顧 平，米佳麗

(四川省遂寧市中心醫(yī)院藥劑科，四川 遂寧 629000)

體外循環(huán)術(shù)作為主要輔助手段在臨床上被廣泛應(yīng)用于各種心臟直視手術(shù)，因涉及重要器官，一旦術(shù)后感染，可致呼吸、循環(huán)衰竭，故具有預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的指征[1]。但不合理應(yīng)用抗菌藥物可造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，增加醫(yī)療費(fèi)用，產(chǎn)生藥品不良反應(yīng)。為了解體外循環(huán)心臟手術(shù)患者抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀，筆者對(duì)醫(yī)院2011年7月至2012年6月心胸外科接受體外循環(huán)心臟手術(shù)出院病歷104份進(jìn)行了調(diào)查分析，旨在發(fā)現(xiàn)不合理用藥問(wèn)題，進(jìn)一步促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。

1 資料與方法

采用回顧性調(diào)查方法，查閱醫(yī)院2011年7月至2012年6月心胸外科接受體外循環(huán)心臟手術(shù)患者出院病歷104份，其中患者男37例，女77例;年齡(32．23±22．71)歲。根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》和我院抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)原則制訂調(diào)查表，主要調(diào)查內(nèi)容包括手術(shù)患者一般情況，抗菌藥物種類(lèi)、給藥途徑、術(shù)前給藥時(shí)機(jī)、術(shù)中是否追加、術(shù)后應(yīng)用療程，以及手術(shù)切口愈合、病例微生物送檢情況等。

2 結(jié)果

2．1 抗菌藥物預(yù)防性使用情況

藥品種類(lèi):104例患者抗菌藥物預(yù)防性使用率為100%，抗菌藥物以頭孢菌素類(lèi)為主，其中頭孢硫脒使用率最高，具體見(jiàn)表1。

表1 104例患者預(yù)防性使用抗菌藥物種類(lèi)統(tǒng)計(jì)

給藥時(shí)間:104例患者術(shù)前全部預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，在手術(shù)前0．5～2 h開(kāi)始預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有103例(99．04%)，術(shù)前預(yù)防給藥時(shí)間大于2 h僅有1例(0．96%)。所有手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h的患者，在術(shù)中均追加了一劑抗菌藥物用量。

應(yīng)用療程:104例患者術(shù)后均預(yù)防性使用抗菌藥物，預(yù)防應(yīng)用療程1～9 d不等，具體預(yù)防使用療程見(jiàn)表2。

給藥途徑:104例患者全部采用靜脈滴注給藥。

2．2 術(shù)后感染情況

104例患者均預(yù)防性應(yīng)用1種抗菌藥物。6例(5．77%)患者在出現(xiàn)感染等相關(guān)癥狀后，采用了聯(lián)合用藥方案進(jìn)行治療。

表2 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物療程

2．3 病原學(xué)送檢率與藥物敏感性試驗(yàn)情況

104例患者中，33例(31．73%)患者出現(xiàn)可疑的感染癥狀;23例患者進(jìn)行了病原學(xué)檢查和藥物敏感性試驗(yàn)，病原學(xué)送檢率為22．12%，其中6例(26．09%)檢測(cè)出明確病原，臨床醫(yī)生及時(shí)根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果并結(jié)合患者臨床癥狀調(diào)整了抗菌藥物治療方案。

3 討論

3．1 用藥分析

用藥指征明確:大部分心臟手術(shù)為Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)，但心臟外科手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，常常需要植入補(bǔ)片、瓣膜、人造血管等異物，且術(shù)后涉及一系列侵襲性監(jiān)護(hù)操作，術(shù)后容易并發(fā)相關(guān)感染。體外循環(huán)心臟手術(shù)不僅對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷較大，而且可能造成免疫功能失調(diào)，使患者術(shù)后免疫清除能力降低，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可明顯降低術(shù)后感染的發(fā)生[2－4]。依據(jù)《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》，心臟手術(shù)是預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證，故體外循環(huán)心臟手術(shù)需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。

