★ 黃港 龔麗萍* 張巖 甘金林 諶莉媚 嚴張仁 (．江西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院 南昌0006;．江西省皮膚病專科醫(yī)院 南昌005;．江西省南昌市第三醫(yī)院皮膚科 南昌000)

1 病例與方法

1.1 病例

56例病例均來自于2009年7月－2010年11月江西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院中醫(yī)皮膚門診及病房就診患者。采用隨機數(shù)字表法按就診順序分為治療組和對照組。治療組28例，其中男16例，女12例，平均年齡(40．05 ±18．75)歲，病程(7．67 ±7．54)年。對照組28例，男14例，女14例，平均年齡(38．71 ±16．24)歲，病程(7．732 ±6．77)年。2 組患者在發(fā)病年齡、性別、病情輕重、病程等方面無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法

1．2．1 納入標準 (1)符合本病診斷標準且為中度尋常型銀屑病的病例;(2)中醫(yī)辨證分型屬血熱風盛型;(3)年齡18－65歲;(4)無皮膚腫瘤病史;(5)無光敏性疾病及維A酸制劑過敏史;(6)知情同意者;(7)近3個月無系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、維A酸類者。

1．2．2 排除標準 (1)妊娠和哺乳期婦女;(2)計劃2年內(nèi)生育者;(3)年齡小于18歲或大于65歲者;(4)有嚴重心、肝、腎等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者;(5)脂質(zhì)代謝異常者;(6)近3個月有系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、維A酸類者。

1．2．3 臨床輕重分級［1］輕度:PASI積分 ＜5分或受累皮損面積＜10%;中度:介于輕至重度之間;重度:PASI積分＞10分或受累皮損面積＞20%。

1．2．4 療效判定標準 療效指數(shù)=(治療前積分＜PASI積分 ＞－治療后積分)/治療前積分 ×100%。治愈為療效指數(shù)≥90%，顯效為療效指數(shù)60% －89%，進步為療效指數(shù)30% －59%，無效為療效指數(shù)＜30%。有效率=治愈率+顯效率。

1．2．5 藥物耐受評價 輕度:基本上不干擾患者正常生活;中度:干擾患者正常生活，但可以忍受;重度:干擾患者正常生活，需要治療;極重度:不能忍受，需停止治療。藥物耐受率=輕中度例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1．2．6 方法 治療組。予自擬中藥麻黃方:炙麻黃10g，杏仁 10g，浮萍 10g，蒼術(shù) 10g，白鮮皮 20g，陳皮10g，丹皮 10g，僵蠶 10g，丹參 20g，草河車 20g，水蛭10g，甘草6g。頭部鱗屑厚而難脫者加凌霄花10g，根據(jù)患者年齡及病情調(diào)整劑量。1劑/日，早晚分服。對照組。予口服阿維 A膠囊，0．3－0．5mg·kg－1·天－1，病情痊愈或好轉(zhuǎn)后減量。2組均配合芩柏膏(黃芩粉、黃柏粉、白凡士林1∶1∶6調(diào)勻)外涂于患處，2次/日?？偗煶虨?周。

采用統(tǒng)一表格記錄患者用藥前及用藥后的主要癥狀和體征(包括皮損面積、紅斑、鱗屑、浸潤等4個方面)，評分標準:0分=無，1分=輕度，2分=中度，3分=重度，4分=極重度。在治療前和治療后2、4、8周各觀察一次，記錄患者的癥狀和體征，對患者的癥狀和體征進行評分，計算療效指數(shù);觀察治療前后患者自覺癥狀和體征的改善情況及治療中出現(xiàn)的不良反用。

采用統(tǒng)一表格記錄患者于治療前、治療后血清IFN－γ、IL－21水平及20名體檢健康者一次血清IFN－γ、IL－21水平。方法:早晨8－9時空腹抽取靜脈血5mL，離心分離血清后置－30℃冰箱中保存，1－2小時內(nèi)采用酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)法測定，具體步驟嚴格按試劑盒說明書操作。

