吳興

隨著人們生活水平的不斷提高，糖尿病患者的人數(shù)日益增多，其中2 型糖尿病占糖尿病患病人數(shù)的97%以上。2 型糖尿病患者的胰島β 細(xì)胞功能隨著病程的延長(zhǎng)逐漸下降，后期常常需要胰島素治療［1，2］。而單用胰島素常常也并不能很好的控制許多患者的血糖，相關(guān)研究表明如果使用基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥，則能在控制血糖方面有較大的改觀［3］。本文對(duì)2009年3 月至2012 年3 月采用地特胰島素聯(lián)合二甲雙胍治療的40例和諾和靈30R 治療的40 例2 型糖尿病老年患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期了解采用地特胰島素聯(lián)合二甲雙胍對(duì)2型糖尿病血糖的影響特點(diǎn)，為更加合理有效的治療2 型糖尿病提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2009 年3 月至2012 年3 月收治的80 例2 型糖尿病老年患者。其中地特胰島素聯(lián)合二甲雙胍(觀察組)治療的40 例，男22 例，女18 例;年齡61.87 ～84.46歲，平均年齡(72±6)歲;采用諾和靈30R 治療40 例，其中男21 例，女19 例;年齡61.56 ～85.49 歲，平均年齡(72±6)歲。所有糖尿病患者均符合WHO 1999 年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，無嚴(yán)重肝功能異常及胃腸道功能紊亂者。

1.2 方法2 組患者均堅(jiān)持適量體育鍛煉，給予糖尿病飲食。在此基礎(chǔ)上，觀察組每餐前15 min 常規(guī)口服二甲雙胍緩釋片，并且每晚睡前注射地特胰島素，起始劑量0.2 U·kg－1·d－1，密切監(jiān)測(cè)患者的血糖的改變，依據(jù)血糖控制情況隨時(shí)調(diào)整胰島素使用劑量。對(duì)照組采用早晚餐前30 min 注射諾和靈30R 0.3 ～1.0 U·kg－1·d－1，劑量根據(jù)患者的病情進(jìn)行胰島素個(gè)體化調(diào)整;

1.3 數(shù)據(jù)采集及評(píng)價(jià)指標(biāo)2 組患者治療觀察時(shí)間均為12周，分別記錄2 組患者治療前后空腹血糖(FPG)、早餐后2 h 血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、胰島素用量、體重指數(shù)(BMI)、低血糖事件發(fā)生率(血糖小于4.0 mmo/L 定義為低血糖)、胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率及安全性指標(biāo)。治療前后測(cè)量心電圖、血脂，血尿常規(guī)、監(jiān)測(cè)肝腎功能。治療效果分為以下幾個(gè)等級(jí):顯效:2 hPG 小于8.3 mmo1/L，F(xiàn)PG 小于7.2 mmol/L，F(xiàn)PG 降低大于30%，癥狀基本消失;有效:2 hPG 小于10.0 mmol/L，F(xiàn)PG 小于8.3 mmol/L，F(xiàn)PG 降低10%至29%，癥狀明顯改善;無效:FPG 無變化或降低小于10%，癥狀無明顯改善?？傆行?顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2值，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者治療前后參數(shù)比較觀察組患者治療前的FPG為(10.79±3.82)mmol/L、2 hPG 為(15.21±4.22)mmol/L、HbA1c 為(9.03±1.03)%、胰島素用量為(28.52±1.71)U、BMI 為(24.57±4.21)kg/m2;治療后(6.50±1.11)mmol/L、2 hPG為(7.45±2.11)mmol/L、HbA1c 為(7.01±1.01)%、胰島素用量為(24.42±1.83)U、BMI 為(224.76±5.42)kg/m2，觀察組患者治療前和治療后的FPG、2 hPG、HbA1c 和胰島素用量都有顯著地差異(P=0.424，P=0.521，P=0.432，P=0.625)，但是BMI 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.078)。對(duì)照組患者治療前的FPG 為(10.63±4.11)mmol/L、2 hPG 為(15.22±4.12)mmol/L、HbA1c 為(9.04±1.06)%、胰島素用量為(29.28±4.64)U、BMI 為(23.89±3.78)kg/m2;治療后(6.99±1.55)mmol/L、2 hPG 為(7.89±3.05)mmol/L、HbA1c 為(7.58±1.21)%、胰島素用量為(228.95±4.59)U、BMI 為(26.27±3.51)kg/m2，對(duì)照組治療前和治療后的FPG、2 hPG、HbA1c、胰島素用量和BMI 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.134，P=0.141，P =0.208，P =0.134)。觀察組治療后FPG、2 hPG、HbA1c、胰島素用量和BMI 均小于對(duì)照組(P=0.036，P=0.039，P=0.041，P=0.021)。見表1。

