陳 辰，劉 圣，徐維平，夏 宏

(安徽省立醫(yī)院，安徽 合肥 230036)

在藥物治療中，靜脈給藥因起效快、生物利用度高而被臨床廣泛應(yīng)用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)住院患者的治療方式中，靜脈給藥的比例高達(dá)70%以上，而國(guó)外僅為20% ～30%[1]。由于臨床一些用藥習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)，加之藥品種類繁多，導(dǎo)致靜脈用藥存在著一些不合理現(xiàn)象，嚴(yán)重影響臨床治療效果及增加藥品不良反應(yīng)，造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失[2]。我院是一家綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)于2010年5月正式運(yùn)行，并有臨床藥師負(fù)責(zé)住院患者靜脈用藥醫(yī)囑的合理性審核。為了促進(jìn)臨床用藥的有效性及安全性，對(duì)我院2012年1月至12月不合理靜脈用藥醫(yī)囑進(jìn)行整理及分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

從我院計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)中調(diào)取2012年1月至12月住院患者靜脈用藥醫(yī)囑共計(jì)915 492份，采用PASS合理用藥臨床藥學(xué)工作站，依據(jù)《新編藥物學(xué)》《靜脈藥物配置中心實(shí)用手冊(cè)》《注射藥物相容性手冊(cè)》和藥品法定說(shuō)明書等相關(guān)資料，并以相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道作為參考，對(duì)調(diào)取的醫(yī)囑進(jìn)行合理性分析。

2 結(jié)果與分析

2．1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

在審核的915 492份醫(yī)囑中，不合理醫(yī)囑為4 803份，占總審核醫(yī)囑的0．52%，主要表現(xiàn)詳見表1。

表1 我院2012年不合理靜脈用藥醫(yī)囑分析

2．2 分析

2．2．1 用藥劑量不合理

藥品法定說(shuō)明書對(duì)藥物用量作了明確規(guī)定，一些臨床醫(yī)生往往根據(jù)長(zhǎng)期用藥習(xí)慣及自身經(jīng)驗(yàn)，或是只追求療效而忽略了藥物的毒副作用，導(dǎo)致藥物超劑量使用。超劑量用藥不但造成藥品浪費(fèi)，更主要會(huì)使藥物在體內(nèi)蓄積，增加藥物的毒副作用。在用藥劑量不合理的醫(yī)囑中，主要表現(xiàn)為藥物的超劑量使用，尤其是老年人和兒童。在本次調(diào)查的不合理醫(yī)囑中，超劑量用藥占27．44%，主要表現(xiàn)為抗生素和中藥注射劑的超劑量使用。

抗生素:臨床上部分醫(yī)師錯(cuò)誤認(rèn)為給藥劑量越大，療程越長(zhǎng)，療效越好，并沒(méi)有考慮到抗菌藥物實(shí)際情況和患者個(gè)體差異，盲目超劑量用藥，會(huì)導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)增多。抗生素的超劑量一般表現(xiàn)為單次劑量超量和1日總劑量超量。單次給藥超劑量的情況如0．9%氯化鈉注射液250 mL+頭孢硫脒4 g，1日2次，說(shuō)明書規(guī)定該藥1次劑量為2 g;1日總量超劑量的情況如0．9%氯化鈉注射液250 mL+頭孢呋辛鈉3，1日2次，說(shuō)明書規(guī)定該藥成人1日1．5～3 g。還有單次劑量和1日總劑量均超量的情況，如0．9%氯化鈉注射液100 mL+頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉4．5 g，每8 h 1次，說(shuō)明書規(guī)定該藥成人用量為每次1．125～2．25g，每8 h或12 h靜脈滴注1次。抗生素超量應(yīng)用不僅使細(xì)菌的耐藥菌株增多，導(dǎo)致抗菌治療越來(lái)越困難，而且使藥物的毒副作用增加，嚴(yán)重危害患者的健康[3]。

中藥注射劑:傳統(tǒng)上認(rèn)為中藥的作用緩和，毒副作用小，劑量偏小等，因此經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)師加大劑量使用中藥注射劑的情況。例如5%葡萄糖注射液250 mL+燈盞花素150 mg，1日1次，說(shuō)明書規(guī)定該藥用于靜脈滴注時(shí)，1日1次，一次20～50 mg;5%葡萄糖注射液250 mL+注射用血塞通0．4 g，1日1次，而說(shuō)明書規(guī)定該藥用于靜脈滴注時(shí)，1日1次，一次200～400 mg;0．9%氯化鈉注射液250 mL+復(fù)方苦參注射液30 mL，1日1次，說(shuō)明書規(guī)定該藥用于靜脈滴注時(shí)1日1次，一次12 mL。隨著中藥注射劑應(yīng)用的日益增多，近年來(lái)其在臨床中出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)的報(bào)道也增多，其中超劑量用藥是導(dǎo)致中藥注射劑不良反應(yīng)的主要原因之一[4]。有研究表明，隨著中藥注射劑藥物濃度的增加，不溶性微粒數(shù)也隨之增多[5]。因此為保證中藥注射劑的安全使用，臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格控制藥物劑量。

