張麗娟 楊冬銘

由于老年人免疫力低下，又多伴有慢性肺部疾患及其他器官病變，下呼吸道感染是老年人的常見病，多發(fā)病，也是引起老年人死亡的重要危險因素之一，隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌耐藥性日益嚴(yán)重，感染菌菌譜也在不斷變化，為此我們分析了2010年10月至2013年5月我院呼吸科老年患者的痰液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽性結(jié)果89份，為臨床抗感染治療提供依據(jù)。

1.材料與方法

1.1 材料來源 選取我院2010年10月至2013年5月呼吸科老年患者的痰液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽性結(jié)果89份，年齡＞60歲，且分離出致病菌的下呼吸道感染患者，男性40例，女性49例，年齡60～92歲，平均年齡為74.7±5.7歲;診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中下呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 標(biāo)本的采集與處理 留取經(jīng)下呼吸道深部咳出的晨痰或負(fù)壓吸引收集的痰液或氣管切開分泌物，先直接涂片看是否符合作細(xì)菌培養(yǎng)，每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞＜10個，白細(xì)胞＞25個為合格標(biāo)本;然后按衛(wèi)生部微生物操作規(guī)程做常規(guī)分離培養(yǎng)，經(jīng)美國BD phoenix－100全自動微生物鑒定/藥敏儀鑒定和藥敏;藥敏試驗采用MIC法。

1.3 質(zhì)控 質(zhì)控菌株大腸埃希氏菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923。

2.結(jié)果

2.1 89份痰液標(biāo)本中共檢出93株病原菌，其中革蘭氏陰性菌58株，革蘭氏陽性球菌8株，真菌27株，分別占62.4%，8.6%，29.0%。單一病原菌感染85例，混合感染4例。最常見的G—菌為銅綠假單胞菌有23株，其中黏液型銅綠假單胞菌為5株;肺炎克雷伯菌12株，鮑曼氏不動桿菌10株，大腸埃希氏菌5株;肺炎克雷伯氏菌、大腸埃希氏菌的ESBLs檢出率分別為50.0%，80.0%;G+菌中主要為金黃色葡萄球菌，共7株，耐苯唑西林金黃色葡萄球菌(MRSA)有2株。真菌中白假絲酵母有23株，熱帶假絲酵母3株。

2.2 藥敏結(jié)果 革蘭氏陰性菌對亞胺培南、美羅培南具有較高敏感性，而對青霉素類耐藥率高;金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑烷、替考拉寧、呋喃妥因的耐藥率為0，真菌對常用抗真菌藥物均敏感。主要分離細(xì)菌對常用抗菌藥物的耐藥率見表1，表2。

表1 革蘭氏陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

表2 金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物的耐藥率

3.討論

下呼吸道感染發(fā)病率高，且其嚴(yán)重威脅老年患者生命，應(yīng)引起重視。由于抗生素的不規(guī)范使用，下呼吸道感染的菌種及耐藥性不斷變化，因此，及時了解本院本地區(qū)感染菌種類和藥敏情況，可為臨床藥物治療提供依據(jù)。從上世紀(jì)90年代以來，下呼吸道感染的致病菌已不再以G+球菌為主，而以G－菌為主［1］，本文資料顯示，革蘭氏陰性菌為主要致病菌，占62.4%，主要為條件致病菌，如銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼氏不動桿菌、大腸埃希氏菌等，其增多的因素除不合理應(yīng)用抗菌藥物外，還與老年人生理因素(如老年人鼻、支氣管黏膜的萎縮，纖毛運(yùn)動減弱，終末細(xì)支氣管上皮細(xì)胞退行性改變等)有關(guān);銅綠假單胞菌檢出率最高，占24.7%;其中黏液型銅綠假單胞菌為5例，該菌感染部位藥物不易進(jìn)入，治療難度非常大。致病菌產(chǎn)生耐藥主要通過以下環(huán)節(jié):失活酶的產(chǎn)生、細(xì)胞膜通透性的改變、靶位的改變，此外，尚有細(xì)胞本身外排機(jī)制的產(chǎn)生，這幾種機(jī)制單獨(dú)或協(xié)同作用可以對抗菌藥物的敏感性產(chǎn)生影響［2］，藥敏結(jié)果顯示革蘭氏陰性菌對亞胺培南、美羅培南具有較高敏感性，但也出現(xiàn)了一些耐藥菌株，而對青霉素類耐藥率高，具體來說銅綠假單胞菌對頭孢吡肟、頭孢他啶、阿米卡星、慶大霉素、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率低;黏液型銅綠假單胞菌對氨芐西林/舒巴坦、復(fù)方新諾明的耐藥率高，對其他抗菌藥物耐藥率都較低，對亞胺培南、美羅培南有一定的耐藥率，因此對銅綠假單胞菌重癥感染患者應(yīng)更加規(guī)范抗生素應(yīng)用，應(yīng)用大劑量抗假單胞青霉素或加酶抑制劑復(fù)合制劑，并與氨基糖苷類或氟喹諾酮類聯(lián)合應(yīng)用是較理想的選擇，盡量減緩其過早接觸碳青霉烯類，是減少其耐藥的手段之一［3］;肺炎克雷伯氏菌、大腸埃希氏菌是主要的產(chǎn)ESBLs菌，其ESBLs檢出率分別為50.0%，80.0%，肺炎克雷伯氏菌對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星的耐藥率較低，而大腸埃希氏菌對大多數(shù)抗菌藥物耐藥率高，對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率低;鮑曼氏不動桿菌對大多數(shù)藥物耐藥率高，其中3例為全部耐藥。

G+菌中，以金黃色葡萄球菌為主，占G+菌的87.5%，此次研究分離到的MRSA有2株。萬古霉素對所有的金黃色葡萄球菌均敏感，因此，萬古霉素是治療葡萄球菌感染，特別是MRSA感染的首選藥物，金黃色葡萄球菌對利奈唑烷、替考拉寧、呋喃妥因的耐藥率為0，對青霉素、氨芐西林的耐藥率為100%，對其他藥物的耐藥率也較高。另外，還分離出27株真菌，說明由于抗菌素的大量應(yīng)用或者使用時間較長，破壞了機(jī)體的免疫功能，導(dǎo)致真菌感染，藥敏結(jié)果顯示假絲酵母菌對氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、5－氟胞嘧啶、兩性霉素B均敏感。

了解老年患者下呼吸道感染菌群的分布及耐藥性，有利于臨床選擇合理的抗菌藥物，減少耐藥菌株的產(chǎn)生和增多，有利于老年患者的康復(fù)，避免病情遷延;并加強(qiáng)病房和所使用器具的消毒，加強(qiáng)患者的護(hù)理，避免交叉感染。

1 Keith PK Clinical impact of antibiotic resistance in respiratory tract infections［J］．International Journal of Antimicrobial Agents，2007，29(Supp 1):S6.

2 余晶晶，張偉.下呼吸道感染病原菌的分布及耐藥性分析［J］．實用臨床醫(yī)學(xué)，2007(2):185.

3 Bont J，Hak E，Hoes AW，etal.A prediction rule for elderly primarycare patients with lower respiratory tract infections［J］．Eur Respir J，2007，29(5):969 －975.