錢素瑛 浙江省富陽市春江街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心骨傷科 富陽 311421

魏 威 余建明 葉 楊 浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科

頸源性頭痛是指由頸枕部或/及肩部組織的器質(zhì)性或功能性病損所致的以同側(cè)頭痛為主的綜合征[1]。該病發(fā)作時患者十分痛苦,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。本研究觀察針刀、推拿手法、單純牽引三種中醫(yī)外治法治療頸源性頭痛的近期療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010 年1 月—2012 年12 月在筆者所在兩家醫(yī)院門診就診的頸源性頭痛患者120 例，采用簡單隨機(jī)法分為針刀組、推拿組和牽引組，每組40 例。三組年齡、性別、病程、頭痛程度等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組一般資料比較（）

表1 三組一般資料比較（）

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照Sjaastad[1]在1983 年對頸源性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)和《第二屆全國頸椎病專題座談會紀(jì)要》的頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，排除顱內(nèi)病變、高血壓、冠心病、眼科疾病及全身性疾病引起的頭痛，診斷明確者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合前述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＜70歲；③同意停服原有的治療藥物，所有患者均同意治療期間暫停止痛藥物。

2 方 法

針刀組根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)臨床資料結(jié)合本課題組實(shí)驗(yàn)測量的解剖參數(shù)，針刀治療頸源性頭痛部位主要為患側(cè)的乳突、枕骨結(jié)節(jié)下沿（相當(dāng)于風(fēng)池穴），頸2～3 棘突間隙及兩側(cè)夾脊穴，頸2～3 橫突后結(jié)節(jié)和尖部，頸2～3 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，胸鎖乳突肌乳突后方附著點(diǎn)（相當(dāng)于醫(yī)明穴），斜方肌、頭夾肌、頭下斜肌等頸后伸肌群附著點(diǎn)，寰枕筋膜、枕后腱弓等筋膜的附著點(diǎn)等處。根據(jù)明確的壓痛點(diǎn)，選擇治療部位，嚴(yán)格按小針刀四步八法進(jìn)行規(guī)范治療，為了減少干擾因素，所有患者均用單純針刀治療，不加用局部麻醉阻滯。一般治療1 次，必要時1 周后再治療1 次。牽引組做頜吊帶牽引，頸椎前屈15 度，牽引質(zhì)量6～8kg，每次牽引20min。隔天牽引1 次，10 天為1 個療程。推拿組采用仰臥位拔伸整復(fù)法[3]，隔天治療1 次，10 天為1 個療程。

觀察指標(biāo)：①頭痛程度采用視覺模擬評價法（VAS）[5]：治療前后分別運(yùn)用VAS 標(biāo)尺測定VAS 值，1～3 為輕度，4～6 為中度，7～9 為重度，10 為劇烈疼痛。②伴隨癥狀與體征觀察：頸項(xiàng)痛、棘突旁壓痛、條索狀陽性反應(yīng)物、上肢痛、頭暈、失眠、工作能力采用4 級（重度3 分、中度2 分、輕度1 分、無0 分）標(biāo)準(zhǔn)，于治療前和療程結(jié)束時各記錄1 次。③血清NO 和ET-1 測定：三組治療前后分別抽取患側(cè)頸靜脈血10mL 進(jìn)行一氧化氮（NO）和血管內(nèi)皮緊張素1（ET-1）檢測。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]。臨床治愈：頭痛癥狀消失，伴隨癥狀體征積分下降率≥95%，能參加正常勞動和工作；顯效：頭痛癥狀較治療前積分減少2/3 以上，伴隨癥狀體征積分下降率≥70%，基本能夠進(jìn)行日常工作和活動；有效：頭痛癥狀較治療前積分減少1/3 以上，伴隨癥狀體征積分下降率≥30%，日常勞動和工作仍受到一定影響；無效：頭痛癥狀較治療前積分減少1/3 以下，伴隨癥狀體征積分下降率＜30%。

3.2 臨床療效 針刀組和推拿組總有效率明顯高于牽引組（P＜0.05），見表2。

3.3 三組治療前后頭痛VAS 評分比較 治療前三組頭痛VAS 值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后三組頭痛VAS 值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較顯示，針刀組改善頭痛的效果最佳，其次為推拿組，牽引組較差。見表3。

表2 三組臨床療效比較 例（%）

表3 三組治療前后頭痛VAS 評分比較（）

表3 三組治療前后頭痛VAS 評分比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與針刀組比較，△P＜0.05

3.4 三組治療前后癥狀評分比較 與治療前比較，三組癥狀評分均有不同程度改善（P＜0.05 或P＜0.01）；治療后組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 三組治療前后癥狀評分比較（） 分

