李東明，張德洲，易雪冰，陳君蓉，談 偉，但 倩，黃昀桀，張 旸

（四川省骨科醫(yī)院放射科，四川 成都610041）

膝關(guān)節(jié)盤狀半月板是半月板的一種發(fā)育異常，病因不明，發(fā)病率為1．5%～15．5%，內(nèi)側(cè)盤狀半月板為0．1%～0．3%［1］。盤狀半月板肥厚并深延至關(guān)節(jié)深部，較正常半月板容易發(fā)生損傷。國外文獻(xiàn)［2］報(bào)道盤狀半月板合并撕裂的發(fā)生率為38%～88%。臨床對盤狀半月板的手術(shù)治療有賴于半月板的形態(tài)和撕裂范圍，因此，對盤狀半月板的診斷及其損傷程度的正確評估對于臨床治療方式的選擇具有重要作用。本研究旨在進(jìn)行盤狀半月板的流行病學(xué)研究，探討膝關(guān)節(jié)盤狀半月板的診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型及與年齡、撕裂類型的關(guān)系，以提高對盤狀半月板及撕裂的MRI表現(xiàn)的認(rèn)識。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性分析2009年11月～2012年11月我院行MRI檢查的13 516例膝關(guān)節(jié)，根據(jù)盤狀半月板的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1－2］篩選出盤狀半月板842例；右膝451例，左膝391例；男319例，女523例；年齡8～87歲，分為≤19歲、20～39歲、40～59歲、≥60歲組，分別分型并計(jì)算撕裂率；外側(cè)半月板836例，內(nèi)側(cè)半月板5例，內(nèi)、外側(cè)同為盤狀半月板1例，其中雙膝同為盤狀半月板37例，均為外側(cè)。病程2周～3年不等，臨床表現(xiàn)主要為膝關(guān)節(jié)疼痛不適，彈響，絞鎖，有外傷史609例（占72．3%）。

1．2 MRI檢查 采用Siemens Magnetom C！0．35T永磁開放式MR儀?；颊呷⊙雠P位，采用膝關(guān)節(jié)表面接收線圈并固定，行矢狀面、冠狀面掃描。矢狀位：TSE－PDWI：TR／TE 2 000／17ms；TSE－T2WI：TR／TE 3 890／99ms；層厚4mm，層距 0．4mm，F(xiàn)OV 170mm×170mm，矩陣256×256。冠狀位：SE－T1WI：TR／TE 569ms／22ms；TIR－FS－T2WI：TR／TE／IR 3 540ms／24ms／90ms；層厚4mm，層距0．4mm，F(xiàn)OV 180mm×220mm，矩陣256×256。

1．3 測量方法 ①冠狀面髁間棘層面測量盤狀半月板的寬度及同層面脛骨平臺內(nèi)、外緣寬度，并計(jì)算板面比。寬度測量從半月板囊緣至半月板內(nèi)側(cè)緣，脛骨平臺寬度取同層面脛骨平臺內(nèi)、外側(cè)緣距離。②矢狀面測量盤狀半月板“領(lǐng)結(jié)樣”改變層面中半月板后角最厚層面的厚度。③矢狀面測量盤狀半月板“領(lǐng)結(jié)樣”改變層數(shù)。由2名放射科醫(yī)師獨(dú)立測量并取其平均值。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用Excel表格記錄，采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件處理，冠狀面髁間棘層面盤狀半月板寬度與同層面脛骨平臺內(nèi)、外緣寬度比值（板面比）、矢狀面測量盤狀半月板“領(lǐng)結(jié)樣”改變層面中半月板后角最厚層面的厚度與總體均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；各型測量值比較采用方差分析；盤狀半月板分型與撕裂類型及年齡分布的關(guān)系分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 盤狀半月板的發(fā)病率 842例盤狀半月板中發(fā)生在外側(cè)半月板836例，內(nèi)側(cè)半月板5例，內(nèi)、外側(cè)同為盤狀半月板1例，其中雙膝同為盤狀半月板37例，均為外側(cè)。盤狀半月板總發(fā)病率為6．2%（842／13 516），男性發(fā)病率為2．4%（319／13 516），女性發(fā)病率為3．9%（523／13 516），女性盤狀半月板發(fā)病率是男性的1．62倍。內(nèi)側(cè)盤狀半月板占0．1%，雙膝盤狀半月板占8．8%。

2．2 盤狀半月板的分型及撕裂類型 根據(jù)王淑麗等［3］提出盤狀半月板的分型標(biāo)準(zhǔn)，本組中板型535例（63．5%）、楔型 274 例 （32．5%）、肥 角 型 33 例（4．0%），板型較楔型和肥角型多見。半月板撕裂354例，撕裂率為42．0%。其中，板型撕裂率達(dá)45．6%（244／535）；楔型撕裂率為28．5%（78／274）；肥角撕裂率達(dá)97．0%（32／33），盤狀半月板分型與撕裂類型有關(guān)系（χ2＝56．47，P＝0．000）：板型以縱形及復(fù)合撕裂多見；楔型以縱形和水平撕裂多見；肥角型以復(fù)合撕裂多見；桶柄狀撕裂僅見于板型，放射狀撕裂僅見于板型及楔型（見表1）。

