黃國(guó)舜，趙春陽(yáng) (廣東省江門市人民醫(yī)院眼科，廣東 江門 529000)

23G玻璃體切除術(shù)治療黃斑裂孔伴有周邊裂孔性視網(wǎng)膜脫離

黃國(guó)舜，趙春陽(yáng) (廣東省江門市人民醫(yī)院眼科，廣東 江門 529000)

目的:探討黃斑裂孔伴有周邊裂孔性視網(wǎng)膜脫離臨床治療效果。方法:分析收治的黃斑裂孔伴有周邊裂孔性視網(wǎng)膜脫離患者20例的臨床資料，采取23G玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)進(jìn)行治療。結(jié)果:黃斑裂孔伴有周邊裂孔性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后視力高于術(shù)前，P＜0.05為差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后并發(fā)癥情況:3例出現(xiàn)術(shù)后一過性眼壓增高，2例出現(xiàn)術(shù)后視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)。結(jié)論:23G玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)治療黃斑裂孔伴有周邊裂孔性視網(wǎng)膜脫患者，臨床效果良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

黃斑裂孔;視網(wǎng)膜脫離;23G玻璃體切除術(shù)

黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離大多見于高度近視患者，屬于近視晚期的改變，屬于一種特殊類型的視網(wǎng)膜脫離［1］。其屬于嚴(yán)重的致盲性眼病。玻璃體手術(shù)是治療黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離重要手術(shù)之一，筆者通過對(duì)我院收治的黃斑裂孔伴有周邊裂孔的視網(wǎng)膜脫離患者20例的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院2010年2月～2012年1月眼科收治的黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離患者20例(20只眼)臨床資料進(jìn)行分析，其中男6例，女14例，年齡42～64歲，平均53歲，發(fā)病時(shí)間5 d～1個(gè)月，屈光狀態(tài)－7.00～－12.00D，術(shù)前所有患者矯正視力＜0.04，全部合并周邊視網(wǎng)膜裂孔。參照增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):C2級(jí)12例，C3級(jí)6例，D1級(jí)2例。術(shù)前均常規(guī)性三面鏡檢查，術(shù)前、術(shù)后常規(guī)驗(yàn)光、裂隙燈及眼底檢查。

1.2 治療方法:晶狀體混濁影響玻璃體手術(shù)的9例先行白內(nèi)障超聲乳化摘除，不植入人工晶體。所有手術(shù)采用Alcon accurus玻切機(jī)行23G經(jīng)結(jié)膜無縫合玻璃體切除術(shù)。通過玻璃體切除器配合玻璃體切割頭、穿刺針、導(dǎo)光纖維及灌注頭等進(jìn)行經(jīng)睫狀體扁平部三通道閉合式玻璃體切除術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)渾濁的玻璃體進(jìn)行清除。對(duì)于沒有發(fā)生玻璃體后方脫離的患者通過玻璃體切除術(shù)，剝離玻璃體后的皮質(zhì)，對(duì)視網(wǎng)膜粘連牽引進(jìn)行消除?；撞坎Ａw切除注意進(jìn)行鞏膜加壓，通過玻璃體剪刀將玻璃體牽引條索剪斷，進(jìn)行切割抽吸。通過對(duì)視網(wǎng)膜前膜進(jìn)行鈍鉤剝離，將增殖膜游離部分是從后向前方進(jìn)行勾起來，玻璃體鑷將其夾住，緩慢的將增殖膜扯下，從而使其與視網(wǎng)膜分離，切割后，將皺褶松解，對(duì)視網(wǎng)膜展平。然后用全氟奈烷(重水)壓平視網(wǎng)膜，排除網(wǎng)膜下液，周邊視網(wǎng)膜裂孔進(jìn)行視網(wǎng)膜光凝，進(jìn)行氣－液交換后玻璃體腔內(nèi)硅油(博士倫5700厘沲的硅油)填充。硅油填充術(shù)后6個(gè)月后取出硅油。術(shù)后定期觀察視力、視網(wǎng)膜復(fù)位情況及視網(wǎng)膜裂孔封閉情況。

