陳鴻 周京利

羅庫溴銨是目前起效最快的中時(shí)效甾體非去極化肌松藥，近年來在快速誘導(dǎo)氣管插管中應(yīng)用較廣［1］，但其預(yù)注法給藥方式國內(nèi)研究較少。本研究對預(yù)注法和非預(yù)注法羅庫溴銨在老年人全麻誘導(dǎo)氣管插管時(shí)期的起效時(shí)間和插管條件等方面進(jìn)行對比觀察，探討該藥預(yù)注法給藥是否適用于老年人，為臨床全麻誘導(dǎo)選擇最佳非去極化肌松藥給藥方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇北京軍區(qū)總醫(yī)院全麻下施腹部手術(shù)需氣管插管的患者60 例，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級，男33 例，女27 例;年齡60 ～73 歲，平均年齡(58±16)歲;體重43～84 歲，平均體重(70±10)kg。患者均無嚴(yán)重肝腎功能不全，無神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能疾病及酸堿、電解質(zhì)紊亂，術(shù)前未使用影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能的藥物，且無呼吸系統(tǒng)功能異常?；颊邭獾繫allampati 法分級［2］為Ⅱ～Ⅲ級。張口及頭頸后仰困難患者排除在本研究之外。60 例患者隨機(jī)分為A 和B 組，根據(jù)肌肉松弛藥給藥方式，每組30 例:A 組(預(yù)注組)先靜脈預(yù)注羅庫溴銨0.06 mg/kg，3 min 后注入余量0.54 mg/kg;B 組(非預(yù)注組)單次靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg。

1.2 麻醉方法常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、脈搏血氧飽和度，建立靜脈通道，滴注乳酸林格平衡液。依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05～0.1 mg/kg、芬太尼3.5 μg/kg、依托咪酯0.3 ～0.5 mg/kg;睫毛反射消失后開啟肌肉松弛監(jiān)測儀，定標(biāo)穩(wěn)定后，分別于10 s內(nèi)給2 組患者注射相應(yīng)劑量羅庫溴銨。注射期間如出現(xiàn)血氧飽和度(SpO2)下降，給予面罩加壓吸氧，肌肉松弛監(jiān)測4 個(gè)成串刺激(TOF)中第1 個(gè)肌顫搐反應(yīng)高度(T1)消失為最大阻滯時(shí)行氣管插管，對氣管插管條件進(jìn)行評估。氣管插管后麻醉維持:持續(xù)靜脈輸注丙泊酚2 mg·kg－1·h－1，T1 恢復(fù)到95%時(shí)試驗(yàn)結(jié)束，術(shù)中根據(jù)需要追加芬太尼1 μg/kg。常規(guī)用保溫毯保溫，維持手術(shù)室溫度在24℃左右。維持呼氣末二氧化碳分壓(ETCO2)在35 ～45 mm Hg(1 mm Hg=133 kPa)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肌松監(jiān)測:應(yīng)用肌肉松弛監(jiān)測儀(TOF-WatchOrganon 公司)進(jìn)行肌肉松弛監(jiān)測，刺激前臂尺神經(jīng)，觀察拇內(nèi)收肌的加速度變化。刺激方式為TOF(電流50 mA，持續(xù)時(shí)間2 s，頻率2 Hz，波 寬0.2 ms，串間間隔15 s)。記錄各組起效時(shí)間(肌肉松弛藥注射完畢至T1 消失為最大阻滯的時(shí)間)、阻滯維持時(shí)間(肌肉松弛藥注射完畢至T1 恢復(fù)到5%的時(shí)間)、臨床作用時(shí)間(肌肉松弛藥注射完畢至T1 恢復(fù)到25%的時(shí)間)、體內(nèi)作用時(shí)間(肌肉松弛藥注射完畢至T1 恢復(fù)到95%的時(shí)間)及恢復(fù)指數(shù)(T1 從25%恢復(fù)到75%的時(shí)間)。觀察預(yù)注間期(預(yù)注量注射完畢至注入余下劑量前的5 min)TOF 的變化。

1.3.2 聲門暴露分級:采用改良的Cormack-Le-hane 分級法［3］。Ⅰ級:可見聲門前聯(lián)合;Ⅱ級:聲門部分顯露;Ⅲ級:只見聲門后聯(lián)合;Ⅳ級:聲門結(jié)構(gòu)完全不可見。

1.3.3 其他:氣管插管條件采用Cooper 評分法，具體參考文獻(xiàn)［4］。插管成功次數(shù):30 s 內(nèi)未插管成功則表示失敗。不良反應(yīng):記錄術(shù)中、術(shù)后各組病例發(fā)生皮疹、誤吸、支氣管痙攣、心律失常、肌顫及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)量資料以±s 表示，組間比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況2 組年齡、性別構(gòu)成、體重的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。A 組預(yù)注間期每間隔1 min 記錄TOF 值均為1。見表1。

