賴衛(wèi)平 浙江省遂昌縣人民醫(yī)院 遂昌 323300

研究表明，急性缺血性腦卒中患者的肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）水平升高[1-3]。這些研究由于設(shè)計(jì)不同、cTnT 的檢測方法和升高判定的分界點(diǎn)不同而具有高度異質(zhì)性[3]，因此相互之間難以比較，并且由于樣本數(shù)量較小，大部分研究缺乏多變量調(diào)整，關(guān)于cTnT 升高的相關(guān)因素報(bào)道也不一致，主要包括年齡、病情嚴(yán)重程度、腎功能不全、冠心病、房顫、充血性心衰和島葉皮質(zhì)受累等[4-6]。因此，為了進(jìn)一步明確急性缺血性腦卒中患者的血cTnT 水平特點(diǎn)，本研究回顧性分析了該病患者cTnT 升高的發(fā)生率及相關(guān)因素，為及時(shí)診治伴有心肌損傷的腦卒中患者提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2008 年1 月—2012 年9 月我院收治急性缺血性腦卒中患者825 例，排除病程超過72h和無cTnT 檢測結(jié)果者，最終660（80.0%）例納入研究，其中男364 例，女296 例，平均年齡（68.7±15.8）歲，平均病程（14.5±7.4）h；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量 表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分為（6.5±3.9）分，平均病灶直徑（18.9±6.4）mm。研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 記錄納入研究者的臨床資料包括年齡、性別、病程和合并癥，后者包括高血壓病、高膽固醇血癥、糖尿病、既往卒中、冠心病、充血性心衰、慢性阻塞性肺疾病、房顫和腎功能不全等。合并癥的診斷主要依據(jù)病史和入院后的相關(guān)檢查結(jié)果。神經(jīng)功能缺損程度采用NIHSS 評(píng)分評(píng)價(jià)[7]，病因分類根據(jù)急性卒中治療Org10172 試驗(yàn)（Trial of Org10172 in Acute Stroke Treatinent，TOAST）分型。島葉受累根據(jù)CT 或磁共振成像判斷。病灶大小以腦內(nèi)責(zé)任病灶最大截面積的直徑衡量。入院后即刻采血送至檢驗(yàn)科采用免疫散射比濁法測量血清cTnT 水平，以0.5ng/mL 為界將患者分為cTnT 升高組和cTnT 正常組進(jìn)行對照分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，分類變量用頻率和百分比表示。單因素分析中連續(xù)變量比較采用t 檢驗(yàn)，分類變量比較用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析中P＜0.1 的變量納入Logistic 回歸進(jìn)行多因素分析，以確定與cTnT 升高相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究對象的年齡中位數(shù)為65 歲，NIHSS 評(píng)分中位數(shù)為8，因此多因素分析中分別采用65 歲、8 作為二分法的分界點(diǎn)。所有的檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性缺血性腦卒中患者cTnT 升高發(fā)生率 本組660 例中cTnT 水平升高（cTnT 升高組）102 例（15.5%），cTnT 水平正常（cTnT 正常組）558 例（84.5%）。

2.2 兩組臨床特點(diǎn)比較 cTnT 升高組年齡較大，NIHSS 評(píng)分較高，房顫、腎功能不全、冠心病、充血性心衰和島葉皮質(zhì)受累更為多見，而高膽固醇血癥較少，與cTnT 正常組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。其余變量包括病程、病灶大小等均未見明顯差異。

2.3 Logistic 多元回歸分析 Logistic 多元回歸分析顯示，腎功能不全、冠心病、高膽固醇血癥、較高的NIHSS 評(píng)分和島葉皮質(zhì)受累與cTnT 升高獨(dú)立相關(guān)（P＜0.05），見表2。

表1 兩組臨床特點(diǎn)比較

表2 與cTnT 升高相關(guān)的多元回歸分析

3 討論

急性缺血性腦卒中患者肌鈣蛋白水平升高是近年頗受關(guān)注的現(xiàn)象之一，其發(fā)生的危險(xiǎn)因素和臨床意義仍不完全清楚。本研究結(jié)果顯示，急性缺血性腦卒中患者cTnT 升高的發(fā)生率15.5%，約每7 例患者中有1 例發(fā)生cTnT 升高，這與Kerr 等[3]發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果一致，提示急性缺血性卒中患者發(fā)生cTnT 升高的情況較為多見，在臨床中應(yīng)該注意篩查。