采用統(tǒng)一表格記錄患者治療前、后肝功能(ALT、AST)、腎功能(Cr、BUN)和血脂(CHOL、TG、LDL－C)。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前，治療第2、4周及治療結(jié)束療效觀察

根據(jù)PASI積分的下降來比較各組治療效果，PASI積分對比如表1。

表12 組治療前，第2、4周及治療結(jié)束PASI積分比較()

表12 組治療前，第2、4周及治療結(jié)束PASI積分比較()

治療前 第2周 第4周 治療后 療效指數(shù)(%)治療組 9．12 ±0．65 7．59 ±0．62 4．10 ±1．27 2．39 ±1．75 0．76 ±0．13對照組 9．33 ±0．66 8．10 ±0．97 6．32 ±1．42 4．58 ±2．28 0．58 ±0．20 P值0．2355 0．3620 0．0116 0．0173 0．002

2.2 2組患者治療第4周及治療結(jié)束后有效率比較

見表2。

表2 2組治療4周后有效率比較 例

采取四格表資料的χ2檢驗，4周有效率差異無顯著性(P ＞0．05);8 周差異有顯著性(χ2=14．9，P＜0．05)，2組療效有統(tǒng)計學差異。

2.3 2組治療前后IFN－γ、IL–21水平

見表3。

表3 2組治療前后IFN－γ比較(/pg·mL－1)

經(jīng)兩獨立樣本t檢驗:2組間IFN－r、IL–21水平在治療前和治療后均無統(tǒng)計學差異;經(jīng)配對樣本的t檢驗:2組間IFN－r水平在治療前后有統(tǒng)計學差異(治療組 P=0．0002 ＜0．05，對照組 P=0．003 2＜0．05)。治療組IL–21水平在治療前后有顯著性差異(P=0．013 9＜0．05)，對照組 IL–21水平在治療前后無顯著性差異(P=0．306 6＞0.05)。

2.4 2組患者藥物耐受評價

2組共56例患者進入藥物耐受評價。治療組中2例患者出現(xiàn)輕度惡心，無患者退出治療;對照組28例患者均出現(xiàn)輕中程度口干、唇部脫屑，其中1例出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，2例出現(xiàn)血脂升高，分別給予降轉(zhuǎn)氨酶降血脂治療，無患者退出治療。2組治療后耐受率分別為92．3%、76．29%，差異有顯著性(P ＜0．05)。

3 討論

銀屑病是一種多基因遺傳背景下T淋巴細胞功能失調(diào)的免疫性疾病，CD4+T細胞在尋常型銀屑病發(fā)病中起重要作用，尤其是Th細胞亞群中Th1、Th2分泌的細胞因子失衡促進的免疫病理損傷，可導(dǎo)致發(fā)病或加重病情。

阿維A是第二代維A酸制劑，在細胞和體液免疫中，有多重作用，它可使促進朗格漢斯細胞的抗原遞呈功能、誘導(dǎo)角質(zhì)形成細胞表達ICAM－1，從而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。在系統(tǒng)使用阿維A治療銀屑病的過程中，它能使皮損中的朗格漢斯細胞的分布趨于正?；?］。但它也有較多的不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為皮膚干燥、口干、皮膚瘙癢、唇炎、掌跖脫屑等，但一般不影響藥物耐受，而高脂血癥、肝功能異常、肌肉疼痛、骨增生和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是臨床易引起中止治療的毒副作用，且多發(fā)生在用藥的初期，一般在4周以內(nèi)。