1.3 觀察指標(biāo):觀察黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)前、術(shù)后視力、視網(wǎng)膜解剖復(fù)位情況。觀察黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 15.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)量資料通過t檢驗(yàn)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)前、術(shù)后視力情況:見表1。

表1 黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)前術(shù)后1周視力變化情況

2.2 視網(wǎng)膜解剖復(fù)位情況:20眼中18眼視網(wǎng)膜解剖復(fù)位，周邊視網(wǎng)膜裂孔及黃斑裂孔封閉，6個(gè)月后硅油取出后無再次視網(wǎng)膜脫離，增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變D2級(jí)2只眼視網(wǎng)膜不能復(fù)位，到上級(jí)醫(yī)院再次行玻璃體手術(shù)、視網(wǎng)膜部分切開手術(shù)治療，術(shù)后網(wǎng)膜能解剖復(fù)位，但視力為光感，基本無改善。

2.3 黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后并發(fā)癥情況:3例出現(xiàn)術(shù)后一過性眼壓增高，經(jīng)予控制眼壓治療后眼壓恢復(fù)正常。隨訪的半年中，未預(yù)先行晶體摘除的11例病例均出現(xiàn)不同程度的白內(nèi)障，其中8例在硅油取出手術(shù)前先行白內(nèi)障手術(shù)。

3 討論

黃斑性裂孔可以分為特發(fā)性、近視性和外傷性，近視性黃斑裂孔可能引起視網(wǎng)膜脫離［2］。近年來隨著臨床認(rèn)識(shí)到對(duì)于玻璃體纖維和黃斑部視網(wǎng)膜粘連和增殖膜形成，其可以對(duì)視網(wǎng)膜造成切線方向和前后方向進(jìn)行牽引，屬于黃斑裂孔形成視網(wǎng)膜脫離的重要原因［3］。單純玻璃體腔注氣術(shù)、鞏膜加壓術(shù)聯(lián)合玻璃體腔注氣術(shù)、玻璃體切除聯(lián)合膨脹氣體或硅油填充是黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離常見的手術(shù)方式。鞏膜環(huán)扎可緩解殘留的基底部玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉。對(duì)于合并有周邊部裂孔的高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離，聯(lián)合環(huán)扎可促進(jìn)周邊裂孔封閉，提高手術(shù)復(fù)位的成功率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，有助于黃斑裂孔閉合。但在高度近視眼的患者中如果使用環(huán)扎，對(duì)患者視力無明星改善，同時(shí)環(huán)扎使眼軸變長(zhǎng)，改變了角膜曲率，增加了近視和散光，使得原來就因?yàn)殪柲ず笃咸涯[而菲薄的視網(wǎng)膜變得更加難與鞏膜貼附［4］。相對(duì)于傳統(tǒng)的20G玻璃體切除術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，需要進(jìn)行縫合，23G玻璃體切除術(shù)主要是利用套管操作經(jīng)過結(jié)膜進(jìn)行無縫線手術(shù)，其對(duì)于眼部組織的創(chuàng)傷較小，患者的痛苦相對(duì)減少。23G玻璃體切除術(shù)手術(shù)切口只有0.6 mm，手術(shù)時(shí)間短，傷口幾乎沒有出血，不需切開結(jié)膜，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，術(shù)后無炎性反應(yīng)，患者無異物感、疼痛感、流淚等刺激癥狀。所以23G玻璃體切除術(shù)很適用于合并有周邊部裂孔的高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離。高度近視合并鞏膜后葡萄腫、黃斑區(qū)脈絡(luò)膜萎縮的“白孔”、伴周邊部裂孔、有APVR或嚴(yán)重PVR、氣－液交換后黃斑裂孔也不縮小。氣體充填易復(fù)發(fā)視網(wǎng)膜脫離，為提高手術(shù)成功率則選擇充填硅油［5］。本組病例中均合并周邊視網(wǎng)膜裂孔，增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變≥C2級(jí)。所以均采取長(zhǎng)效填充物硅油。硅油填充術(shù)后所致的白內(nèi)障及繼發(fā)性青光眼十分常見，硅油在眼內(nèi)停留6～12個(gè)月，白內(nèi)障的發(fā)生率是100%。發(fā)生機(jī)制與硅油長(zhǎng)期接觸晶狀體相關(guān)，干擾了晶狀體的正常代謝，也可能與硅油對(duì)晶狀體的毒性有關(guān)。常規(guī)玻璃體切除術(shù)后也會(huì)出現(xiàn)晶狀體核的混濁，所以在硅油填充眼出現(xiàn)晶狀體核的硬化混濁，很難判斷是由硅油引起還是綜合因素引起。當(dāng)硅油完成它在眼內(nèi)填充的使命后應(yīng)及時(shí)取出硅油，可防止硅油對(duì)晶狀體和眼內(nèi)組織的繼續(xù)損害。對(duì)已經(jīng)形成的白內(nèi)障，可以行白內(nèi)障手術(shù)處理。硅油相關(guān)性青光眼的發(fā)病機(jī)制:①硅油注入過多和在無晶狀體眼硅油進(jìn)入前房，阻塞房角可引起早期急性眼壓升高。②硅油乳化進(jìn)入前房阻塞小梁網(wǎng)，術(shù)中避免硅油注入過多和術(shù)后3個(gè)月左右取出硅油可預(yù)防和處理硅油引起的青光眼及相關(guān)并發(fā)癥［6］。綜上所述，23G玻璃體切除聯(lián)合硅油填充治療黃斑裂孔伴有周邊裂孔的視網(wǎng)膜脫離術(shù)后視力有提高，視網(wǎng)膜解剖復(fù)位率高，值得臨床借鑒應(yīng)用。

