陳志軍，高文遠(yuǎn)(.天津大學(xué)藥物科學(xué)與技術(shù)學(xué)院，天津 300072;2.中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)后勤學(xué)院附屬醫(yī)院，天津 30062)

百草枯是一種強(qiáng)烈的殺滅雜草的除莠劑，其毒性較高，人服用后會(huì)對(duì)多個(gè)臟器產(chǎn)生損害，死亡率極高，救治難度大。臨床藥師參與中毒患者的治療，監(jiān)護(hù)用藥安全，有利于提高搶救的成功率?，F(xiàn)結(jié)合百草枯中毒患者的搶救過(guò)程，探討臨床藥師在疾病治療中的重要作用。

1 病例資料

患者，女性，35歲，自服百草枯農(nóng)藥(濃度為20%)約10 mL，5 h后出現(xiàn)嘔吐癥狀，嘔吐物為墨綠色胃內(nèi)容物，無(wú)畏寒、發(fā)熱，神智清楚、精神萎靡，口唇潰爛，張口及發(fā)聲困難，呼吸費(fèi)力，雙肺呼吸音重，被送來(lái)我院急診搶救?；颊呒韧鶡o(wú)冠心病、糖尿病、原發(fā)性高血壓、高脂血癥等疾病史，無(wú)手術(shù)外傷史及藥物過(guò)敏史。入院查體:體溫為37℃，呼吸為31次/min，血壓(收縮壓/舒張壓)為105/55 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)，心率為96次/min。毒物分析:血液中檢出百草枯成分3.5 mg·L－1;血?dú)夥治?pH值為7.45，氧分壓為69 mmHg，二氧化碳分壓為33 mmHg，碳酸氫根濃度為 22.9 mmol·L－1，堿剩余濃度為 －1.1 mmol·L－1，乳酸濃度為 4.1 mmol·L－1;心電圖無(wú)明顯異常。診斷:急性百草枯中毒。入院第8 d，患者肺部損傷加重，血氧飽和度降至83%，出現(xiàn)急性喉頭水腫。隨即予以氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)輔助呼吸?；颊呓?jīng)歷脫呼吸機(jī)、拔出胃管、氣切處愈合等過(guò)程，住院40 d后痊愈出院。

2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)過(guò)程

臨床藥師通過(guò)了解患者的中毒史、用藥史以及藥物與食物過(guò)敏史，明確患者的入院診斷后，確定患者目前病情危重，藥物治療應(yīng)主要為盡快清除體內(nèi)毒素，對(duì)受損害的肝、腎、肺等臟器予以保護(hù)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定等。

2.1 患者情況評(píng)估

入院后查尿素濃度為 9.4 mmol·L－1，尿酸濃度為65 μmol·L－1，總膽紅素濃度為 154.7 μmol·L－1，結(jié)合膽紅素濃度為 149 μmol·L－1，肌酐濃度為 114 μmol·L－1，便潛血(++)、胸部CT示右下肺可見(jiàn)片狀高密度影，提示患者肝、腎、肺有不同程度的損害。

2.2 毒物清除治療方案與監(jiān)護(hù)

2.2.1 早期有效清除毒物:有效清除毒物是治療百草枯中毒的關(guān)鍵，臨床藥師參考文獻(xiàn)［1］，建議利用百草枯在泥土中迅速失活的原理，在給予清水徹底洗胃的基礎(chǔ)上，將500 g普通黏土加水2000 mL煮沸，用醫(yī)用紗布分3次濾除砂石等大顆粒雜質(zhì)，放至常溫后，每隔30 min予以患者口服250 mL，連服10次。第2 d晨時(shí)空腹口服250 mL甘露醇，以清除消化道可能存留的毒物。為了有效保護(hù)患者因百草枯的強(qiáng)烈腐蝕性而受損的食道、胃及腸道，在清水再次洗胃后，給予患者30%的雙八面體蒙脫石散混懸液250 mL［2］，并在胃內(nèi)滯留10 min。為驗(yàn)證清除毒物的效果，藥師建立了尿樣中百草枯濃度的測(cè)定方法，可以更好地預(yù)測(cè)搶救的成功率。

