何詠群，劉志英，倪春燕，陳 軍 (廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU，廣東 廣州 510405)

兩種口腔護(hù)理方法在預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用研究

何詠群，劉志英，倪春燕，陳 軍 (廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU，廣東 廣州 510405)

目的:比較常規(guī)口腔護(hù)理方法與沖洗和擦洗結(jié)合的口腔護(hù)理方法對機械通氣患者呼吸機相關(guān)性肺炎的影響。方法:將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例患者隨機分為試驗組和對照組各30例。對照組采用常規(guī)口腔護(hù)理方法，試驗組采用沖洗和擦洗結(jié)合的口腔護(hù)理方法。比較兩組呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率、體溫、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、肺部浸潤情況、痰培養(yǎng)結(jié)果及口腔并發(fā)癥(口腔黏膜糜爛、口腔潰瘍、口臭)。結(jié)果:試驗組呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率、體溫、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞值、肺部感染、痰培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)量及口腔并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(均P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論:沖洗和擦洗結(jié)合的口腔護(hù)理方法優(yōu)于常規(guī)的口腔護(hù)理方法，能夠有效預(yù)防和減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

口腔護(hù)理;擦洗;沖洗;呼吸機相關(guān)性肺炎

呼吸機相關(guān)性肺炎(Ventilator Associated Pneumonia，VAP)是指機械通氣48 h后，患者肺實質(zhì)發(fā)生的感染［1］，是接受機械通氣治療常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率和死亡率高。國內(nèi)外對VAP的大量臨床研究表明，患者口咽部細(xì)菌的定植和誤吸是導(dǎo)致VAP的主要原因之一，下呼吸道細(xì)菌培養(yǎng)有67%與口腔細(xì)菌培養(yǎng)菌株相同［2］。因此，口腔衛(wèi)生狀況的好壞與VAP的發(fā)生有著直接的關(guān)系，口腔清潔是預(yù)防VAP的重要途徑［3］。本研究對氣管插管機械通氣患者采用兩種不同的口腔護(hù)理方法，通過臨床對照研究，觀察其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料:于2009年1月～2011年10月選取廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU住院患者60例，60例患者以入院時間的先后順序隨機分為試驗組和對照組各30例。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①無口腔疾患、插管前無肺部感染的患者;②機械通氣時間超過48 h以上;③口咽部清潔開始時間在機械通氣開始24 h內(nèi);④排除無創(chuàng)機械通氣和插管時已有肺部感染、口腔疾患、放療化療及使用激素者。60例患者中男40例，女20例，年齡在12～90歲之間;外科大手術(shù)術(shù)后10例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病12例，呼吸系統(tǒng)疾病20例，其他18例。兩組患者在入組時性別、年齡、機械通氣時間、治療方式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P﹥0.05)，具有可比性。

1.2 方法:兩組患者口腔護(hù)理采用的液體均為生理鹽水，每天清潔口腔3次，整個操作過程液體停留時間不少于5 min，每次口腔護(hù)理所用生理鹽水的劑量為150～200 ml。

1.2.1 對照組采用常規(guī)口腔護(hù)理方法:對照組30例患者采用生理鹽水棉球按照姜安麗主編的《新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》中口腔護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行常規(guī)的口腔擦洗。

1.2.2 試驗組采用沖洗和擦洗結(jié)合的口腔護(hù)理方法:試驗組口腔護(hù)理由ICU經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士完成。操作過程由兩個護(hù)士協(xié)同完成，首先將患者頭部抬高30°，頭偏向一側(cè)，取下固定氣管插管和牙墊的3M膠布，一位護(hù)士一手妥善固定氣管插管和牙墊，另一只手用注射器抽取生理鹽水注入口腔，另一位護(hù)士用無菌吸痰管同步抽吸口腔內(nèi)的分泌物，反復(fù)多次進(jìn)行;其次，用生理鹽水棉簽或棉球清潔口腔及附著在氣管插管上的分泌物，最后用生理鹽水沖洗口腔，吸盡口腔內(nèi)的分泌物，更換消毒牙墊，用清潔的3M膠布固定氣管插管和牙墊。在沖洗的過程中應(yīng)防止誤吸，保證氣囊充氣，氣囊充氣時用測壓裝置測定壓力，臨床上通常以注入的氣體剛好能封閉氣道，聽不到漏氣聲后再注入0.5 ml氣體為宜，一般注入7～10 ml氣體，保證氣管與氣管導(dǎo)管之間的縫隙處于密閉狀態(tài)，以防止沖洗液誤吸。

1.2.3 評價指標(biāo):①VAP的發(fā)生率，VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照美國疾病控制中心關(guān)于醫(yī)院獲得性肺炎的標(biāo)準(zhǔn)評定［4］，即:使用呼吸機治療患者，出現(xiàn)原發(fā)病及其他原因無法解釋的發(fā)熱;胸片有新的或進(jìn)展性的肺部浸潤灶;白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增加，并可有核左移;下呼吸道痰中培養(yǎng)或分離到病原菌;肺部濕羅音，且痰液明顯增多;氧合功能下降，需相應(yīng)提高呼吸機條件。②每日監(jiān)測四時體溫;③每天進(jìn)行血常規(guī)查WBC計數(shù)及中性粒細(xì)胞占比;④每3天肺部X線檢查一次;⑤口腔護(hù)理前后采用無菌痰液收集器收集下呼吸道分泌物進(jìn)行微生物培養(yǎng)、分離、鑒定，比較細(xì)菌種類和數(shù)量的變化。⑥口腔護(hù)理前后觀察口腔并發(fā)癥(口腔黏膜糜爛、口腔潰瘍、口臭)的情況。

