蔡 航，孫智輝，白 金，李艷妍 (吉林大學白求恩第一醫(yī)院藥劑科，吉林 長春 130021)

2009年～2011年核苷(酸)類似物的應用分析

蔡 航，孫智輝，白 金，李艷妍 (吉林大學白求恩第一醫(yī)院藥劑科，吉林 長春 130021)

目的:評價核苷(酸)類似物的用藥情況。方法:采用回顧性分析方法對核苷(酸)類似物的用藥金額、用藥頻度及日均費用進行統(tǒng)計和分析。結果:核苷(酸)類似物的用藥金額、用藥頻度逐年快速增加，其中拉米夫定用藥頻度最大。結論:用藥頻度及銷售金額的急速增長提示乙肝患者抗病毒治療觀念正被患者所接受，這將大大改善患者的預后。但需要根據(jù)患者的實際情況優(yōu)化抗病毒治療方案，以減少病毒變異。

乙型肝炎;核苷(酸)類似物;藥物利用;用藥分析

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是一個影響全球公眾健康的重要問題?？共《舅幬锟捎行Х乐垢斡不炔l(fā)癥，其應用正日益受到人們的關注［1］。為充分了解該類藥在臨床的使用情況和變化趨勢，對我院2009年～2011年核苷(酸)類似物的應用情況進行統(tǒng)計分析，以便向臨床推薦最佳的抗病毒治療方案，為提高治療效果提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源:原始數(shù)據(jù)來自該院藥品信息系統(tǒng)2009年～2011年連續(xù)三年治療乙肝的核苷(酸)類似物的出庫數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、年總用藥量、年總費用等數(shù)據(jù)。應用Microsoft Excel 2007對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

1.2 觀察指標與方法:采用WHO推薦的ATC分類和限定日劑量方法學，藥品的分類及限定日劑量(defined daily dose，DDD)數(shù)值來自WHO藥物統(tǒng)計方法合作中心提供的“ATC index with DDDs 2011”，部分未收載藥物的DDD值依據(jù)《新編藥物學》(第17版)及藥品說明書的主要適應證劑量確定［2］。用藥頻度(DDDs)=該藥年總用藥量/該藥的DDD值。同一品種不同規(guī)格、不同廠家藥品分別計算其DDDs，將DDDs相加即為該藥總的DDDs。序號比是指某段時間藥物的銷售金額序號與該藥的DDDs序號的比值，通過此值反映購藥人數(shù)與用藥人數(shù)是否同步，比值接近1時，表明同步性良好，費用合理，占有市場的份額較大，用藥人數(shù)較多。限定日費用(Defined Daily Cost)，即某藥每天平均所消耗的金額，即總用藥金額除以相應的DDDs值，表示應用該藥的平均日費用，其單位為元/天，以此作為用藥費用的參考指標。

2 結果

2.1 各核苷(酸)類似物金額及排序:2009年～2011年核苷(酸)類似物用藥總情況和各藥金額排序及年增長率，見表1。從表1可知，2009年～2011年核苷(酸)類似物的用藥金額逐年在增加，年增長率分別為83.44%和29.05%。恩替卡韋在臨床使用中占優(yōu)勢用藥金額逐年增加，連續(xù)三年穩(wěn)居第一，其年增長率分別為99.08%和24.88%，拉米夫定的用藥金額增加量也很大，2009年排行第三，后兩年居第二，增長率分別為155.5%和15.88%。阿德福韋酯的銷量也在增加，只是增幅較小，分別為7.42%和40.4%。替比夫定排名三年均在最后，年增長率分別為55%和65.2%。

2.2 核苷(酸)類似物各品種的DDDs、序號比、DDC值及排序:2009年～2011年核苷(酸)類似物的DDDs、序號比、DDC值及排序，見表2。從表2可知，拉米夫定的DDDs連續(xù)3年都高居第一位，DDDs具有量的相加性，其值越大，反映臨床對該藥品的選擇傾向性越大。2010年拉米夫定的DDDs值大幅度增長，比2009年增長了將近兩倍，而2011年速度則趨于平緩;恩替卡韋的排名從2009年的第三上升到2010、2011年的第二位，2010年較2009年增長了一倍，說明人們對該藥有了較高的趨向性;而人們對阿德福韋酯的用藥趨向有所降低，從第二位降到了第三位，其DDDs值的增長幅度也很小，不及前兩種藥;替比夫定的DDDs值排名在最后，醫(yī)生用這種藥的傾向性不大，其在2011年的增長幅度較2010年大，有將近1倍的增長量。拉米夫定的序號比值從2009年的3降到2010、2011年2，反應了該藥的用藥同步性在增強;而阿德福韋酯和替比夫定，說明這兩種藥的購藥金額與用藥人數(shù)較為同步，費用較為合理;恩替卡韋從2009年的0.33升到了2010、2011年的0.5，同樣顯示了該藥正在改善的同步性。

