佟 飛

(河北省承德市中醫(yī)院內(nèi)科，河北 承德 067000)

肩痛是卒中后偏癱患者常見的的并發(fā)癥之一，有研究報(bào)道卒中偏癱后肩痛的發(fā)病率為5%～84%，最早發(fā)生在卒中后2周，通常發(fā)生在卒中后2～3個(gè)月[1]。偏癱患者肩痛不僅影響患者對(duì)肩關(guān)節(jié)的保護(hù)固定，也妨礙了平衡維持、行走及自我護(hù)理，同時(shí)對(duì)患者的康復(fù)治療也產(chǎn)生嚴(yán)重影響。2010-02—2012-02，筆者在對(duì)患者進(jìn)行綜合康復(fù)的基礎(chǔ)上應(yīng)用中藥溻漬治療卒中偏癱后肩痛32例，并與單純應(yīng)用綜合康復(fù)治療32例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)腦血管病防治指南》[2]中腦出血和腦梗死的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT或MRI證實(shí)為初次發(fā)病，伴有不同程度的肩痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能堅(jiān)持本方法進(jìn)行治療，無法判定療效或其他原因影響療效觀察者以及有嚴(yán)重意識(shí)障礙，合并肝、腎、心血管等嚴(yán)重疾病及精神病患者，因肩關(guān)節(jié)周圍炎、頸椎病、丘腦病變或心肌梗死等引起的肩痛患者。

1.2 一般資料 全部64例均為我院神經(jīng)內(nèi)科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組32例，男18例，女14例；年齡最大77歲，最小50歲，平均(64.15±13.30)歲；病程最長(zhǎng)55 d，最短30 d，平均(42.56±12.77)d；腦出血14例，腦梗死18例；左側(cè)偏癱13例，右側(cè)偏癱19例。對(duì)照組32例，男19例，女13例；年齡最大75歲，最小51歲，平均(62.79±10.49)歲；病程最長(zhǎng)54 d，最短28 d，平均(38.35±9.46)d；腦出血18例，腦梗死14例；左側(cè)偏癱17例，右側(cè)偏癱15例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予綜合康復(fù)治療。①良肢位擺放：患側(cè)臥位良肢位、仰臥位、健側(cè)臥位良肢位。以上體位患者在臥床時(shí)每2 h變換1次。坐位和立位時(shí)適當(dāng)使用肩吊帶將患側(cè)上肢托起，使前臂水平置于胸前，掌心向上，從而減輕肩關(guān)節(jié)負(fù)荷[3]。②主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：仰臥位時(shí)采用 Bobath 式握拳上舉上肢，使患側(cè)肩胛骨向前，患肘伸直訓(xùn)練患者肩帶肌，特別是三角肌、岡上肌、肱三頭肌等，采用肩關(guān)節(jié)前屈、外展、后伸、旋前、旋后及聳肩等方法。從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開始，逐步過渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或抗阻運(yùn)動(dòng)。坐位時(shí)，利用磨砂板、木釘板等訓(xùn)練上肢屈伸及手的抓握等精細(xì)動(dòng)作。在訓(xùn)練中鼓勵(lì)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或由健手幫助的助動(dòng)運(yùn)動(dòng)。主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練每日2次，每次1 h，連續(xù)治療4周。③肩帶：對(duì)伴有肩關(guān)節(jié)脫位的患者給予肩帶固定。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組綜合康復(fù)治療基礎(chǔ)上加中藥溻漬治療。中藥溻漬藥物組成：川烏頭20 g，蘇木30 g，紅花15 g，伸筋草30 g，透骨草30 g，五加皮30 g，桑枝30 g。以上藥物放入用雙層棉布縫制的中藥袋內(nèi)，用冷水浸泡20 min，放入煎藥罐內(nèi)大火煮沸，改小火約10 min，凉至適宜溫度，稍擰干，用中藥袋包裹肩部，尤其肩髃、肩貞穴為溻漬重點(diǎn)區(qū)域，中藥袋外部包裹保鮮膜，以保持局部溫度，10 min后更換1次，每次治療20 min，局部以皮膚紅潤(rùn)溫?zé)釣槎?，每?次，10次為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。護(hù)士在進(jìn)行治療前先與康復(fù)師溝通，保證每次溻漬治療后30 min內(nèi)康復(fù)師可以對(duì)患者進(jìn)行主動(dòng)、被動(dòng)肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 基本痊愈：肩關(guān)節(jié)完全無痛感，活動(dòng)不受限，生活完全自理；顯效：肩關(guān)節(jié)輕度疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，生活自理能力輕度依賴；有效：肩痛程度減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，生活自理能力中度依賴；無效：肩痛無改善，生活自理能力完全依賴[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2組臨床療效比較見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

