張雅輝

(河北省撫寧縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 撫寧 066300)

多囊卵巢綜合征(polyeystic ovarian syndrome，PCOS)是生育期女性常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，主要特點(diǎn)包括高雄激素血癥、慢性無(wú)排卵、卵巢多囊樣改變、胰島素抵抗和高胰島素血癥等，是不排卵性不孕的最常見(jiàn)病因[1]。PCOS不僅增加妊娠后流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，且遠(yuǎn)期易并發(fā)子宮內(nèi)膜癌及乳腺癌。如何選擇一種有效的治療方法，是當(dāng)今婦產(chǎn)科的難題之一。2007-06—2011-11，我們采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療PCOS 30例，并與單純西醫(yī)治療30例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我院婦產(chǎn)科門診患者，均為已婚女性，隨機(jī)分為2組。治療組30例，年齡23～35歲，平均26.9歲；病程1～8年，平均3.4年；伴月經(jīng)稀發(fā)5例，閉經(jīng)7例，月經(jīng)淋瀝不盡5例，多毛、痤瘡6例，肥胖10例；臨床分型[2]：生殖表型20例，代謝表型10例；原發(fā)性不孕23例，繼發(fā)性不孕7例；痰濕壅盛型12例，腎虛絡(luò)瘀型8例，肝經(jīng)郁熱型10例。對(duì)照組30例，年齡22～35歲，平均26.7歲；病程1～8年，平均3.6年；伴月經(jīng)稀發(fā)5例，閉經(jīng)7例，月經(jīng)淋瀝不盡5例，多毛、痤瘡5例，肥胖10例；臨床分型：生殖表型20例，代謝表型10例；原發(fā)性不孕25例，繼發(fā)性不孕5例；痰濕壅盛型9例，腎虛絡(luò)瘀型9例，肝經(jīng)郁熱型12例。2組患者B超檢查均雙側(cè)輸卵管通暢，所有患者配偶均具有正常生育功能，一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，符合以下3項(xiàng)中任意2項(xiàng)：①稀發(fā)排卵和(或)無(wú)排卵；②有高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)和(或)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果改變；③超聲檢查發(fā)現(xiàn)卵巢多囊樣改變，一側(cè)或雙側(cè)卵巢中直徑2～9 mm的卵泡≥12個(gè)，和(或)卵巢體積≥10 mL。排除其他疾病，如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、分泌雄激素的腫瘤和Cushing綜合征。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)[4]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]綜合擬定：①痰濕壅盛型：月經(jīng)后期甚閉經(jīng)，肥胖，精神疲倦，嗜睡，胸悶泛惡，或帶下量多，色白而黏膩，舌質(zhì)淡，苔白或白膩，脈滑；②腎虛絡(luò)瘀型：閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)或崩漏，經(jīng)色紫黯，伴血塊，行經(jīng)腹痛，腰膝痠軟或頭暈耳鳴，舌質(zhì)黯或發(fā)紫，有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈澀；③肝經(jīng)郁熱型：崩漏或月經(jīng)后期或閉經(jīng)，形體壯或肥胖，毛發(fā)濃密伴顏面痤瘡，性情急躁易怒或精神抑郁，或乳房脹痛，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 于月經(jīng)周期第5 d開(kāi)始予枸櫞酸氯米芬片(西南藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H50020039)50 mg，每日1次口服，持續(xù)5 d；然后注射用絨促性素(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020674)1 000 U，每日1次肌肉注射，持續(xù)5 d。以上2種藥物每個(gè)月經(jīng)周期連用10 d為1個(gè)療程。如無(wú)排卵則枸櫞酸氯米芬片加至100 mg，注射用絨促性素加至2 000 ～5 000 U。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加辨證治療。痰濕壅盛型予蒼附導(dǎo)痰湯加減。藥物組成：蒼術(shù)15 g，香附12 g，茯苓10 g，當(dāng)歸10 g，川芎6 g，陳皮6 g，黃芪10 g，淫羊藿10 g。腎虛絡(luò)瘀型予左歸丸合金匱腎氣丸加減。藥物組成：山藥10 g，熟地黃10 g，山茱萸9 g，枸杞子10 g，菟絲子10 g，杜仲10 g，牛膝10 g，當(dāng)歸10 g。肝經(jīng)郁熱型予丹梔逍遙散加減。藥物組成：牡丹皮12 g，梔子10 g，生地黃10 g，白芍藥10 g，當(dāng)歸10 g，柴胡6 g，茯苓10 g。均每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。連續(xù)服用2個(gè)月。治療期間囑患者適量運(yùn)動(dòng)，清淡飲食。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 2組均于治療前和治療2個(gè)月后月經(jīng)周期的第2～5 d空腹12 h后抽左肘靜脈血5 mL，測(cè)定血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成激素(LH)、催乳激素(PRL)、雌二醇(E2)及睪酮(T)水平。對(duì)2組患者隨訪6個(gè)月，觀察妊娠情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：臨床癥狀明顯改善，出現(xiàn)排卵，月經(jīng)規(guī)律，連續(xù)3個(gè)周期以上或受孕，F(xiàn)SH、LH及T值下降并恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀改善，月經(jīng)規(guī)律不到2個(gè)周期后又復(fù)發(fā)，F(xiàn)SH、LH及T值下降，但未恢復(fù)至正常水平；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯改善，月經(jīng)周期仍不規(guī)律，F(xiàn)SH、LH及T值下降不明顯[6]。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 治療組30例，治愈18例，有效9例，無(wú)效3例，總有效率90.00%；對(duì)照組30例，治愈12例，有效10例，無(wú)效8例，總有效率73.33%；2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后FSH、LH、PRL、E2及T水平比較 見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后FSH、LH、PRL、E2及T水平比較 ±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見(jiàn)，2組治療后FSH、LH、PRL、E2及T水平均較本組治療前明顯下降(P<0.05)，且治療組FSH、LH、PRL及T水平下降較對(duì)照組明顯(P<0.05)。