表1 2 組患者治療前后參數(shù)比較 n=40，±s

表1 2 組患者治療前后參數(shù)比較 n=40，±s

?

2.2 2 組低血糖及胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生比較觀察組發(fā)生低血糖1 例，發(fā)生率為2.5%，胃腸道不良反應(yīng)為7 例，發(fā)生率為17.5%，這些胃腸道不良反應(yīng)均較輕微，無1 例退出臨床觀察;對(duì)照組發(fā)生低血糖4 例，發(fā)生率為10.0%，胃腸道不良反應(yīng)為3 例，發(fā)生率為7.50%，系諾和靈30 的不良反應(yīng)。觀察組低血糖發(fā)生率顯著小于對(duì)照組(P=0.031)，胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率顯著地大于對(duì)照組(P=0.024)。見表2。

表2 2 組低血糖發(fā)生及胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生比較n=40，例(%)

2.3 2 組患者的療效比較觀察組治療后顯效21 例，有效17例，無效2 例，總有效率為95.00%;對(duì)照組治療后顯效14 例，有效18 例，無效8 例，總有效率為80.00%.觀察組的總有效率顯著地大于對(duì)照組(P=0.028)。見表3。

表3 2 組患者的療效比較 n=40，例(%)

3 討論

血糖良好的控制可以減少2 型糖尿病患者出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，2 型糖尿病病情是一種漸進(jìn)的狀態(tài)，HbA1c 水平會(huì)隨著胰島β 細(xì)胞功能的衰退而逐漸升高，在增加口服降血糖藥物劑量和種類的基礎(chǔ)上，許多患者需要運(yùn)用胰島素來控制血糖。

地特胰島素是通過去除天然人胰島素β 鏈第30 位的蘇氨酸并將脂肪酸14 碳連接到第29 位形成可溶性和中性的長(zhǎng)效胰島素類似物，其獨(dú)特的化學(xué)結(jié)構(gòu)能使其作用時(shí)間延長(zhǎng)至24 h［4，5］。地特胰島素在結(jié)構(gòu)上的改進(jìn)是其具有許多優(yōu)勢(shì):持久穩(wěn)定有效地降血糖，使低血糖發(fā)生率降低、減少體重增加程度等［5，6］。

二甲雙胍為雙胍類抗糖尿病藥，通過增加外周組織中胰島素受體的數(shù)目，增加外周組織對(duì)血糖的攝取和利用，減少肝糖原輸出，降低糖異生，增強(qiáng)糖酵解，從而達(dá)到改善胰島素抵抗和降低血糖的作用［7－9］，另外二甲雙胍還可以通過減少部分患者攝食量而控制其體重的增長(zhǎng)［10］，本文中觀察組BMI 沒有顯著的變化，而對(duì)照組BMI 顯著的上升，支持了本結(jié)論。除此之外，大量臨床已證實(shí)，二甲雙胍能有效地降低2 型肥胖糖尿病患者的低密度脂蛋白和總膽固醇水平，其降低低密度脂蛋白和總膽固醇的作用獨(dú)立于控制血糖;另外二甲雙胍還可以通過改善內(nèi)皮功能、抑制糖基化終末產(chǎn)物、維持凝血平衡等機(jī)制，降低2 型糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展［11］。二甲雙胍除胃腸道不良反應(yīng)外，最嚴(yán)重是乳酸性代謝性酸中毒，相關(guān)研究顯示二甲雙胍所致乳酸性代謝性酸中毒發(fā)生率為3/10 萬，多見于貧血、心肺疾病、肝腎功能不全及老年患者［12］。本文中觀察組7 例發(fā)生了胃腸道不良反應(yīng)，發(fā)生率為17.50%，但是這些胃腸道不良反應(yīng)均較輕微，無1 例退出臨床觀察。