樣品測(cè)定方法:取2.5 mL患者待測(cè)尿樣于試管中，加入2.5 mL純水，加0.3 g無(wú)水碳酸鈉、0.1 g碳酸氫鈉，搖勻，用慢性定量濾紙過(guò)濾于另一試管中，于396 nm處比色，得到尿樣的空白吸光度A0，將比色皿中的溶液倒回原試管中，加入0.05 g連二亞硫酸鈉，搖勻，再于396 nm處比色，得樣品的吸光度A樣，(A樣－A0)通過(guò)回歸方程得到的值×2即為百草枯濃度［3］。通過(guò)每日監(jiān)測(cè)尿樣中的百草枯濃度，可以及時(shí)了解毒物的清除效果，為醫(yī)師調(diào)整治療方案提供依據(jù)?；颊呷朐? d的尿液百草枯濃度測(cè)定結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 尿液中百草枯濃度測(cè)定值(μg·mL－1)Tab 1 Concentration of Paraquat in urine(μg·mL －1)

2.2.2 血漿吸附灌流治療:在討論治療方案時(shí)，臨床醫(yī)生和藥師均提出了給患者實(shí)行血漿吸附灌流治療，清除體內(nèi)毒素、炎性因子，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減輕對(duì)臟器的損害。進(jìn)行血漿吸附灌流治療時(shí)，常規(guī)使用足量抗凝血藥肝素，臨床藥師提出，考慮患者存在口咽部灼傷及消化道出血，應(yīng)用足量肝素致出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，建議應(yīng)用低分子肝素聯(lián)合枸櫞酸鈉2種抗凝血藥方案，一方面可減少單種抗凝血藥的應(yīng)用劑量，另一方面可減少抗凝血藥的不良反應(yīng)。臨床醫(yī)生采納了此建議，予以首劑肝素2500 IU靜脈注射，3%枸櫞酸鈉200 mL·h－1，血流速為180 mL·min－1，血漿流量為50 mL·min－1。為了更好地減輕百草枯所致的急性肺損傷，同時(shí)給予患者大劑量鹽酸氨溴索 15 mg·kg－1·d－1，靜脈滴注 5 d。

2.3 解毒藥物的使用與監(jiān)護(hù)

百草枯中毒的機(jī)制至今尚未明確，其吸收后主要分布在肺內(nèi)與肌肉內(nèi)，產(chǎn)生過(guò)氧化物離子，出現(xiàn)類似于氧中毒的病理表現(xiàn)。所以臨床上可通過(guò)藥物干預(yù)其對(duì)機(jī)體的氧化過(guò)程來(lái)減輕毒性反應(yīng)，同時(shí)抗氧化劑的用量應(yīng)較臨床常規(guī)劑量大，可聯(lián)合應(yīng)用乙酰半胱氨酸片600 mg、鼻飼、1日3次，維生素E膠丸100 mg、鼻飼、1日3次，甲潑尼龍琥珀酸鈉1 g、靜脈滴注、1日1次、使用3 d，以及免疫抑制劑、維生素C等。

因維生素B1、普萘洛爾與百草枯結(jié)構(gòu)上有相似之處，在靶器官的作用上可以與百草枯競(jìng)爭(zhēng)，從而減輕百草枯對(duì)機(jī)體的毒性反應(yīng)，臨床藥師建議同時(shí)應(yīng)用維生素B12 mL肌內(nèi)注射、1日3次，鹽酸普萘洛爾片10 mg、鼻飼、1日3次，注射用環(huán)磷酰胺15 mg·kg－1、靜脈滴注、1 日1 次、使用2 d。

2.4 改善肝腎功能的方案與監(jiān)護(hù)

考慮到患者存在腎損害，臨床藥師提出了連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)。入院后監(jiān)測(cè)患者膽紅素發(fā)現(xiàn)指標(biāo)有持續(xù)上升的趨勢(shì)，而丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)及天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)增高不明顯，考慮存在膽酶分離現(xiàn)象，提示肝細(xì)胞受損嚴(yán)重，臨床藥師提出進(jìn)行白蛋白透析治療，一方面可通過(guò)白蛋白透析治療降低膽紅素，另一方面可利用白蛋白的吸附功能清除肝臟不能代謝的毒素，同時(shí)給予甘草酸二銨氯化鈉注射液靜脈滴注保肝治療，臨床醫(yī)師采納了此建議。

2.5 凝血機(jī)制障礙的治療方案與監(jiān)護(hù)

入院第5 d，患者表現(xiàn)凝血功能差，考慮與血液凈化應(yīng)用抗凝血藥有關(guān)，同時(shí)百草枯中毒累及多臟器功能的情況下也可以導(dǎo)致凝血功能障礙。入院第6 d，臨床藥師建議停用低分子肝素，同時(shí)將枸櫞酸鈉由200 mL·h－1減量至100 mL·h－1;給予申請(qǐng)新鮮冰凍血漿靜脈滴注，補(bǔ)充凝血因子，改善凝血功能;給予維生素K1肌內(nèi)注射，促進(jìn)凝血因子的合成，改善凝血功能，臨床醫(yī)師采納了此建議。

