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        經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥的近期療效觀察▲

        2013-11-15 07:35:22覃山羽姜海行黃杰安李曉敏唐國(guó)都雷榮娥覃鳳燕謝明智陸秀萍
        微創(chuàng)醫(yī)學(xué) 2013年5期
        關(guān)鍵詞:賁門食管炎食管

        覃山羽 姜海行 黃杰安 李曉敏 唐國(guó)都 雷榮娥 覃鳳燕 謝明智 陸秀萍

        (廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,南寧市 530021)

        賁門失弛緩癥(achalasia,AC)是一組病因未明的食管神經(jīng)肌肉功能障礙疾病,其主要特征是食管下端括約肌(lower esophageal sphincter,LES)高壓和對(duì)吞咽動(dòng)作的松弛反應(yīng)減弱。臨床上主要表現(xiàn)為吞咽困難、反流和胸痛。目前AC的治療主要以緩解癥狀為主,治療目的在于降低食管下段括約肌壓力(LES pressure,LESP)。內(nèi)鏡下治療AC的方法有擴(kuò)張、肉毒桿菌注射、食管支架置入等,但這些方法復(fù)發(fā)率較高;外科手術(shù)切開LES療效確切,但手術(shù)創(chuàng)傷大,住院時(shí)間長(zhǎng),手術(shù)費(fèi)用較高。2010年Inoue等[1]首次報(bào)道了經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy,POEM)治療AC并取得確切療效,同年周平紅等[2]在國(guó)內(nèi)首次開展該項(xiàng)手術(shù),本文就我院近期開展的POEM總結(jié)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 病例選擇 選擇2013年5月至2013年8月在我院消化內(nèi)鏡中心行POEM手術(shù)的10例AC患者,納入標(biāo)準(zhǔn):①符合AC的診斷標(biāo)準(zhǔn):臨床上表現(xiàn)為吞咽困難、反酸、胸痛等,食管鋇餐可見“鳥嘴征”,胃鏡檢查排除了食管下段或者賁門部腫瘤引起的假性AC,食管測(cè)壓表現(xiàn)為食管體部蠕動(dòng)減弱,LES松弛障礙;②年齡≥18歲;③術(shù)前患者簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①拒絕簽署知情同意書;②嚴(yán)重心、肝、腎功能不全不能耐受手術(shù)和麻醉者。本組病人一般資料見表1。

        表1 POEM手術(shù)患者一般資料

        1.2 病例資料 共10例AC患者接受POEM手術(shù),男、女各5例,平均年齡(38.8±11.45)歲,病程4~240個(gè)月;2例既往行球囊擴(kuò)張治療。食管擴(kuò)張程度輕度2例,中度7例,重度1例(乙狀結(jié)腸型)。

        1.3 POEM手術(shù)方法 所有患者在氣管插管全麻狀態(tài)下左側(cè)臥位進(jìn)行POEM,采用二氧化碳?xì)怏w。術(shù)中行心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)。POEM操作的步驟:①明確胃食管連接處(GEJ)距門齒的距離,于GEJ近端約8 cm處切開黏膜下注射液體墊;②用Dual刀于注射位置做一長(zhǎng)約1.5~2.0 cm的縱行切口;③內(nèi)鏡進(jìn)入縱行切口后用Dual刀或者鉤刀逐漸剝離黏膜下層,建立黏膜下隧道,隧道的遠(yuǎn)端應(yīng)至GEJ下約3 cm處;④用Dual刀或者三角刀由近側(cè)端向遠(yuǎn)側(cè)端切開環(huán)形肌,肌切開的范圍從GEJ近端6 cm處至GEJ遠(yuǎn)端2 cm;⑤用鈦夾縱行夾閉隧道入口。見圖1~圖3。

        1.4 圍手術(shù)期處理及隨訪 患者術(shù)前一晚禁食,術(shù)前一天常規(guī)行胃鏡檢查,明確食管內(nèi)無食物殘留,必要時(shí)行食道清理。操作前半小時(shí)靜脈滴注左氧氟沙星0.2 g。術(shù)后禁食、抑酸、抗炎2~3 d,后改流質(zhì)飲食7 d,如有皮下氣腫則延長(zhǎng)禁食2~3 d,4周內(nèi)半流質(zhì)飲食;出院前進(jìn)行吞咽困難評(píng)分[3],術(shù)后1月進(jìn)行 Eckardt評(píng)分[4]以評(píng)估吞咽困難改善情況,1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查胃鏡。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)分析軟件,計(jì)量資料用中位數(shù)表示,行t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 手術(shù)情況 所有患者手術(shù)成功,手術(shù)成功率為100%,手術(shù)時(shí)間為120~240 min,黏膜下隧道長(zhǎng)度8~12 cm,肌切開長(zhǎng)度6~8 cm。

