根據(jù)修訂的美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）標準將冠狀動脈病變分類為A型、B1型、B2型和C型[4]。慢性完全性閉塞定義為完全閉塞性病變時間超過3個月。所有的定性分析由術者執(zhí)行，并且術后由另一名醫(yī)師審核復議。

統(tǒng)計學分析：使用SAS 9.1軟件包進行統(tǒng)計學處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分數(shù)表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床特征

Excel支架組和Cypher支架組年齡、吸煙、糖尿病、高血壓病、高脂血癥、陳舊性心肌梗死、既往PCI史等臨床特征差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表1

表1 兩組臨床特征

2.2 兩組病變特點和介入治療結果

在病變特點方面，與Cypher支架組相比，Excel支架組右冠狀動脈病變（P＜0.001）、近段血管極度扭曲病變（P＜0.05）、病變成角＞45°（P＜0.01）比例較高，左前降支病變（P＜0.001）、分叉病變（P＜0.05）比例較低。而慢性完全閉塞病變、開口病變、中重度鈣化病變、再狹窄病變等差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在操作特點方面，Excel支架組支架總長度、平均支架數(shù)明顯高于Cypher支架組（P＜0.001），但兩組支架直徑、支架后擴張、血管徑路差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），操作成功率和血管徑路并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表 2

2.3 兩組6個月和12個月安全性和有效性

兩組6個月主要不良心臟事件發(fā)生率、死亡率、心肌梗死發(fā)生率、靶病變血運重建率類似（P＞0.05），12個月主要不良心臟事件發(fā)生率、心肌梗死率、死亡率靶病變血運重建率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），僅Excel支架組出現(xiàn)1例亞急性支架內血栓,所有患者均無晚期支架內血栓發(fā)生。表3

表2 兩組病變特點和介入治療結果

表3 兩組6個月和12個月安全性和有效性[例（%）]

3 討論

國產可降解聚合物涂層支架一Excel是國際上首次使用可降解聚合物-聚乳酸(PLA)作為藥物載體，并且僅在接觸血管壁一側的支架撐桿上涂一層PLA和雷帕霉素混合物的藥物涂層支架，做為雷帕霉素載體的PLA載體經過3～6個月降解為CO2和H2O排除體外。最大程度地減少了藥物洗脫支架由聚合物涂層存留對血管內皮的刺激及炎癥反應。國內多中心研究顯示Excel支架在冠心病介入治療“真實世界”具有良好的安全性和有效性[8]。

長Excel支架（長度=36 mm）為最近3年才開始應用于臨床，有關其安全性和有效性的證據(jù)還不充分，尤其是在處理彌漫長病變方面。本研究顯示長Excel支架與長Cypher支架相比，6個月和12個月主要不良心臟事件發(fā)生率類似，同時支架內血栓形成發(fā)生率低。然而，長Excel支架在極度彎曲病變、嚴重成角病變（＞45°）應用比例更高，也許說明此類病變更適合置入長Excel支架，此推斷亦與目前普遍認為長Excel支架通過性和柔順性優(yōu)于長Cypher支架相符。

既往研究顯示雷帕霉素藥物涂層支架處理冠狀動脈彌漫病變具有良好的安全性和有效性[11-13]，但絕大多數(shù)研究入選患者置入的是強生公司的Cypher支架。本研究顯示國產長Excel支架（雷帕霉素生物降解支架）治療彌漫病變療效與長Cypher支架類似，首次證實國產長Excel支架（36 mm）處理彌漫病變安全有效，對于處理此類病變提供了更多的支架選擇余地。本研究還證實更長病變、成角、扭曲病變選擇長Excel支架更普遍，提示長Excel支架相對長Cypher支架具有更佳的通過性和柔軟性。可能與其支架為開環(huán)設計、支架壁厚度更薄有關。由于極度扭曲病變、成角＞45°病變亞組病例量小，同時由于臨床事件發(fā)生率較低，因此未對上述亞組置入長Excel支架或長Cypher支架發(fā)生臨床事件進行比較，因此長Excel支架處理此類病變是否臨床預后是否進一步改善需要進一步研究證實。

總之，本研究證實長Excel支架治療彌漫病變具有良好的安全性和有效性，與Cpher支架相比，長Excel支架處理彌漫病變合并近段血管極度扭曲、嚴重成角病變具有優(yōu)勢。由于本研究為單中心回顧性分析來源于臨床“真實世界”，也許能對臨床處理此類病變提供一定的啟示。

本研究最重要的不足之處是為單中心研究、病例數(shù)較少、和隨訪時間短，長Excel支架治療彌漫病變的更遠期療效還未確定，需要開展多中心、前瞻性、更長隨訪周期的研究來揭示長Excel支架的長期結果。

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