表1 盤狀半月板分型與撕裂類型的關(guān)系 例

2．3 測量結(jié)果及分析 本組有5例半月板碎裂，不列入測量范圍之內(nèi)。

2．3． 1 盤狀半月板寬度值為13．62～39．73mm，平均為21．97mm；同層面脛骨平臺寬度值為54．42～88．00mm，平均為72．12mm。

2．3． 2 板面比為0．21～0．252，平均0．232；板面比≥0．20（P＜0．01）診斷盤狀半月板最為可靠。板型（0．233±0．206）與肥角型（0．237±0．208）板面比相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0．09），楔型（0．228±0．205）較板型及肥角型?。≒＜0．001）。

2．3． 3 矢狀面盤狀半月板“領(lǐng)結(jié)樣”改變層面中半月板后角最厚層面的厚度為3．01～12．07mm，平均4．67mm，半月板后角最厚層面的厚度≥4．40mm診斷盤狀半月板最可靠（P＜0．01）；半月板后角最厚層面的厚度肥角型最大，為（8．53±1．480）mm，其次為板型（4．62±0．280）mm，楔型最小，為（4．30±0．274）mm（P＜0．001）。

2．3． 4 矢狀面盤狀半月板“領(lǐng)結(jié)樣”改變層數(shù)均≥3層。

2．4 年齡分布與盤狀半月板分型及撕裂關(guān)系（見表2，3）年齡分布與盤狀半月板分型有關(guān)系（χ2＝27．10，P＝0．000），即在60歲以下隨著年齡增加，板型及楔型盤狀半月板的發(fā)病率增大。年齡分布與盤狀半月板撕裂類型無明顯相關(guān)（χ2＝13．60，P＝0．32）。

表2 年齡分布與盤狀半月板分型的關(guān)系 例

表3 年齡分布與盤狀半月板撕裂類型的關(guān)系 例

3 討論

盤狀半月板又稱盤狀軟骨，是指半月板的形態(tài)異常，較正常的半月板寬大而肥厚，覆蓋脛骨平臺的面積增大。盤狀半月板的發(fā)病率為1．5%～15．5%，內(nèi)側(cè)為0．21%～0．23%［1］，外側(cè)發(fā)病率明顯高于內(nèi)側(cè)。本研究基于骨科醫(yī)院行MRI檢查的患者，盤狀半月板的發(fā)病率為6．2%，可能比整個(gè)人群稍高。本研究中外側(cè)半月板836例，內(nèi)側(cè)半月板5例，內(nèi)、外側(cè)同為盤狀半月板1例，其中雙膝同為盤狀半月板37例，均為外側(cè)，內(nèi)側(cè)盤狀半月板占0．1%，雙膝占8．8%。男女發(fā)病率比為1∶1．62，女性比男性更好發(fā)盤狀半月板。

盤狀半月板發(fā)病原因不明，目前有先天性與后天性2種學(xué)說。先天性學(xué)說由Smillie［4］于1948年提出，認(rèn)為胚胎時(shí)期半月板為盤狀，在生長發(fā)育過程中，半月板中央部分受股骨髁壓迫出生后逐漸發(fā)育成半月形，如果受某種因素影響使其未吸收或吸收不全則形成盤狀半月板；Barnes等［5］報(bào)道了1例僅6個(gè)月的盤狀半月板患者；最近報(bào)道［6］了1例14周大的女性胎兒尸體發(fā)現(xiàn)雙膝外側(cè)盤狀半月板，支持先天發(fā)育異常理論。后天性學(xué)說［7］認(rèn)為半月板缺乏與脛骨的連接，在發(fā)育過程中受板股韌帶牽拉，半月板長期受膝關(guān)節(jié)異常運(yùn)動(dòng)的影響，軟骨逐漸增生、肥厚而成為盤狀。

盤狀半月板分型有多種方法，Watanabe［8］提出關(guān)節(jié)鏡下盤狀半月板的分型，即完全型、不完全型、Wrisberg韌帶型。Hall［9］根據(jù)膝關(guān)節(jié)造影將盤狀半月板分為厚板型、凹面鏡型、楔型、不對稱前后角型，但厚板型和凹面鏡型在影像上難以區(qū)分。周根泉等［10］采用改良Hall分型法，將盤狀半月板分為厚板型、楔型，但是例數(shù)較少未包括所有類型。目前國內(nèi)更傾向于王淑麗等［3］提出的盤狀半月板分型，即板型、楔型、肥角型3型，半月板肥厚，其上、下緣平行為板型；形態(tài)類似正常半月板，但較正常半月板略大為楔型；前角或后角肥大為肥角型。該分型既包括了盤狀半月板的各種形態(tài)又兼顧了臨床的可行性，因此本研究采用此分型方法。本研究首次采用大樣本量對盤狀半月板的分型進(jìn)行定量分析，842例中板型 535例，占63．5%；楔型274例，占32．5%；肥角型33例，占4．0%，板型較楔型和肥角型多見。