三年間恩替卡韋的DDC值排名均在第一位，而且數(shù)值沒有較大的波動，稍有遞減;替比夫定排在第二位，三年內DDC值沒有變化;阿德福韋酯的排名是第三位，數(shù)值上有輕微的遞增;拉米夫定排在最后一名，2011年DDC值略有降低。恩替卡韋的日均費用明顯高于其他類抗病毒藥。

表1 2009年～2011年核苷(酸)類似物各用藥金額排序及金額動態(tài)變化

表2 2009～2011年核苷(酸)類似物的DDDs、序號比、DDC值及排序

2.3 進口、國產(chǎn)、合資核苷(酸)類似物的年銷售金額及構成比:2009年～2011年核苷(酸)類似物的銷售金額及構成比，見表3。從表3可知，3年來合資藥物占的份額均為最大，構成比分別55.22%、56.62%和57.09%，銷售金額逐年增加顯著;進口藥品排列第二，所占份額分別為30.01%、40.77%和39.49%，3年來銷售金額成倍增加;占量最少的為國產(chǎn)藥物，3年的構成比分別為14.77%、2.61%和3.42%，銷售金額無明顯增加。

表3 各種核苷(酸)類似物年銷售金額及構成比(萬元)

2.4 核苷(酸)類似物各廠家年銷售金額及構成比:2009年～2010年核苷(酸)類似物各廠家年銷售金額及構成比，見表4。從表4可知，生產(chǎn)恩替卡韋的中美上海施貴寶制藥有限公司的年銷售金額3年均排名第一，逐年增長顯著，占有相當大的份額;而英國葛蘭素史克有限公司排名第二，銷售金額僅次于施貴寶制藥，差距不是很顯著;北京諾華制藥有限公司排在第三位，但是銷售金額與前兩名相比，有顯著差異所占份額不足15%;天津藥物研究院藥業(yè)有限責任公司的年銷售金額較低，占5%左右;蘇州東瑞制藥有限公司、江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司是2010年新推出的藥物，所占份額甚微。

表4 核苷(酸)類似物各廠家年銷售金額及構成比(萬元)

3 討論

2009年～2011年醫(yī)院核苷(酸)類似物的用藥金額在持續(xù)升高，說明人們越來越重視抗病毒的治療，認識到抗病毒是對抗慢性乙肝較有效的方法，可以有效地避免一些并發(fā)癥的發(fā)生。三年來恩替卡韋的用藥金額占據(jù)很大比例，這足以證明恩替卡韋顯著的療效－它是目前應用到臨床的核苷(酸)類似物中抗病毒活性最強的一種［3］，耐藥率發(fā)生也低，只是價格較貴，這也是其銷售金額遠遠超出其它藥品的原因之一。拉米夫定的用藥金額增長幅度較其他類別大，因為在它療效好的基礎上，價格較低，所以在人群中有一定使用基礎，2011年的增長幅度有所降低，據(jù)分析可能是隨著用藥時間延長，病毒變異發(fā)生率逐漸增多，而且停藥可能導致肝失代償，因此，醫(yī)生對其的選擇有所考量［4］。據(jù)統(tǒng)計，我院合資類藥物使用最多，價格處于中間位置，療效也更為明顯，在醫(yī)院醫(yī)生會更推薦此類藥物，而進口藥物價格更為昂貴，一般患者難以承擔長期服藥，因此，用量較合資少，而國產(chǎn)藥物雖然價格便宜，但是耐藥高，長期服用可能會導致病毒變異，最后還是會更改藥物品種或加用其他藥，所以導致銷售金額不高。