其他藥物:除抗生素和中藥注射劑外，其他藥物也存在著一些超劑量使用現(xiàn)象。如0．9%氯化鈉注射液100 mL+鹽酸氨溴索90mg，1日2次，說(shuō)明書規(guī)定該藥用于靜脈滴注時(shí)1日2～3次，1次15 mg，嚴(yán)重病例可增至每次30 mg;0．9%氯化鈉注射液100 mL+鹽酸納洛酮10 mg，1日1次，說(shuō)明書建議該藥劑量不超過(guò)4mg;5%葡萄糖注射液250 mL+水溶性維生素2支，1日1次，說(shuō)明書建議該藥每日1支，而且人體1天只能吸收1支的劑量。

2．2．2 溶劑不合理

選擇不合理:藥物配制成溶液后，常受其所用溶劑的影響，在一定時(shí)間內(nèi)發(fā)生理化性質(zhì)的改變，影響成品輸液的質(zhì)量，因此溶劑的選擇與藥物穩(wěn)定性、臨床療效及藥物不良反應(yīng)有著密切關(guān)系。本次調(diào)查的不合理醫(yī)囑中，溶劑選擇不合理占24．82%，如5%葡萄糖注射液250 mL+阿莫西林克拉維酸鉀1．2 g，阿莫西林克拉維酸鉀在葡萄糖溶液中極不穩(wěn)定，且葡萄糖含量越高，其含量下降越快;在10%葡萄糖注射液中3 h后，阿莫西林的含量只有原來(lái)的71．75%，而克拉維酸鉀含量下降的更快，只有原來(lái)的12．31%，該藥在0．9%氯化鈉注射液中相對(duì)穩(wěn)定[6]，因此阿莫西林克拉維酸鉀不宜選用葡萄糖溶液作為溶劑;5%葡萄糖注射液250 mL+乳糖紅霉素，5%葡萄糖注射液的pH為 3．5～4．5，當(dāng)與乳糖紅霉素混合后，混合溶液的pH為4．2～4．8，當(dāng)混合液pH小于5～6時(shí)，在室溫下放置時(shí)其藥效會(huì)大幅降低，因此乳糖紅霉素應(yīng)選擇與其水溶液pH接近的0．9%氯化鈉注射液作為溶劑。但應(yīng)注意在加入0．9%氯化鈉注射液前應(yīng)先用滅菌注射用水溶解，以避免鹽析現(xiàn)象的發(fā)生[7]。隨著中藥注射劑的發(fā)展，其在臨床的應(yīng)用也日益廣泛，溶劑選擇不合理的情況也經(jīng)常出現(xiàn)，如0．9%氯化鈉注射液250mL+舒血寧，0．9%氯化鈉注射液250 mL+丹紅，由于舒血寧、丹紅等多數(shù)中藥注射劑偏酸性，與0．9%氯化鈉注射液配伍發(fā)生鹽析作用，易產(chǎn)生不溶性微粒，因此多數(shù)中藥注射劑宜選擇葡萄糖溶液作為溶劑。但也有少數(shù)例外，如燈盞細(xì)辛、復(fù)方苦參、血必凈等宜用0．9%氯化鈉注射液溶解。一些化療藥物也存在溶劑選擇不合理的現(xiàn)象，如0．9%氯化鈉注射液500 mL+洛鉑，因洛鉑在電解質(zhì)溶液中很不穩(wěn)定容易降解，所以應(yīng)選用葡萄糖溶液作為溶劑。近期，臨床出現(xiàn)了用果糖注射液作為溶劑的醫(yī)囑，如果糖注射液+注射用卡絡(luò)磺鈉、果糖注射液+復(fù)合輔酶等，由于果糖可能影響藥物的穩(wěn)定性，降低藥物的療效，因此果糖注射液不宜作為溶劑。