表4 三組治療前后癥狀評分比較（） 分

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01

3.5 三組治療前后血清NO 和ET-1 水平比較 與治療前比較，治療后針刀組和推拿組NO 水平明顯降低（P＜0.01），牽引組NO 水平雖有降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后三組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后三組ET-1 值均明顯降低，與治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），針刀組明顯低于推拿組和牽引組（P＜0.01），見表5。

表5 三組治療前后血NO 和ET-1 水平比較（）

表5 三組治療前后血NO 和ET-1 水平比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與針刀組比較，△△P＜0.01

4 討論

頸源性頭痛發(fā)病機(jī)制有以下幾種學(xué)說：解剖會聚理論[6]、機(jī)械壓迫和刺激學(xué)說[7]、肌肉痙攣學(xué)說[8]和炎癥水腫學(xué)說。近年研究表明，一氧化氮和血管內(nèi)皮緊張素-1 共同參與了頭痛發(fā)作、持續(xù)、停止的病理生理過程。Olesen 等[9]認(rèn)為，一氧化氮為頭痛發(fā)生的關(guān)鍵因子。許多研究[10-13]發(fā)現(xiàn)，一氧化氮和血管內(nèi)皮緊張素-1 在頭痛患者發(fā)作期血清中明顯高于緩解期和對照組，為頸源性頭痛提供了實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)，有助于提高頸源性頭痛的診斷和療效判斷。

目前，西醫(yī)治療該病的方法有藥物治療、枕大神經(jīng)阻滯術(shù)、頸硬膜外麻醉、射頻治療等。常用藥物包括鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素、抗痙攣藥、血管擴(kuò)張藥等，目前尚無特別有效的針對頸源性頭痛的藥物，藥物治療因病灶刺激因素未能去除，往往治標(biāo)不治本，且容易造成藥物依賴。而西醫(yī)其他治療方法相對風(fēng)險較大，費(fèi)用高，術(shù)后有一定復(fù)發(fā)率，患者耐受性差。

頸源性頭痛屬中醫(yī)“頭痛”范疇，病因病機(jī)多著眼于肝陽上亢、氣滯血瘀、氣血不足、肝腎陰虛幾方面。治療多從平肝養(yǎng)血、活血止痛入手，改善血液循環(huán)和調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，但對造成頸源性頭痛的病因治療相對不夠。近年研究和臨床實(shí)踐證明，推拿、牽引、針刀等中醫(yī)外治法治療頸源性頭痛有良好的效果。牽引和推拿通過充分緩解神經(jīng)根受到的刺激，松解頸部病變部位軟組織，整復(fù)頸椎小關(guān)節(jié),從而達(dá)到舒經(jīng)活絡(luò)、行氣活血止痛的目的，加上頭面部穴位的按摩，可以在緩解癥狀的同時針對病因加以治療。針刀可通過松解變性軟組織區(qū)域內(nèi)的壓痛點(diǎn)、疤痕、結(jié)節(jié)、變硬組織，解除血管神經(jīng)卡壓所致的疼痛、達(dá)到通則不痛的目的，同時可直接切開增厚的結(jié)締組織，切斷部分橫行腱弓，分離粘連，直接解除神經(jīng)卡壓，促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)功能恢復(fù)，有利于炎癥和代謝產(chǎn)物的吸收消除，故而使疼痛迅速消除。本組結(jié)果顯示，針刀、推拿、牽引治療頸源性頭痛療效果肯定，其中以針刀效果最佳，其次為推拿和牽引，且副反應(yīng)少，患者依從性好。由于頸源性頭痛僅是頭痛的一個原因，顱內(nèi)病變、高血壓、冠心病、耳鼻喉科、眼科等許多疾病都能引起頭痛，傳統(tǒng)的中醫(yī)外治雖能在一定程度上減輕癥狀，但臨床上一定要仔細(xì)進(jìn)行鑒別診斷，以免誤診延誤病情。

針刀亦針亦刀，是中醫(yī)針灸經(jīng)絡(luò)理論與西醫(yī)閉合性手術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物。閉合性手術(shù)需要精確的對病變組織施術(shù)，這就需要術(shù)者對人體解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)入微的認(rèn)識，頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，操作者一定要對枕頸部精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)有足夠的了解，才能避免血管神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。對于頸椎間盤突出、鉤突增生或鉤椎關(guān)節(jié)肥大，壓迫椎動脈第2 段或動脈管壁外的交感神經(jīng)叢,造成椎動脈痙攣、狹窄和供血不足引起的頭痛，不建議用針刀治療，一則很難到達(dá)病變部位，再則極易損傷椎動脈。頸源性頭痛往往是由患者長期工作、生活姿勢不當(dāng)引起，因此，在治療的同時，還應(yīng)做好健康宣教，指導(dǎo)患者正確的姿勢和合理的鍛煉，有效避免復(fù)發(fā)，這也符合中醫(yī)治“未病”理念。

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