［1］ 張忠紅，欒 潔.玻璃體切割術(shù)治療裂孔源性視網(wǎng)膜脫離［J］. 江蘇醫(yī)藥，2009，35(10):1183.

［2］ 田超偉，王雨生，李 夏，等，玻璃體內(nèi)注氣(C3F8)術(shù)治療有玻璃體眼黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離的臨床觀察［J］.臨床眼科雜志，2011，19(1):40.

［3］ 張正培，李蘇雁，季蘇娟.鞏膜扣帶術(shù)聯(lián)合玻璃體腔注射C3F8治療上方球形視網(wǎng)膜脫離［J］.臨床眼科雜志，2008，16(1):28.

［4］ 王 泓，王 方，黃璐璐.高度近視眼高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)方法的選擇［J］.臨床眼科雜志，2003，11(1):9.

［5］ Scholda C，Wirtitsch M，Biowski R，et al.Primary silicone oil tamponade without retinopexy in highly myopic eyes with central macular hole detachments［J］.Retina，2005，25(2):141.

［6］ 劉 文.視網(wǎng)膜脫離顯微手術(shù)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:554－561.

Retinal detachment with macular hole by 23G vitrectomy

HUANG Guo－shun，ZHAO Chun－yang(Department of Oph-

thalmology，the People's Hospital of Jiangmen City，Jiangmen 529000，China)

Objective To discuss the treatment effect of retinal detachment with macular hole by 23G vitrectomy.Method We analyzed 20 cases of clinical data of retinal detachment with macular hole in our hospital ophthalmology department，taking the 23G vitrectomy combined with injection of C3F8 gas treatment.Results The visual acuity of the postoperative，intraocular pressure of retinal detachment with macular hole were higher than that of preoperative，P ＜0.05.The differences were statistical significance.Macular hole retinal detachment patients postoperative complications occurred in 3 cases of postoperative transient intraocular pressure elevation，in 2 cases of recurrent macular hole retinal detachment.Conclusion The clinical result of 23G Vitrectomy combined with injection of C3F8 gas of retinal detachment with macular hol is good，which is to be used.

Macular hole;Retinal detachment;23G vitrectomy

2012－09－06 編校:李曉飛/徐強(qiáng)］