表1 2 組間一般情況比較 n=30,±s

表1 2 組間一般情況比較 n=30,±s

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2.2 肌肉松弛作用比較A 組與B 組間僅起效時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。2 組的阻滯維持時(shí)間、臨床作用時(shí)間、體內(nèi)作用時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，2 組間恢復(fù)指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 2 組肌肉松弛阻滯實(shí)效比較 n=30，min，±s

表2 2 組肌肉松弛阻滯實(shí)效比較 n=30，min，±s

注:與B 組比較，*P ＜0.05

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2.3 聲門暴露評級及氣管插管條件評估結(jié)果2 組提供的氣管插管條件中，聲門暴露Ⅰ級分別占93%、70%;插管評分B 組明顯低于A 組(P ＜0.05);一次完成氣管插管分別占99%、95%，插管一次成功率2 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表3。

表3 聲門暴露評級及氣管插管條件評分情況 例(%)

3 討論

合理應(yīng)用非去極化肌松藥以謀求最佳肌松效應(yīng)、最好插管條件及最小不良反應(yīng)一直是麻醉觀察的亮點(diǎn)。羅庫溴銨是一種非去極化氨基甾類肌松藥，其最顯著特點(diǎn)是起效快速。有文獻(xiàn)報(bào)道，給予2 ～3 倍ED95 劑量的羅庫溴銨后60 ～90 s 即可提供良好的氣管插管條件，是第一個(gè)可以在60 s 內(nèi)提供優(yōu)良?xì)夤懿骞軛l件的非去極化肌松藥［5］。羅庫溴銨用于快速誘導(dǎo)氣管插管時(shí)其推薦劑量為0.6 mg/kg［6］，其可靠性已得到證實(shí)［7］。但國內(nèi)外對其預(yù)注法的優(yōu)劣意見尚不一致［8，9］。

Yavascaolu 等［10］在以羅庫溴銨0.06 mg/kg 和0.1 mg/kg為預(yù)注量、預(yù)注間隔時(shí)間分別為2 min 和3 min 時(shí)，得出3 min是縮短起效時(shí)間的最佳選擇且與預(yù)注劑量無關(guān)。但低氧和清醒患者胃返流誤吸的預(yù)給藥需要特別注意。本研究選用老年人肺功較年輕人低下，因此選用10%2ED95 劑量0.06 mg/kg羅庫溴銨為預(yù)注量、預(yù)注時(shí)間間隔為3 min。

研究結(jié)果顯示，預(yù)注比單次注射臨床作用時(shí)間明顯延長而本研究未發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象，推測可能與羅庫溴銨預(yù)注劑量選擇不同有關(guān)。同時(shí)，非去極化肌肉松弛藥在個(gè)體間變異性較大也是可能的原因之一［11］。

羅庫溴銨預(yù)注與非預(yù)注組起效時(shí)間分別為(1.9±1.1)、(2.6±2.1)min，預(yù)注組起效時(shí)間顯著短于非預(yù)注組(P ＜0.05);而在臨床作用時(shí)間上，預(yù)注組與非預(yù)注組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，聲門暴露預(yù)注組顯著優(yōu)于非預(yù)注組(P ＜0.05)。這些數(shù)據(jù)表明羅庫溴銨預(yù)注能夠提供更好的插管條件。

氣道安全性不夠可能會(huì)引起氧供不足、通氣失敗，導(dǎo)致缺氧、腦損傷、心血管功能障礙，甚至死亡，縮短麻醉誘導(dǎo)危險(xiǎn)期是這些環(huán)節(jié)中非常關(guān)鍵的因素［12］。在麻醉誘導(dǎo)危險(xiǎn)期內(nèi)，最常發(fā)生胃內(nèi)容物反流和氣管支氣管內(nèi)誤吸，加之老年人咽喉反射減弱，消化道平滑肌張力下降，因此應(yīng)盡可能縮短這段時(shí)間。預(yù)注法起效時(shí)間明顯優(yōu)于非預(yù)注法，這對臨床上需要快速誘導(dǎo)控制呼吸的肺功下降老年患者更加安全有利;也同時(shí)發(fā)現(xiàn)其能夠提供更好的插管條件，這能更有效地預(yù)防氣管插管引起的不良反應(yīng)及術(shù)中、術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。因此，可以認(rèn)為羅庫溴銨是目前全麻誘導(dǎo)氣管插管的較理想的非去極化肌松藥，預(yù)注法進(jìn)一步縮短了麻醉誘導(dǎo)危險(xiǎn)期，減少了全麻術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，因此可安全用于臨床老年人患者。

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