1.2.4 評價指標(biāo)收集時間:行機械通氣即開始實施研究方案，持續(xù)機械通氣者連續(xù)觀察10 d;10 d內(nèi)拔除氣管插管者，則觀察期至拔管后48 h。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法:全部數(shù)據(jù)整理、核對后由雙人錄入計算機，用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAP發(fā)生率、X線檢查、痰培養(yǎng)及口腔并發(fā)癥比較:見表1。

表1 試驗后VAP發(fā)生率、X線檢查、痰培養(yǎng)及口腔并發(fā)癥比較(例)

2.2 兩組體溫、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的比較:見表2。

表2 兩組試驗后體溫、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的比較±s)

表2 兩組試驗后體溫、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的比較±s)

注:與對照組相比，①P＜0.05;②P＞0.05

組別 體溫(℃) 白細(xì)胞(×109)中性粒細(xì)胞(×109對照組)37.23±0.83 8.93±2.04 8.19±2.61試驗組 36.93±1.07① 8.09±1.46① 7.97±2.22②

2.3 兩組試驗后機械通氣時間的比較:對照組機械通氣時間(156.17±83.11)h，試驗組機械通氣時間(145.81±40.94)h。兩組相比，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

緊急氣管插管技術(shù)已成為心肺復(fù)蘇及伴有呼吸功能障礙的急危重癥患者搶救過程中的重要措施。經(jīng)口氣管插管由于快速而方便，在搶救時較常使用。但經(jīng)口氣管插管可損傷咽喉部，削弱氣管纖毛清除作用及咳嗽機制，且跨越了作為人體呼吸道防御系統(tǒng)之一的口咽部，使呼吸道感染的危險性增加［5］。經(jīng)口氣管插管患者口腔處于持續(xù)性開放狀態(tài)，不能飲水，口腔分泌物咽下困難，口腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，成為了細(xì)菌良好的培養(yǎng)基［6］。口腔分泌物可沿氣管壁下流，使大量口腔內(nèi)細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道而感染。氣管插管及氣囊對呼吸道黏膜的壓迫，使其完整性被破壞，屏障作用下降，口咽部胃腸道寄植菌通過胃－肺途徑移位繁殖，均可造成VAP的發(fā)生。而有效的口腔護(hù)理是預(yù)防VAP的重要途徑之一。

沖洗和擦洗相結(jié)合的口腔護(hù)理方法優(yōu)于常規(guī)的方法:經(jīng)口氣管插管行機械通氣治療患者，生理功能紊亂，機體抵抗力降低，口腔自潔能力差，口腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量明顯增加［7］，加之口腔插管的阻擋，口腔護(hù)理具有一定難度和危險性的操作［8］。本研究所采用沖洗和擦洗結(jié)合的口腔護(hù)理方法，第一步，通過沖洗液在口腔中不斷地反復(fù)沖洗，降低細(xì)菌在口腔中的粘附能力，使積聚于黏膜表面、舌下、舌后根、口咽深部、以及吸附在插管管壁的分泌物及定植菌移位、脫落，并隨著沖洗液被吸出。第二步，用生理鹽水棉簽或棉球擦洗牙齒、頰部、硬腭、舌面、舌下以及氣管插管表面，有效的清除牙菌斑，清潔口腔。第三步，再次用生理鹽水沖洗口腔，沖洗液流動、振蕩、沖擊的過程，將擦洗時掉落的殘渣，死角部位遺留的分泌物及定植菌等隨沖洗液吸出口腔。既保證將口腔污物從粘附位置移除，又能將污物吸引出口腔，減少了口咽部細(xì)菌的繁殖、定植菌的下漏，從而預(yù)防和減少VAP的發(fā)生。本次研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)的口腔護(hù)理比較，沖洗和擦洗結(jié)合的口腔護(hù)理方法能夠有效降低VAP的發(fā)生率，減少口腔并發(fā)癥的發(fā)生，減少肺部感染，并有利于口腔中正常菌群的生長(見表1、表2)。但兩種口腔護(hù)理方法在患者機械通氣時間上比較無差異，徐璟等研究亦表明，在預(yù)防VAP、口腔霉菌感染方面沖洗法顯著優(yōu)于擦洗法，而沖洗加擦洗法并沒有提高療效［9］，這與本研究結(jié)果相類似。

4 小結(jié)

沖洗和擦洗結(jié)合的口腔護(hù)理方法雖然可以有效預(yù)防VAP，但在操作時應(yīng)注意:①清醒患者應(yīng)取得的理解和配合。②在沖洗的過程中應(yīng)防止誤吸，保證氣囊充氣，氣囊充氣時用測壓裝置測定壓力，臨床上通常以注入的氣體剛好能封閉氣道，聽不到漏氣聲后再注入0.5 ml氣體為宜，一般注入7～10 ml氣體，保證氣管與氣管導(dǎo)管之間的縫隙處于密閉狀態(tài)，以防止沖洗液誤吸。③沖洗和擦洗時盡量做到充分、徹底。④提高護(hù)理人員對口腔護(hù)理重要性的認(rèn)識，做好人員培訓(xùn)。

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2012－04－27 編校:梁麗梅/徐強］