孫剛

胃癌是我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤, 死亡率約25.21/10萬(wàn)。其原因主要是術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移問(wèn)題, 而腹膜轉(zhuǎn)移在胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)中占50%左右, 成為胃癌主要死亡原因之一［1,2］。腹腔脫落的癌細(xì)胞是形成腹膜轉(zhuǎn)移的先決條件和胃癌的一個(gè)獨(dú)立預(yù)后不良因素［3］。Bando對(duì)1297例胃癌患者行腹腔灌洗細(xì)胞學(xué)檢查,發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性者的5年生存率僅為2%, 大大低于陰性者(P<0.001［)4］。目前有多種檢測(cè)胃癌腹腔脫落癌細(xì)胞的方法, 腹腔灌洗液細(xì)胞學(xué)檢測(cè)(PLC)仍是最常用的標(biāo)準(zhǔn)之一［5］。因此通過(guò)胃癌術(shù)中腹腔沖洗液脫落細(xì)胞學(xué)檢查, 分析胃癌腹腔脫落癌細(xì)胞危險(xiǎn)因素, 同時(shí)積極預(yù)防腹膜轉(zhuǎn)移對(duì)改善胃癌患者的預(yù)后有明顯重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例來(lái)源于本科2011年1月～2013年6月收治的101例進(jìn)展期胃癌患者。其中男性79例, 女性22例。平均年齡58歲(38～76歲)。手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 標(biāo)本采集及PLC檢查：手術(shù)開(kāi)始后探查腹腔,有腹水者直接抽取20 ml, 無(wú)腹水者于腫瘤所在部位及其周圍注入生理鹽水100 ml, 輕輕攪動(dòng)后抽取20 ml, 置入專用PLC保存固定液中, 經(jīng)離心、沉渣涂片、HE染色, 由病理科醫(yī)生行細(xì)胞學(xué)檢查。判斷陽(yáng)性的標(biāo)準(zhǔn)是細(xì)胞核大小不等、染色加深、核仁增大或不規(guī)則及出現(xiàn)核分裂相或癌巨細(xì)胞。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 比較胃癌的侵犯深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目及病理類型因素與腹腔脫落癌細(xì)胞檢出率之間的關(guān)系, 采用Kruskal-Wallis分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

2 結(jié)果

胃癌腹腔脫落癌細(xì)胞陽(yáng)性結(jié)果與腫瘤浸潤(rùn)深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、腫瘤分化程度等因素相關(guān), 其中T4、N3、低分化腺癌引起PLC陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)最大, P值分別<0.01；<0.01；0.017,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

腫瘤病理 例數(shù) PLC (+)χ2 P值病理T1期 22 0 53.67 P<0.01病理T2期 19 0病理T3期 22 1病理T4期 38 26淋巴結(jié)N0 47 0 56.162 P<0.01淋巴結(jié)N1 14 1淋巴結(jié)N2 13 5淋巴結(jié)N3 27 21低分化腺癌 46 18 10.216 0.017中分化腺癌 42 5高分化腺癌 3 0印戒細(xì)胞癌 10 4

3 討論

3.1 胃癌腹膜轉(zhuǎn)移是胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的主要形式之一, 約占胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)50%左右。胃癌腹膜轉(zhuǎn)移是一個(gè)多階段, 多因素參與的復(fù)雜過(guò)程, 有國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道胃癌腹膜轉(zhuǎn)移與腫瘤浸潤(rùn)深度、漿膜侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)［6］。雖然胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的機(jī)制目前尚未完全闡明, 但是“種子-土壤”學(xué)說(shuō)仍得到多數(shù)人認(rèn)可。癌細(xì)胞通過(guò)多種途徑脫落于腹腔內(nèi)形成所謂的“種子”, 國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞不同于循環(huán)中存在的癌細(xì)胞, 后者受宿主的調(diào)控, 雖長(zhǎng)期存在但無(wú)轉(zhuǎn)移,前者具有惡性腫瘤細(xì)胞的所有特性, 即具有增殖能力、侵入性和腫瘤生發(fā)能力。當(dāng)腹腔內(nèi)存在具有生物活性的脫落癌細(xì)胞時(shí), 腹膜的形態(tài)即發(fā)生相應(yīng)的變化, 同時(shí)手術(shù)剝離等機(jī)械性損傷使得腹膜間皮下組織暴露, 即形成所謂的“土壤”,兩者間的相互作用和其他細(xì)胞、化學(xué)因子共同作用促使腹膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生［7］。而癌細(xì)胞脫落入腹腔則是形成腹膜轉(zhuǎn)移的先決條件之一, 危險(xiǎn)因素包括胃癌腫瘤細(xì)胞定向轉(zhuǎn)移穿越缺損的基底膜和間質(zhì)進(jìn)入腹腔, 主要源于侵及漿膜的胃癌原發(fā)灶；其次是腹腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)或臟器轉(zhuǎn)移灶。少數(shù)因素還有醫(yī)源性播散, 包括術(shù)中解剖分離, 清掃淋巴結(jié)等, 均可有脫落腫瘤細(xì)胞的可能。在本組患者腹腔脫落癌細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性者中,腫瘤浸潤(rùn)突破漿膜后(T4)腹腔脫落癌細(xì)胞的陽(yáng)性結(jié)果明顯增加, 陽(yáng)性率達(dá)96.2%(26/27), 同時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3期的患者腹腔脫落癌細(xì)胞的陽(yáng)性率亦達(dá)77.8%(21/27), 低分化腺癌腹腔脫落癌細(xì)胞的陽(yáng)性率結(jié)果為66.7%(18/27)。通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析, P值分別<0.01；<0.01；0.017, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明隨著胃癌腫瘤浸潤(rùn)程度增加, 腹腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量增加及腫瘤分化程度的降低可導(dǎo)致腹腔出現(xiàn)脫落腫瘤細(xì)胞風(fēng)險(xiǎn)增加, 發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性亦隨之增加, 而細(xì)胞學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性者往往提示預(yù)后不良［8］。