入院后患者血小板計(jì)數(shù)持續(xù)降低，考慮與多臟器衰竭導(dǎo)致骨髓造血能力低下、經(jīng)持續(xù)血液濾過(guò)對(duì)血小板的影響有關(guān)，但主要考慮與前者的因素存在直接關(guān)系，臨床藥師建議使用白介素11升血小板治療，同時(shí)予以申請(qǐng)濃縮血小板靜脈滴注補(bǔ)充血小板治療，臨床醫(yī)師采納了此建議。

3 討論

本例患者治療中的主要難點(diǎn)是:(1)百草枯中毒后的毒物清除;(2)百草枯中毒后可造成多臟器損害，針對(duì)此損害該如何選擇恰當(dāng)?shù)乃幬镆员Ｗo(hù)各臟器功能;(3)百草枯中毒造成多臟器損害，應(yīng)用藥物過(guò)程中，藥物也可加重臟器的負(fù)擔(dān)，因此，在出現(xiàn)矛盾的情況下，如何合理應(yīng)用藥物。

3.1 血液吸附灌流與血液濾過(guò)治療的臨床應(yīng)用

百草枯的毒性很強(qiáng)，易并發(fā)多臟器損害，口服后在胃腸道的吸收率為5% ～15%，0.5～4 h后可達(dá)到血液峰濃度，人經(jīng)口致死量為20%百草枯溶液5～15 mL(或40 mg·kg－1)，中毒病死率達(dá)33% ～75%［4］。肺是百草枯中毒的主要靶器官，肺泡細(xì)胞對(duì)百草枯具有攝取和蓄積的特性［5］。血液吸附灌流治療的原理是通過(guò)灌流器中的樹(shù)脂，可以與血漿蛋白競(jìng)爭(zhēng)吸附毒物，從而達(dá)到有效清除毒物的作用。在中毒后2～10 h進(jìn)行血液灌流，可以清除血液中尚未與血漿蛋白結(jié)合的百草枯［6］。百草枯吸收入血后，將分布到機(jī)體周圍組織中，一旦分布到周圍組織，其重新回到血液中就會(huì)較慢。因此，血液凈化的時(shí)機(jī)很重要，應(yīng)用越早效果越好，要反復(fù)進(jìn)行［7］。采用血液灌流加連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)可明顯降低死亡率37%～58%左右［8］。該患者在中毒后，及時(shí)到我院進(jìn)行搶救，實(shí)施了血液灌流治療和血液凈化治療，對(duì)其最終成功救治奠定了基礎(chǔ)。

3.2 抗凝血藥的使用

進(jìn)行血液吸附治療需使用抗凝血藥，常規(guī)使用的抗凝血藥一般為足量的肝素?；颊呷朐? d后化驗(yàn)檢查提示凝血功能較差，凝血酶原時(shí)間為15.3 s，如按常規(guī)應(yīng)用足量肝素，致出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床藥師提出了使用低分子肝素聯(lián)合枸櫞酸鈉的抗凝血方案。即便如此，入院第6 d，患者的凝血檢查較前1日更差，臨床藥師及時(shí)停用了肝素，同時(shí)也減少了枸櫞酸鈉的使用劑量。經(jīng)后續(xù)觀察，發(fā)現(xiàn)此決定是正確的，經(jīng)相關(guān)治療，患者的凝血機(jī)制得以逐漸改善。

該病例救治成功，表明對(duì)于百草枯中毒，血漿吸附灌流和血液濾過(guò)是非常重要的治療方法。治療中應(yīng)密切觀察各臟器功能的變化，選擇藥物時(shí)，要注意藥物的用量和使用途徑。同時(shí)根據(jù)患者的檢驗(yàn)指標(biāo)，對(duì)藥物的種類和劑量及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)，是當(dāng)前醫(yī)學(xué)和藥學(xué)發(fā)展趨勢(shì)所決定的，臨床藥師參與臨床工作，不是簡(jiǎn)單重復(fù)醫(yī)護(hù)的工作，也不是盲目服從醫(yī)師的藥療方案，而是從自身的專業(yè)角度出發(fā)，與醫(yī)護(hù)密切協(xié)作，為患者提供最佳的用藥方案，使用藥的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性得到保障［9］，提高臨床診治水平。

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