        2.2 治療效果 患者術(shù)后隨訪2~5個(gè)月,中位隨訪時(shí)間3個(gè)月。術(shù)后第3~6天(中位時(shí)間術(shù)后第3天)所有患者流質(zhì)飲食,住院天數(shù)為4~10 d(中位時(shí)間術(shù)后第5天)。入院時(shí)吞咽困難評(píng)分及Eckardt評(píng)分的中位數(shù)分別為2及6.5。術(shù)后出院時(shí)吞咽困難評(píng)分的中位數(shù)為0.5,出院1月后Eckardt評(píng)分的中位數(shù)為1.5,較術(shù)前

        表2 POEM手術(shù)前后吞咽困難評(píng)分及Eckardt評(píng)分

        2.3 術(shù)中術(shù)后情況及處理 術(shù)中有2例患者出現(xiàn)頸部皮下氣腫,手術(shù)結(jié)束時(shí)吸收消失,均未發(fā)生大出血、氣胸、黏膜穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后當(dāng)晚有4例患者出現(xiàn)發(fā)熱,體溫在37.7℃ ~38.7℃,未做特殊處理,48 h后熱退。2例患者訴胸骨后疼痛,程度較輕,無需特殊處理。術(shù)后第1天1例患者出現(xiàn)咳嗽,復(fù)查胸部CT提示兩肺少許炎癥,予改用頭孢西丁抗感染治療后病情好轉(zhuǎn);1例患者出現(xiàn)排尿困難,考慮為阿托品副作用;1例患者出現(xiàn)下腹脹痛,予開塞露塞肛后好轉(zhuǎn)。術(shù)后第1~2天有2例嘔吐伴少許血絲,經(jīng)靜脈聯(lián)合使用血凝酶、止血敏、止血芳酸后未再出現(xiàn)嘔血。隨訪過程中,1例患者在術(shù)后3月復(fù)查胃鏡,提示反流性食管炎(B級(jí)),予PPI制酸治療后癥狀緩解。

        3 討論

        POEM是近年來新開展的治療AC的內(nèi)鏡技術(shù),均明顯降低(P<0.05)。所有患者術(shù)后吞咽困難癥狀均有緩解,緩解率100%。術(shù)前后鋇餐檢查見例圖4~圖5。手術(shù)前后吞咽困難及Eckardt評(píng)分見表2。2010年由日本學(xué)者Inoue等首次報(bào)道。與外科手術(shù)相比,POEM手術(shù)具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。Kagoshima共識(shí)推薦外科肌切開長(zhǎng)度為6~8 cm[5],本研究中內(nèi)鏡下肌切開的長(zhǎng)度為6~10 cm,與其基本一致。本研究4例行環(huán)形肌全切斷及部分縱形肌切斷,有2例發(fā)生術(shù)中頸部皮下氣腫,由于應(yīng)用的是二氧化碳?xì)怏w,手術(shù)結(jié)束時(shí)已經(jīng)完全吸收消失;其余6例僅行環(huán)形肌切斷,沒有發(fā)生皮下氣腫。術(shù)后隨訪,所有的病人吞咽困難癥狀較前明顯緩解,POEM術(shù)后吞咽困難評(píng)分及Eckardt評(píng)分較術(shù)前明顯降低(P<0.05),與Chiu 等[6]報(bào)道的相一致。