品種選擇不合理:體外循環(huán)心臟手術(shù)為清潔切口手術(shù)，常見(jiàn)的手術(shù)后切口或深部組織感染病原菌為皮膚寄生菌，主要是金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)選擇針對(duì)常見(jiàn)感染菌、抗菌活性強(qiáng)、生物利用率高、不良反應(yīng)少的品種，預(yù)防切口感染最常用的是第1代、第2代頭孢菌素[3]。應(yīng)避免選用廣譜或無(wú)必要使用價(jià)格昂貴的抗菌藥物，如頭孢硫脒、第3代頭孢菌素、頭霉素類(lèi)或氧頭孢烯類(lèi)抗菌藥物。本次調(diào)查顯示，104例患者中，79．81%使用第1代頭孢菌素，16．35%使用頭霉素素，2．88%使用第3代頭孢菌素。若廣泛應(yīng)用新型、廣譜抗菌或價(jià)格昂貴的藥物，不僅大大提高了醫(yī)療成本，而且極易引起患者體內(nèi)菌群失調(diào)，導(dǎo)致二重感染，誘導(dǎo)產(chǎn)生臨床耐藥菌株。接受預(yù)防性窄譜抗菌藥物的患者手術(shù)切口細(xì)菌定植率明顯低于接受廣譜抗菌藥物的患者[4]。

給藥時(shí)機(jī)基本合理:該院體外循環(huán)心臟手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)逐步規(guī)范。圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的時(shí)機(jī)是預(yù)防感染成功的關(guān)鍵之一。為保證在手術(shù)帶來(lái)污染之前，血清及相關(guān)組織內(nèi)達(dá)到有效的抗菌藥物濃度，接受清潔手術(shù)者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)在手術(shù)前0．5～2 h內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)給藥。相關(guān)臨床研究也表明，術(shù)前0．5～2 h內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，在手術(shù)切口暴露時(shí)手術(shù)組織中能夠達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度，能最大限度地降低手術(shù)切口感染率。本次調(diào)查顯示，絕大部分患者(99．04%)術(shù)前給藥時(shí)機(jī)合理，僅1例患者術(shù)前大于2h給藥，無(wú)術(shù)前未用術(shù)后應(yīng)用的情況。為確保血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過(guò)程，常用的頭孢菌素血清半衰期為1～2 h，因此，若手術(shù)延長(zhǎng)到3 h以上應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量。

預(yù)防性應(yīng)用療程偏長(zhǎng):美國(guó)全國(guó)手術(shù)部位感染預(yù)防計(jì)劃(SIP)的專(zhuān)家均認(rèn)為，心臟外科手術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用以不超過(guò)72 h為宜，特殊情況下可適當(dāng)延長(zhǎng)[5]。長(zhǎng)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物并不能降低體外循環(huán)心臟手術(shù)后感染的發(fā)生率，但與耐藥菌的出現(xiàn)密切相關(guān)[6－8]。本次調(diào)查顯示，該院體外循環(huán)心臟手術(shù)術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物療程基本合理，52．88%的患者術(shù)后應(yīng)用時(shí)間小于72 h，5例患者術(shù)后應(yīng)用時(shí)間大于7 d。長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗菌藥物，不僅會(huì)增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，誘導(dǎo)耐藥菌株的產(chǎn)生，同時(shí)也會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

給藥途徑不合理:本次調(diào)查顯示，該院臨床均采用靜脈滴注給藥。靜脈注射可使組織中迅速達(dá)到并維持足夠的藥物濃度，故預(yù)防用藥時(shí)靜脈注射更合適[9]。尚未發(fā)現(xiàn)局部應(yīng)用抗菌藥物等不合理現(xiàn)象。

聯(lián)合用藥基本合理:抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用要有明確的指征，不合理聯(lián)合用藥更易發(fā)生不良反應(yīng)。本次調(diào)查中，預(yù)防應(yīng)用均使用單一抗菌藥物，僅6例患者在出現(xiàn)感染等癥狀后采用聯(lián)合治療防范，聯(lián)合用藥率低。

病原學(xué)送檢率有待進(jìn)一步提高:加強(qiáng)院內(nèi)感染病原學(xué)檢測(cè)，及時(shí)根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗菌藥物，盡量減少經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物的時(shí)間，不僅可減少抗菌藥物的使用，還可縮短患者的治療時(shí)間。

3．2 建議

抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥，已嚴(yán)重威脅到人類(lèi)的健康。體外循環(huán)心臟手術(shù)抗菌藥物的使用率較高，合理用藥不僅可有效降低術(shù)后感染率，還可減少細(xì)菌耐藥和群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。本次調(diào)查結(jié)果顯示，該院體外循環(huán)心臟圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物基本合理，但仍存在預(yù)防使用廣譜抗菌藥物、預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、病原學(xué)送檢率低等現(xiàn)象。醫(yī)院應(yīng)針對(duì)存在的問(wèn)題，加強(qiáng)宣傳與培訓(xùn)，建立有效的管理機(jī)制控制抗菌藥物的使用;廣大醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)自我提高，嚴(yán)格把握抗菌藥物使用原則，確保抗菌藥物安全、有效、合理的使用，以充分發(fā)揮其在抗感染方面的作用。

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