本研究結(jié)果還顯示，島葉皮質(zhì)受累、冠心病、腎功能不全、無高膽固醇血癥和較高的神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度是cTnT 升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腎功能不全和cTnT 升高之間的關(guān)聯(lián)與以往的研究一致[4]，可能反映了慢性腎臟病患者處于心血管疾病高危狀態(tài)。腎功能不全是一個(gè)已知的心血管疾病的危險(xiǎn)因素，大大增加了心腦血管疾病發(fā)病率和死亡率，且約5%腎功能不全患者檢測到cTnT，其水平隨腎功能下降而增加[8]。

cTnT 升高與冠心病之間的相關(guān)性在以前的一些研究中也曾發(fā)現(xiàn)[9]。6%～24%的穩(wěn)定型冠心病患者可以觀察到cTnT 水平增加[10]。新近發(fā)現(xiàn)，cTnT 升高與非鈣化斑塊密切相關(guān)[10]，鑒于非鈣化斑塊容易破裂和促進(jìn)急性冠脈綜合征進(jìn)展的潛在作用，cTnT 增加也許能夠提示缺血性腦卒中合并冠心病患者更易發(fā)生心肌損傷。

本研究發(fā)現(xiàn)高膽固醇血癥與cTnT 升高呈負(fù)相關(guān)，這與先前的研究一致[11]，但是其中的原因并不明確。推測可能與高膽固醇血癥患者多接受他汀類藥物治療有關(guān)，他汀類藥物具有穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈斑塊作用。有研究[12]表明，瑞舒伐他汀能夠降低介入治療圍術(shù)期患者的肌鈣蛋白水平，減輕心肌損傷。然而，高膽固醇血癥與cTnT 之間的關(guān)系以及是否與他汀類藥物有關(guān)仍然需要專門設(shè)計(jì)的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

腦卒中患者出現(xiàn)肌鈣蛋白升高的原因雖不完全明確，但是比較肯定的一個(gè)因素是卒中后交感神經(jīng)、腎上腺激活[13]，并且病情越嚴(yán)重，這種應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)烈，心肌損傷會(huì)越明顯。本研究發(fā)現(xiàn)，NIHSS 評(píng)分是cTnT 升高的獨(dú)立因素也印證了這一點(diǎn)。另外，本研究發(fā)現(xiàn)島葉受損與cTnT 升高關(guān)系密切，這與國內(nèi)劉小軍等[2]的研究結(jié)果相似。島葉通過聯(lián)系下丘腦控制交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)心臟活動(dòng)，島葉損傷導(dǎo)致交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)平衡紊亂從而繼發(fā)心肌損傷[14]。因此，對于島葉受損的缺血性腦卒中患者，尤其要注意篩查肌鈣蛋白水平以早期發(fā)現(xiàn)心肌損傷，及時(shí)處理改善預(yù)后。

本研究為回顧性研究，具有一定的局限性。首先，研究排除了部分無cTnT 檢測結(jié)果的患者，可能存在一定的選擇偏倚，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性；其次，在日常的常規(guī)診療工作中可能有少數(shù)患者并無精確的卒中定位診斷，因此，部分島葉受累的患者可能未被確認(rèn)，從而出現(xiàn)假陰性。

總之，急性缺血性腦卒中患者常伴cTnT 升高，尤其是神經(jīng)功能缺損程度較重、伴有腎功能不全、冠心病、島葉受累者，這對于危險(xiǎn)分層和診療策略的選擇均具有重要意義。

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