        由于內(nèi)鏡下操作的視野小,刀與組織不能固定,POEM并發(fā)癥的發(fā)生率較外科Heller肌切開術(shù)高。食管黏膜穿孔是POEM術(shù)中常見的并發(fā)癥之一,國(guó)內(nèi)任重等[7]報(bào)道的發(fā)生率為7.9%。黏膜穿孔主要發(fā)生在食管胃連接部,可能是由于賁門部食管下括約肌肥厚、痙攣導(dǎo)致進(jìn)鏡阻力增加,黏膜下隧道空間狹小。同時(shí)該處黏膜下存在粗大的血管,止血鉗電凝血管時(shí)功率較大,易導(dǎo)致臨近黏膜穿孔。在本研究中未發(fā)生黏膜穿孔,我們的經(jīng)驗(yàn)是在賁門部黏膜下層操作時(shí)一定要注射充足的液體墊擴(kuò)大操作視野,同時(shí)在電凝血管時(shí)應(yīng)充分暴露血管,在遠(yuǎn)離黏膜端進(jìn)行電凝。本研究中有2例患者術(shù)后出現(xiàn)少量嘔血,考慮為隧道入口的少量滲血,經(jīng)靜脈滴注止血藥物后好轉(zhuǎn)。雖未發(fā)生術(shù)后隧道內(nèi)大出血,但因出血會(huì)導(dǎo)致隧道愈合不良、增加隧道內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn),甚至可能導(dǎo)致失血性休克,因此在進(jìn)行POEM手術(shù)時(shí)應(yīng)充分止血。肌肉斷端止血不全是術(shù)后隧道內(nèi)出血的主要原因,因此術(shù)中一定要對(duì)斷端進(jìn)行充分的電凝止血。

        目前對(duì)于POEM術(shù)中肌切開的深度并沒有統(tǒng)一規(guī)定。2012年我國(guó)經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥專家共識(shí)推薦,對(duì)于癥狀嚴(yán)重的患者進(jìn)行全層切開,尤其是EGJ上下5 cm范圍[8]。本研究中對(duì)4例患者行全部環(huán)形肌及部分縱行肌切開,另6例僅行部分環(huán)形肌切開。由于食管的縱行肌較薄,且食管的外膜為薄層結(jié)締組織,無漿膜包裹,與部分環(huán)形肌切開相比,肌切開深度增加,術(shù)中并發(fā)食管穿孔的風(fēng)險(xiǎn)加大。本研究中4例行全部環(huán)形肌+部分縱行肌切開的患者中有2例發(fā)生了食管穿孔,1例于3月隨訪時(shí)內(nèi)鏡下表現(xiàn)為反流性食管炎B級(jí);而6例環(huán)形肌切開的患者未有皮下氣腫及反流性食管炎發(fā)生。故建議針對(duì)病人癥狀及病變嚴(yán)重程度來確定肌切開深度:對(duì)病史長(zhǎng)、乙狀結(jié)腸分型、食管測(cè)壓壓力大的患者,可考慮部分切開縱形肌,否則做環(huán)形肌切開即可,而且有可能降低術(shù)后反流性食管炎的并發(fā)癥。

        由于本研究為回顧性研究,病例數(shù)少,隨訪時(shí)間短,尚不能明確肌切開深度增加與反流性食管炎正相關(guān)。因此有必要前瞻性開展不同肌切開深度的療效與發(fā)生反流性食管炎的相關(guān)性研究。

        [1]Inoue H,Minami H,Kobayashi Y,et al.Peroral endoscopic myotomy(POEM)for esophageal achalasia[J].Endoscopy,2010,42(4):265 -271.

        [2]周平紅,姚禮慶,蔡明琰,等.經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥的初探[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2011,28(2):63-66.

        [3]Mellow MH,Pinkas H.Endoscopic laser therapy for malignancies affecting the esophagus and gastroesophageal junction:analysis of technical and functional efficacy[J].Arch Intern Med,1985,145(8):1443 -1446.

        [4]Kardt AJ,Eckardt VF.Treatment and surveillance strategies in achalasia:an update[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol,201l,8(6):311 -319.

        [5]Triadafilopoulos G,Boeckxstaens GE,Gullo R,et al.The Kagoshima consensus on esophageal achalasia[J].Dis E-sophagus,2012,25(4):337 -348.

        [6]Chiu PW,Wu JC,Teoh AY,et al.Peroral endoscopic myotomy for treatment of achalasia:from bench to bedside[J].Gastrointestinal Endoscopy,2012,77(1):29 -38.

        [7]任 重,鐘蕓詩,周平紅,等.經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥并發(fā)癥及其防治探討[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2011,28(11):615 -618.

        [8]內(nèi)鏡治療專家協(xié)作組.經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療責(zé)門失弛緩癥專家共識(shí)[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(11):1197-1200.

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