中醫(yī)學在此病的治療上經(jīng)驗豐富，方法多樣。中醫(yī)多從血分論治，認為血熱、血燥、血瘀為本病的基本病機，我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，尋常型銀屑病患者在進行期往往具有表癥，衛(wèi)表郁遏，營衛(wèi)不和，故提出“外邪束表、營衛(wèi)不和”，為銀屑病進行期的重要病機，故應(yīng)用“透表和營法”早期干預(yù)治療尋常型銀屑病進行期，使邪毒由營轉(zhuǎn)氣，或由里達表，透達氣機。所謂“透”，即透發(fā)、宣透、透散，引邪外出之意;中醫(yī)之透法，是通過使用輕清靈動之品，使邪由表而解，或由里達表而解，以透達氣機，祛邪外出的一種治療方法，它可用于病邪郁滯于內(nèi)不能疏達泄越的所有病癥［3］。用透法將體內(nèi)病邪向外透出，即遂其愿、順其性，起到開門逐盜之功。中醫(yī)之和營法，是用調(diào)和營血的藥物，使經(jīng)絡(luò)疏通，血脈調(diào)和通暢，有形之積消散于無形的一種治法［4］。皮膚斑疹由熱毒深入營血，迫血妄行造成，此時，雖然熱毒已經(jīng)深入營血，卻仍然有透邪之機括。

方中麻黃、浮萍、蒼術(shù)為君藥，具有發(fā)散透發(fā)的作用，發(fā)散風邪，透發(fā)血分之熱，其中以麻黃透發(fā)之力最強，故佐以苦降之杏仁，以抑制麻黃發(fā)散太過而耗傷正氣;白鮮皮、陳皮、丹皮、草河車、凌霄花清熱涼血止癢，方中運用多種皮類藥物，以皮治皮，并起到引經(jīng)作用，以使其他藥物迅速到達皮膚發(fā)揮療效，凌霄花用于頭部鱗屑厚而難脫者，花類藥多性善升浮、輕揚宣透對于治療風熱血熱所致頭面及身體上部皮膚疾患有較好療效;草河車、僵蠶有祛風止癢之功;丹參，水蛭活血祛瘀，通經(jīng)和絡(luò)，既可防治血熱風盛日久產(chǎn)生血瘀之嫌，又可通經(jīng)和絡(luò)、調(diào)和營血，甘草調(diào)和諸藥。全方共奏透熱涼血、祛風止癢、通經(jīng)和絡(luò)、調(diào)和營血之功，對血熱風盛型銀屑病有較好療效。

芩柏膏中黃芩黃柏有清熱解毒之功，可從肌表祛除血分之熱;白凡士林可滋潤皮膚使鱗屑順利剝脫，緩解客觀病痛，并保護鱗屑剝脫后的嬌嫩肌膚;三者還有止癢之功效迅速緩解銀屑病皮膚瘙癢的主觀病痛，從而為患者減輕精神負擔。

在本文觀察的病例中我們發(fā)現(xiàn)，采用中醫(yī)透表和營法治療尋常型銀屑病，在4周時與口服阿維A組總有效率沒有差異性，在第8周差異有顯著性(χ2=14．9，P ＜0．05)，且不良反應(yīng)小。在 PASI評分方面，從第4周開始治療組下降明顯。治療組TNF－r、IL–21水平與治療前相比均具有顯著性變化(P＜0．05);對照組TNF－r水平與治療前相比有顯著性變化(P＜0．05)，IL–21水平與治療前相比差異無顯著性(P＞0．05)。結(jié)合患者皮損改變情況分析，銀屑病的發(fā)病與 TNF－r、IL－21的關(guān)系密切。中醫(yī)透表和營法能夠有效的治療尋常型銀屑病，為中醫(yī)治療銀屑病提供了一個新的思路。

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［3］李斌，曲道煒．溫病透法擷要［J］．中華中醫(yī)藥學刊，2007，25(12):2 627－2 628．

［4］莫小勤，梁少華，李穎．李廷冠教授應(yīng)用和營法治療外病的經(jīng)驗［J］．中華中醫(yī)藥學會外科分會、山東中醫(yī)藥學會外科專業(yè)委員會，2008:33－35．