胰島素治療糖尿病的最常見的不良反應(yīng)是發(fā)生低血糖事件，并且由此誘發(fā)的心血管事件或一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖可能會(huì)抵消患者一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處。本文結(jié)果顯示預(yù)混胰島素治療的對(duì)照組低血糖事件的發(fā)生率明顯高于地特胰島素聯(lián)合二甲雙胍治療的觀察組，表明地特胰島素聯(lián)合二甲雙胍治療老年2 型糖尿病，其低血糖事件發(fā)生率更低。

本文結(jié)果顯示，觀察組患者的FPG、2 hPG、HbA1c、BMI、胰島素用量和低血糖事件發(fā)生都明顯改善，觀察組的療效優(yōu)于對(duì)照組，說明地特胰島素聯(lián)合二甲雙胍治療老年2 型糖尿病可以有效地控制血糖，療效好，低血糖事件發(fā)生率低。總之，地特胰島素聯(lián)合二甲雙胍緩釋片是治療老年2 型糖尿病安全、有效、方便的方案，并且患者依從性好，可為老年2 型糖尿病治療的首選方案。

1 鐘遠(yuǎn)，章曉燕，胡廷軍.動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在改善老年2 型糖尿病患者血糖控制中的應(yīng)用.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13:465.

2 楊穎，崔學(xué)利，曹碩，等.糖尿病社區(qū)綜合管理及家庭保健員參與的效果評(píng)價(jià).中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14:2553.

3 David M，Natha N，John B，et al.Medical management of hyperglycemia in type 2 Diabete:a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy.Diabetes Care，2008，31:1-11.

4 李敬華，王志宏，張愛民，等.應(yīng)用地特胰島素與甘精胰島素的2 型糖尿病患者空腹血清胰島素水平比較.河北醫(yī)藥，2012，34:1642-1643.

5 李文華，林梅，劉永健.地特胰島素在老年2 型糖尿病中的應(yīng)用.中國糖尿病雜志，2012，20:39-42.

6 Garber AJ.Premixed insulin analogues for the treatment of diabetesmellitus.Drugs，2006，66:31-49.

7 丁雷，吳吉平，石國斌，等.二甲雙胍治療老年2 型糖尿病患者的療效和安全性的臨床研究.安徽醫(yī)藥，2012，16:1149-1151.

8 廖勤，梁澤容，屈春梅.兩種基礎(chǔ)胰島素類似物地特胰島素與甘精胰島素治療2 型糖尿病臨床效果比較.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2010，7:42-44.

9 何金波，王超.抵抗素與2 型糖尿病合并冠心病患者血管內(nèi)皮功能和胰島素抵抗的相關(guān)性研究.河北醫(yī)藥，2012，34:982-984.

10 Hammer H，Klinge A.Patients with type 2 diabetes inadequately controlled on premixed insulin:effect of initiating insulin glargine plus oral antidiabetic agents on glycaemic control in daily practice.Int J Clin Pract，2007，61:18.

11 呂朝暉，潘長(zhǎng)玉，陳家倫.甘精胰島素與格列美脲聯(lián)合應(yīng)用治療口服降糖藥控制不佳2 型糖尿病的有效性和安全性.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2009，25:617-621.

12 樊永平，王燕，李玉坤.胰島素皮下注射控制糖尿病應(yīng)激性高血糖臨床觀察.河北醫(yī)藥，2011，33:12-14.