3.2 如何早期診斷、有效預(yù)防胃癌腹腔脫落細(xì)胞導(dǎo)致腹膜轉(zhuǎn)移成為目前胃癌治療領(lǐng)域的研究熱點(diǎn), 對(duì)防止胃癌術(shù)后復(fù)發(fā), 提高術(shù)后生存率有重要意義。早期診斷主要指胃癌術(shù)中可能發(fā)生的腹腔脫落細(xì)胞的檢測(cè), 關(guān)于腹腔脫落癌細(xì)胞檢測(cè)的方法目前有多種, 如常規(guī)的病理學(xué)涂片檢查、免疫組織化學(xué)技術(shù)或流式細(xì)胞術(shù)、酶聯(lián)免疫法、免疫細(xì)胞化學(xué)法、免疫磁珠分選法、RT-PCR法, 但是目前尚沒(méi)有一種明確統(tǒng)一的標(biāo)志物可以用來(lái)提高胃癌腹腔脫落細(xì)胞的檢出率。同時(shí)腫瘤分子水平的檢測(cè)對(duì)腹腔液標(biāo)本的采集和檢測(cè)均有較高要求,需要通過(guò)設(shè)置嚴(yán)格的對(duì)照和采用復(fù)雜的操作過(guò)程才能獲得滿意的結(jié)果, 且費(fèi)用高, 亦有假陽(yáng)性可能, 限制了其在臨床上的廣泛實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。作者體會(huì)PLC仍可作為目前現(xiàn)有條件下臨床上較易廣泛開(kāi)展的常用檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)之一, 通過(guò)使用標(biāo)本專用保存固定液；采集腹腔液后立即置入標(biāo)本保存固定液中, 同時(shí)送檢病理科, 經(jīng)過(guò)?？撇±磲t(yī)師的檢查可提高確診率。

如何有效預(yù)防胃癌腹腔脫落細(xì)胞導(dǎo)致腹膜轉(zhuǎn)移的方法目前臨床上亦層出不窮。包括：①外科無(wú)瘤技術(shù), 包括術(shù)中防止直接接觸、擠壓腫瘤等；注意術(shù)中手術(shù)器械更換等措施。②腹腔熱灌注化療(IHCP)、局部緩釋化療藥物置入等。上述方法多種多樣, 各有千秋, 我們的治療體會(huì)是在手術(shù)結(jié)束前取術(shù)爾泰溶液500 ml局部浸泡術(shù)區(qū)約10 min, 在此過(guò)程中術(shù)爾泰溶液可通過(guò)殺滅可能脫落的腫瘤細(xì)胞和保護(hù)組織t-PA活性、修復(fù)間皮組織達(dá)到預(yù)防腹膜轉(zhuǎn)移可能。

綜上所述, 由于我國(guó)胃癌患者多為進(jìn)展期腫瘤, 術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移成為影響愈合主要因素, 因此重視進(jìn)展期胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防腹膜轉(zhuǎn)移相關(guān)措施, 對(duì)改善患者術(shù)后生活質(zhì)量、提高生存率、延長(zhǎng)生存時(shí)間的有重要意義。

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