對年齡分布和分型進(jìn)行相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)60歲以下隨著年齡增加，患者患板型及楔型盤狀半月板的可能性增大。周潔等［11］報(bào)道隨著年齡的增加，患者患板型盤狀半月板的可能性有所增大，但該研究只將年齡分為未成年組與成年組，未將年齡進(jìn)一步細(xì)化。對板面比進(jìn)行分析得出板面比≥0．20（P＜0．01）診斷盤狀半月板最為可靠；板型與肥角型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0．09），楔型較板型及肥角型小（P＜0．001）；對矢狀面盤狀半月板“領(lǐng)結(jié)樣”改變層面中半月板后角最厚層面的厚度進(jìn)行分析得出，厚度≥4．40mm診斷盤狀半月板最為可靠；肥角型的半月板后角厚度最大，其次為板型，楔型最小（P＜0．001）。因此，筆者提出本組盤狀半月板的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①冠狀面上半月板體部中間層面寬度與相同層面脛骨平臺最大橫徑之比（板面比）≥0．20；②在層厚為4mm的矢狀位上，有3層或3層以上顯示半月板的前后角相連呈“領(lǐng)結(jié)樣”改變；③矢狀面“領(lǐng)結(jié)樣”改變層面中半月板后角最厚層面的厚度≥4．40mm；三者聯(lián)合為診斷盤狀半月板的可靠依據(jù)。

盤狀半月板的臨床表現(xiàn)主要有膝關(guān)節(jié)疼痛不適，關(guān)節(jié)彈響、絞鎖、外側(cè)間隙壓痛、麥?zhǔn)险麝栃缘?，大多有外傷史，本組有外傷史者609例（占72．3%）。Vedi等［12］MRI研究顯示，盤狀半月板與股骨髁曲面吻合度不高，不能隨股骨髁的運(yùn)動(dòng)而發(fā)生相應(yīng)的形態(tài)改變，在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)中受限，較正常半月板更容易發(fā)生損傷或撕裂，造成半月板碎裂、關(guān)節(jié)軟骨磨損等，導(dǎo)致早期骨關(guān)節(jié)炎［13］。目前盤狀半月板的治療方式主要是關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療；手術(shù)方式主要有半月板修補(bǔ)成形術(shù)、半月板部分切除術(shù)和全切除術(shù)。臨床對盤狀半月板手術(shù)方式的選擇有賴于半月板的形態(tài)和撕裂范圍。Crues等［14］將 MRI上半月板的信號變化分為5級，ⅢA，B提示半月板撕裂。盤狀半月板撕裂的MRI表現(xiàn)為半月板內(nèi)彌漫性高信號，并達(dá)到關(guān)節(jié)面，可伴有半月板的變形、分離移位等。本研究中盤狀半月板撕裂354例，撕裂率為42．0%。其中肥角型撕裂率最高（97．0%），其次為板型（45．6%），楔型最?。?8．5%），與文獻(xiàn)報(bào)道一致［3，15］。半月板的撕裂類型一般分為縱形、水平、放射狀、桶柄狀及復(fù)合撕裂，本研究中復(fù)合撕裂129例，占36．4%，縱形撕裂126例，占35．6%，與文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生最多的撕裂類型為復(fù)合撕裂有差異［3，16］。將盤狀半月板分型與撕裂類型進(jìn)行相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)板型盤狀半月板以縱形及復(fù)合撕裂多見，楔型以縱形和水平撕裂多見，肥角型以復(fù)合撕裂多見，桶柄狀撕裂僅見于板型，放射狀撕裂僅見于板型（8例）及楔型（4例）。與文獻(xiàn)［16］報(bào)道楔型易發(fā)生放射狀撕裂不同。汪益等［17］研究發(fā)現(xiàn)，部分后角肥大型盤狀半月板在活動(dòng)后轉(zhuǎn)為板型，損傷率大于普通盤狀半月板。本研究中肥角型盤狀半月板撕裂率達(dá)97%（32／33），以復(fù)合撕裂為主，筆者認(rèn)為肥厚型盤狀半月板形態(tài)與股骨髁曲面吻合度最低，因此在膝關(guān)節(jié)反復(fù)活動(dòng)中最易損傷，發(fā)生撕裂。

MRI具有良好的軟組織對比度、任意方位成像及無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，能清楚顯示半月板形態(tài)及內(nèi)部信號的變化，成為診斷盤狀半月板及損傷安全有效的首選影像學(xué)檢查方法。MRI對盤狀半月板綜合、全面的評價(jià)有助于提高臨床的診斷率，及臨床選擇術(shù)式。

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