薛金貴 張旭峰 王玉琦 王 倩 蘭德輝 王肖龍 周 華

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203）

在我國，冠心病的發(fā)病率越來越高。對于穩(wěn)定型冠心病的治療策略，冠脈介入治療不能降低患者的死亡率，主張以藥物治療為主，改善預(yù)后。中醫(yī)藥在治療冠心病，改善冠心病患者預(yù)后方面也發(fā)揮積極作用。筆者以痰瘀交阻證的穩(wěn)定型冠心病患者為研究對象，探討益氣活血化痰方對穩(wěn)定型冠心病的治療作用。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷符合《內(nèi)科學(xué)》［1］中冠心病穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動脈造影顯示有1 支或多支冠狀動脈狹窄≥50%。中醫(yī)診斷符合胸痹表現(xiàn)，證屬痰瘀交阻，年齡＞18 周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；有嚴(yán)重精神疾患（精神分裂癥、神經(jīng)癥等），不能配合者；有嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重感染、全身免疫性疾病、惡性腫瘤，可能影響實驗結(jié)果者；急性冠脈綜合征患者。

1.2 臨床資料 選擇2006年4月至2011年6月本院門診和住院冠心病患者100例，隨機分為對照組和治療組各50例。對照組男性21例，女性29例；年齡（65.18±5.93）歲。治療組男性23例，女性27例；年齡（65.48±5.72）歲。兩組患者年齡、性別、服藥情況等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組予常規(guī)應(yīng)用單硝酸異山梨酯緩釋膠囊、酒石酸美托洛爾、拜阿司匹林（1年內(nèi)行經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)介入術(shù)患者加用氯吡格雷）、辛伐他汀片、培哚普利，劑量根據(jù)患者個體情況增減，療程1個月。治療組在西藥治療基礎(chǔ)上加用益氣活血化痰中藥：黃芪30 g，丹參20 g，全瓜簍20 g，川芎9 g，黃連9 g。水煎服，每日1 劑。臨床根據(jù)癥狀不同適當(dāng)加減，療程3個月。

1.4 觀察指標(biāo) 中醫(yī)證候（包括胸悶、胸痛、心悸、疲倦乏力、舌苔脈象等）有效率；心絞痛發(fā)作（每周心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間、每周硝酸甘油用量）情況；清晨空腹抽取肘靜脈血，超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG），治療前后各檢測1次。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年）評定［1］。療效判定根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。心絞痛發(fā)作情況（心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間、硝酸甘油用量）以及心電圖改變參照1979年上海全國中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病心絞痛、心律失常研究座談會修訂的《冠心病心絞痛療效評定標(biāo)準(zhǔn)》及《心電圖療效標(biāo)準(zhǔn)》評定。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，采用χ2檢驗及t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候療效比較 見表1。治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表1 中醫(yī)證候療效比較（n）

2.2 心絞痛發(fā)作情況比較 見表2。兩組治療前后各指標(biāo)變化明顯（P＜0.01）。治療組治療后心絞痛發(fā)作頻率和硝酸甘油用量較對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 心絞痛發(fā)作情況比較（±s）

表2 心絞痛發(fā)作情況比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

2.3 血清學(xué)指標(biāo)比較 見表3。對照組治療前后hs-CRP 無顯著改變；治療組治療前后hs-CRP 有顯著改變（P＜0.05）；兩組間比較hs-CRP 無顯著改變（P＞0.05）；對照組治療前后LDL-C、HDL-C 和TG 均無顯著改變（P＞0.05）。治療組治療前后LDL-C、HDL-C 和TG 均有非常顯著改善（P＜0.01）。與對照組比較，治療組HDLC 和TG 均有顯著性改善（P＜0.05）。

表3 血清學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 血清學(xué)指標(biāo)比較（±s）

3 討論

冠心病是臨床的常見病和多發(fā)病，死亡率高。穩(wěn)定型冠心病是指臨床狀況在近2月內(nèi)相對穩(wěn)定的狀態(tài)。薈萃分析顯示［1］，對穩(wěn)定型心絞痛患者，支架治療與常規(guī)藥物治療比較，沒有額外帶來死亡、非致命性心梗、非計劃的血管重建、或心絞痛的益處。對多數(shù)穩(wěn)定型冠心病患者來說，藥物是主要的治療手段。

穩(wěn)定型冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”、“心痛”范疇。本病本虛標(biāo)實，本虛主要是指心臟氣血陰陽的虧虛，標(biāo)實主要是指血瘀、痰濁阻塞脈道，不通則痛。在冠心病的病因病機中，心氣虛是關(guān)鍵，瘀血、痰濁必不可少。心氣不足，無力推動血脈運行，因虛致實，最終導(dǎo)致心脈痹阻這一冠心病心絞痛的根本病因病機。張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》更有明確的論述“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”。不但指出了下焦痰濁上阻心脈引起胸痹，而且指出胸痹發(fā)生根本在上焦陽氣極虛。

益氣活血化痰方由黃芪、水蛭、全瓜蔞、黃連、丹參等中藥組成，方中黃芪益氣，擴張冠脈，改善心肌血供和心肌代謝，提高超氧化物歧化酶的活力，降低脂質(zhì)過氧化和氧化應(yīng)激為君藥；水蛭破血逐瘀，活血通絡(luò)，具有抗凝、抗血栓作用；全瓜蔞化痰寬胸散結(jié)，具有擴張冠脈，增加冠脈血流量，保護和減少心肌缺血的作用，與水蛭共為臣藥；黃連清熱解毒抗炎，保護缺血心肌，丹參活血養(yǎng)血寧心，增加冠脈血流量，改善心肌收縮力為佐。前期研究證實益氣活血化痰方可通過降低血清CD40L、MMP-9 濃度，抑制炎癥反應(yīng)的起始和發(fā)展，穩(wěn)定動脈粥樣斑塊，減少冠脈事件的發(fā)生［2］。本研究在既往研究的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)在西藥標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，加用中藥治療可以顯著減少心絞痛發(fā)作頻率，降低硝酸甘油的服用量，改善患者的臨床癥候。中藥加載治療有進一步降低LDL-C 水平的趨勢，并且與對照組比較，顯著升高HDL-C 水平，同時顯著降低TG 水平。

本研究提示，在西藥標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，加載中藥治療，可以進一步改善穩(wěn)定型冠心病患者的臨床癥狀，降低患者的冠心病危險因素。

［1］Kathleen Stergiopoulos，David L.Brown.Initial coronary stent implantation with medical therapy vs medical therapy alone for stablecoronaryarterydisease［J］.ArchivesofInternalMedicine，2012，172（4）：312-319.

［2］薛金貴，王肖龍，陳鐵軍，等.益氣活血化痰方干預(yù)穩(wěn)定型冠心病患者炎癥反應(yīng)的臨床研究［J］.中國康復(fù)理論與實踐，2008，14（4）：319-320.