3 討 論

卒中偏癱后肩痛的原因目前尚未完全明確，研究認(rèn)為，卒中急性期，癱瘓的上肢松弛，肩部肌肉、韌帶不能承受上肢的質(zhì)量，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位，產(chǎn)生疼痛；癱瘓的手臂不能活動(dòng)，使肩關(guān)節(jié)處的血液循環(huán)不良，關(guān)節(jié)粘連，再活動(dòng)手臂時(shí)，就產(chǎn)生疼痛；搬動(dòng)患者或進(jìn)行康復(fù)鍛煉時(shí)，由于活動(dòng)幅度過大，引起關(guān)節(jié)和肌肉損傷，產(chǎn)生肩痛。其處理均較困難，而且患者常常對(duì)治療效果不滿意。肩痛不僅延緩上肢功能康復(fù)，而且患者會(huì)產(chǎn)生疼痛恐懼，拒絕康復(fù)治療，阻礙整體康復(fù)進(jìn)程。卒中偏癱后肩痛給患者心理、生理帶來極大的痛苦，對(duì)家庭照顧者的經(jīng)濟(jì)及精神方面造成壓力，并給社會(huì)增加負(fù)擔(dān)[5]。

良肢位擺放能使松弛的肩關(guān)節(jié)相對(duì)固定，使肱骨頭不易向下或向側(cè)方移動(dòng)。在肢體保持中墊高及抬高肢體，可促進(jìn)靜脈回流，防止血液淤滯，良肢位擺放是治療卒中偏癱后肩痛的基礎(chǔ)，2組患者均在此基礎(chǔ)上開展治療。主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以增強(qiáng)神經(jīng)肌肉的興奮性，提高肌肉張力，增強(qiáng)肌肉收縮的頻率，改善肌肉活動(dòng)性和穩(wěn)定性，對(duì)功能恢復(fù)十分有益；另一方面降低了痙攣肌肉的張力，有利于誘發(fā)患肢的自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)因此引起的肩痛有明顯的改善作用。

中藥溻漬療法是中醫(yī)學(xué)獨(dú)特的外治療法，在《本草綱目》、《備急千金要方》中均有記載，系中藥加水煎煮，取藥液洗浴局部或全身。溻漬能濕潤(rùn)肌膚，開宣腠理，其藥效通過人體皮膚、腧穴到達(dá)經(jīng)絡(luò)、臟腑，與內(nèi)治異曲同工。溻漬方中透骨草活血止痛，祛風(fēng)除濕；紅花活血通經(jīng)，祛瘀止痛；川烏頭祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛；蘇木行血，破瘀，消腫，止痛；伸筋草祛風(fēng)散寒，舒筋活絡(luò)；五加皮祛風(fēng)濕，補(bǔ)肝腎；桑枝祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，行水氣。全方中藥協(xié)同作用，具有活血通絡(luò)、溫經(jīng)散寒、舒筋止痛、軟堅(jiān)散結(jié)之功效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，中藥離子通過皮膚黏膜的吸收、擴(kuò)散、輻射等途徑進(jìn)入體內(nèi)，避免了肝臟首過效應(yīng)，減少了毒副作用，從而達(dá)到治療疾病、安全有效的目的。