2009年～2011年各類抗病毒藥的用藥頻度分析結果中，各藥排名沒有太大的變化，僅恩替卡韋的用藥頻率超過了阿德福韋酯。據(jù)相關研究表明:恩替卡韋治療乙肝在病毒學的應答方面具有顯著的抗病毒活性，尤其在早期明顯優(yōu)于阿德福韋［5］，雖恩替卡韋的價格較為昂貴，但DDDs增幅仍超過了阿德福韋酯，這與其能強效快速地抑制HBV、高基因屏障耐藥率極低、為拉米夫定耐藥后較理想選擇等特點相關。拉米夫定是上市較早的一個品種，價格較為低廉合理，而且有長期的臨床經(jīng)驗，效果突出，因此，一直是醫(yī)生、患者及其家屬首選的藥物，三年連續(xù)用藥頻率排在首位。隨著使用時間的延長，病毒可能會發(fā)生變異，此時會合并使用其他藥物以控制病毒復制量。替比夫定DDDs值較低，可能是由于其價格較高，用藥效果較其他種類沒有明顯提高的原因。

數(shù)據(jù)顯示，拉米夫定DDDs持續(xù)三年占據(jù)第一位，DDC比值均大于等于2，說明其價格相對較低(日均費用在15元左右)，所以金額排序不是很靠前，同步性的變化說明使用人數(shù)增多導致其用藥金額增高;我院新購進的恩替卡韋比值≤0.5，雖然其療效顯著，但價格偏高(日均費用在39元左右)，多數(shù)患者由于經(jīng)濟負擔難以長期應用;阿德福韋酯和替比夫定的序號比均為1，說明這個兩個藥物在同步性上比較好，有較高的社會效益和經(jīng)濟效益。

總體看，三年來核苷類抗病毒各藥的DDC值特別穩(wěn)定地保持在較高位置，這與其他類西藥大幅、頻繁地降價，減輕患者負擔形成對比。調研三年各藥DDC值排名的順序沒有明顯變化，主要在于各類藥的價格高低有別，恩替卡韋是藥品中價格最高的，是其他藥的兩倍甚至更高，因此，銷售金額排名一直占據(jù)第一位，并且恩替卡韋藥效非常顯著的，病毒變異率較低，所以醫(yī)生也更傾向于該藥的使用，建議用藥同時亦要考慮患者家庭經(jīng)濟狀況。拉米夫定是價格最低的，因此即使銷量很大，DDC排名依然是最后一位。乙肝患者治療藥物的費用較高、病程也長，相當一部分患者需要終身服藥，隨時間推移，病毒也會發(fā)生變異，病毒變異耐藥后通常要選擇2倍常用量的恩替卡韋或在原有拉米夫定的基礎上加服常用量的阿德福韋酯，這就無形中增加了患者家庭的經(jīng)濟負擔。這也是導致患者依從性下降、擅自停藥以致肝功能反復損害的原因之一［6］。替比夫定雖然用量沒有其他幾種大，但是DDC排名仍然在第二位，這再一次說明了抗病毒藥物的高費用。

結合總體數(shù)據(jù)，合資藥物在我院核苷(酸)類似物銷售金額中占較大比例，整體用藥情況基本合理，但是銷售金額、DDDs的持續(xù)的高速增長應該引起臨床醫(yī)生及藥師的注意，防止不合理用藥的發(fā)生以及長期用藥引起的耐藥，臨床用藥應具體情況具體分析，延續(xù)核苷類似物的使用壽命，降低耐藥變異率，優(yōu)化治療方案。

［1］ Liaw YF，Chu CM.Hepatitis B virus infection［J］.Lancet，2009，373(9663):582.

［2］ 陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學［M］.第17版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:68.［3］ 魏 來.恩替卡韋治療核苷(酸)類似物初治慢性乙型肝炎患者研究進展［J］.中華內科雜志，2006，45(2):160.

［4］ 肖紹樹，周翔.拉米夫定治療慢性乙型肝炎研究進展［J］.中華實驗和臨床感染病雜志，2009，3(3):324.

［5］ 鄒 順，李雪松，李小軍.阿德福韋和恩替卡韋兩種抗病毒藥物的療效比較［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2010，20(9):1391.

［6］ 黃春洋，金 怡，魏飛力，等.核苷(酸)類似物治療慢性乙型肝炎病毒學突破/反彈的臨床特點［J］.中華全科醫(yī)學，2012，10(3):364.

李艷妍

2012－08－14 編校:李曉飛/徐強］