2.3 2組妊娠率比較 治療組30例，妊娠16例，妊娠率53.33%；對(duì)照組30例，妊娠9例，妊娠率30.0%。2組妊娠率比較差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.01)，治療組高于對(duì)照組。

3 討 論

PCOS是女性月經(jīng)紊亂、不孕的最常見(jiàn)病因，在不同國(guó)家和地區(qū)，發(fā)病率在2.3%～25.9%之間[7]。在澳大利亞，PCOS患病率高達(dá)20.6%[8]，我國(guó)北京地區(qū)約6.11%的育齡婦女存在PCOS[9]。在臨床中，PCOS表現(xiàn)出高度異質(zhì)性，其癥狀、體征復(fù)雜多樣。目前，PCOS的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，主要認(rèn)為與高雄激素血癥、高胰島素血癥和高瘦素水平有關(guān)，三者相互影響[10]。PCOS代謝異常癥狀因年齡不同而具有差異，癥狀可伴隨患者終身[11]。青春期和育齡期女性主要表現(xiàn)為典型的無(wú)排卵、高雄激素血癥和不孕，中老年女性則表現(xiàn)為代謝綜合征。對(duì)于育齡期有生育要求的婦女，氯米芬是促排卵的首選藥物。其優(yōu)點(diǎn)在于成本低，口服給藥后患者依從性高、不良反應(yīng)小、安全性高，無(wú)需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)卵巢反應(yīng)。氯米芬無(wú)絕對(duì)的適應(yīng)證，PCOS伴無(wú)排卵的女性均可使用，但給藥前要綜合考慮肥胖、高雄激素血癥、年齡、卵巢體積和月經(jīng)情況對(duì)治療結(jié)果的影響。一般氯米芬使用劑量最小為50 mg/d，從月經(jīng)第2～5 d開(kāi)始應(yīng)用，可根據(jù)患者的卵巢反應(yīng)酌情加量，建議最大劑量不超過(guò)150 mg/d。應(yīng)用氯米芬有近75%～80%的PCOS患者可以成功誘導(dǎo)排卵，排卵周期中妊娠率可達(dá)22%。雖然氯米芬治療后患者會(huì)出現(xiàn)潮熱、頭痛及視覺(jué)癥狀等不良反應(yīng)，但一般均可耐受[12]。

中醫(yī)學(xué)雖無(wú)PCOS病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)閉經(jīng)、月經(jīng)后期、不孕等范疇。朱丹溪云：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰?！薄陡登嘀髋啤吩唬骸敖?jīng)水出諸腎。”說(shuō)明月經(jīng)全賴腎經(jīng)予以施化，腎氣充盛，月經(jīng)始能按時(shí)來(lái)潮?！度f(wàn)氏婦人科》云：“憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯，而經(jīng)不行?！币陨现赋鯬COS大多與痰濕壅盛、腎虛及肝郁有關(guān)，病機(jī)多涉及肝、脾、腎三臟。肝氣郁結(jié)，阻滯經(jīng)脈，則經(jīng)血難以下行，故見(jiàn)月經(jīng)后期或閉經(jīng)，氣郁化火，火性炎上，故面部痤瘡。故以丹梔逍遙散疏肝清熱。脾胃為氣血生化之源，脾主運(yùn)化，脾胃虛弱，一則氣血生化乏源，無(wú)血可下，二則運(yùn)化功能失調(diào)，痰濕內(nèi)生，阻滯經(jīng)脈，月水難下。故以蒼附導(dǎo)痰湯健脾益氣，化痰除濕。腎藏精，主生殖，腎氣虧虛，藏精不足，精血同源，故化血不足，難以形成月水而成閉經(jīng)或不孕等癥。故以左歸丸合金匱腎氣丸補(bǔ)益腎氣。辨證治療不僅臨床療效顯著，而且中藥具有多系統(tǒng)性、多靶點(diǎn)的作用，療效獨(dú)特，不良反應(yīng)少，耐藥性小，適合不同年齡段的患者，還能消除氯米芬的副作用，提高治療效果，使中醫(yī)藥更好的與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，在PCOS治療方面發(fā)揮最大作用，值得臨床進(jìn)一步研究和推廣。

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