卒中發(fā)病，病位在腦，究其根本是陰陽失調(diào)，氣血逆亂，上犯于腦，屬于本虛標(biāo)實(shí)之證。卒中偏癱后肩痛，屬中醫(yī)學(xué)痹證、偏癱肩范疇[6]。其發(fā)病主要由于中風(fēng)后氣血逆亂，氣血運(yùn)行受阻，加之局部多靜少動(dòng)，氣血壅滯[7]，關(guān)節(jié)痹阻，經(jīng)脈不通，經(jīng)氣不暢，“不通則痛”發(fā)為肩部疼痛。肩為三陽經(jīng)經(jīng)氣之所過，手陽明經(jīng)“上臑外前廉，上肩” (《靈樞·經(jīng)脈》)及手少陽三焦經(jīng)循行所過 “上貫肘，循臑外上肩” (《靈樞·經(jīng)脈》)，據(jù)“經(jīng)脈所達(dá)，主治所及”，在手陽明經(jīng)肩髃、手少陽經(jīng)肩貞所在位置均為中藥溻漬的重點(diǎn)區(qū)域，臨床中護(hù)士熟悉腧穴所在位置，通過中藥溻漬療法使溫?zé)嵝?yīng)及所應(yīng)用中藥成分對(duì)腧穴產(chǎn)生持久而柔和的刺激，刺激可經(jīng)過脊髓后角上傳大腦皮層，加強(qiáng)了中樞對(duì)病理刺激傳入興奮的干擾抑制和替代，促進(jìn)相關(guān)神經(jīng)細(xì)胞軸突發(fā)芽，促進(jìn)了中樞功能的重新組合。另外，護(hù)士為患者做完中藥溻漬治療后，協(xié)助患者進(jìn)入康復(fù)室進(jìn)行主動(dòng)、被動(dòng)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，患肩局部組織溫度提高，毛細(xì)血管舒張，血液流動(dòng)加速，減少炎性滲出并促進(jìn)滲出的吸收，加快病理產(chǎn)物的排泄，而且皮膚吸收了藥物成分后，調(diào)節(jié)了局部免疫狀態(tài)，抑制和減少生物活性物質(zhì)的釋放，使患者在肩部舒適的情況下進(jìn)行肢體活動(dòng)，減輕了患者的疼痛恐懼，受到了患者歡迎。

中藥溻漬方法操作簡(jiǎn)便，同時(shí)聯(lián)合綜合康復(fù)治療，效果優(yōu)于單純的綜合康復(fù)治療，減輕了社會(huì)和家庭照顧者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，適合在基層醫(yī)療單位推廣應(yīng)用。

[1] 杜秀花.早期功能訓(xùn)練和康復(fù)護(hù)理對(duì)卒中偏癱的影響[J].河北中醫(yī)，2012，34(2)：290-291.

[2] 饒明俐.中國(guó)腦血管病防治指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：70-75.

[3] 郭媛媛，陳建平．溫針治療腦卒中后肩痛的臨床研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012，27(3)：275-277．

[4] 朱鏞連.神經(jīng)康復(fù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：151-153.

[5] 謝麗君，丘衛(wèi)紅，李奎，等．綜合物理治療偏癱肩痛[J]．中國(guó)康復(fù)，2008，23(2)：115．

[6] 姚潔滌，陳湘軍，姚潔輝．針刺配合埋針治療中風(fēng)后偏癱肩痛的臨床療效觀察[J]．中國(guó)中醫(yī)藥雜志，2007，5(4)：41-43．

[7] 袁永春．刺絡(luò)拔罐治療中風(fēng)后偏癱肩痛30例[J]．中醫(yī)研究，2008，21(4)：54-56.