用量不合理:溶劑量過(guò)少使藥物濃度過(guò)高，導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)增加。例如5%葡萄糖注射液250 mL+長(zhǎng)春西汀40 mg，這樣配制的藥物濃度達(dá)0．12 g/L，體外溶血試驗(yàn)提示長(zhǎng)春西汀濃度超過(guò)0．06 g/L時(shí)出現(xiàn)溶血。溶劑量過(guò)多導(dǎo)致藥物濃度過(guò)低，使藥物穩(wěn)定性下降而影響療效，如奧美拉唑一般用100 mL溶劑稀釋，如使用250 mL或500 mL的溶劑量，溶液的pH降低，藥物穩(wěn)定性也隨之下降。溶劑量過(guò)大導(dǎo)致滴注時(shí)間延長(zhǎng)，在短時(shí)間內(nèi)達(dá)不到有效血藥濃度而影響治療，如0．9%氯化鈉注射液250 mL+依達(dá)拉奉，依達(dá)拉奉要求在30 min內(nèi)滴完，因此改用50～100 mL溶劑量較為適宜。又如5%葡萄糖注射液250 mL+鹽酸法舒地爾30 mg，鹽酸法舒地爾一般也要求在30 min內(nèi)滴完，宜選用100 mL溶劑量。

2．2．3 藥物配伍不合理

藥物配伍不合理主要是指藥物之間的配伍禁忌，配伍禁忌是指藥物在體外混合調(diào)配時(shí)發(fā)生的物理性、化學(xué)性或藥理性的變化，從而使藥物療效降低，甚至增加藥物的毒副作用[8]。如10%葡萄糖注射液500 mL+門冬氨酸鉀鎂+復(fù)合輔酶，由于門冬氨酸鉀鎂和其他藥物配伍時(shí)出現(xiàn)過(guò)一些嚴(yán)重的不良反應(yīng)，因此宜單獨(dú)使用;5%葡萄糖注射液500 mL+參附+氯化鉀，氯化鉀屬于電解質(zhì)會(huì)影響中藥注射劑的穩(wěn)定性，因此不宜與中藥注射劑配伍;5%葡萄糖注射液500 mL+維生素C+正規(guī)胰島素，維生素C能降低胰島素的效價(jià)，影響胰島素的療效。維生素C注射液具有強(qiáng)還原性，與很多藥物存在配伍禁忌，如維生素K1、氨溴索注射液等藥物[9]，因此在用藥配伍時(shí)應(yīng)注意。

2．2．4 給藥頻次不合理

給藥頻次可以影響藥物的有效血藥濃度，因此給藥頻次不當(dāng)對(duì)藥物的臨床療效也具有一定影響，如0．9%氯化鈉注射液100 mL+阿莫西林克拉維酸鉀1．2 g，1日2次，由于β－內(nèi)酰胺類藥物血清半衰期較短，其藥效屬于時(shí)間依賴性，最大效能取決于給藥間隔期藥物濃度維持超出最低抑菌濃度(MIC)的時(shí)間，其殺菌效應(yīng)與體內(nèi)血藥濃度在 MIC以上的時(shí)間成正比[10]。對(duì)于抗菌后效應(yīng)(PAE)及血清半衰期較短的藥物，給藥間隔過(guò)長(zhǎng)，不僅使藥效降低，且易產(chǎn)生耐藥性。所以此類藥物的用藥原則是將給藥間隔縮短，一般日劑量分3～4次給藥。不是所有β－內(nèi)酰胺類抗生素都要求1日多次給藥，如頭孢曲松。研究發(fā)現(xiàn)一次使用頭孢曲松1～2 g后，其藥物濃度保持高于感染致病菌的最低抑菌濃度達(dá)24 h以上。因此，一般情況每日給藥1次，如病情嚴(yán)重者，可根據(jù)情況增加用量。

2．2．5 其他不合理現(xiàn)象

本次調(diào)查的不合理靜脈用藥醫(yī)囑中還存在給藥方式不合理，醫(yī)生或護(hù)士錄入錯(cuò)誤等。給藥方式不合理主要是肌內(nèi)注射或靜脈注射的藥物用于靜脈滴注，如甲鈷胺注射液、去乙酰毛花苷注射液、尼可剎米注射液等，其中有一些是錄入錯(cuò)誤，但大多是由于臨床醫(yī)師不熟悉藥物的給藥方式而造成的。醫(yī)生護(hù)士錄入錯(cuò)誤包括未錄入皮試結(jié)果，醫(yī)囑未聯(lián)合等。

3 結(jié)語(yǔ)

PIVAS的建立為臨床藥師審核醫(yī)囑提供了一個(gè)很好的平臺(tái)，藥師可以充分運(yùn)用專業(yè)知識(shí)，對(duì)靜脈用藥醫(yī)囑進(jìn)行審核，在藥物配置前及時(shí)糾正不合理醫(yī)囑，避免用藥錯(cuò)誤，極大程度地保證了臨床用藥的合理性、安全性及有效性。同時(shí)，藥師要積極地學(xué)習(xí)藥物及相關(guān)臨床知識(shí)，不斷積累審方經(jīng)驗(yàn)，提高自身專業(yè)水平，才能更好地發(fā)揮藥師對(duì)臨床用藥的監(jiān)督作用，促進(jìn)臨床用藥的合理性，保證患者用藥安全。

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