陸桂月 任蕓蕓

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科，上海 200011

卵巢腫瘤是女性生殖系統(tǒng)常見腫瘤之一，其中卵巢惡性腫瘤的發(fā)病率約占所有女性惡性腫瘤的4%，但死亡率最高，全世界每年有超過225000例的新增病例[1]。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤并對其良惡性作出預(yù)測尤為迫切。國內(nèi)外有關(guān)卵巢腫瘤超聲征象的報(bào)道多為單因素分析，而眾多的超聲特征常相互重疊并有一定的相關(guān)性，哪些特征最有鑒別意義尚值得探討。本研究旨在結(jié)合病理結(jié)果，通過Logistic回歸模型篩選卵巢惡性腫瘤彩色多普勒超聲特征的獨(dú)立惡性征象，以提高彩色多普勒超聲對卵巢腫瘤的診斷率。

1 資料和方法

1.1 研究對象

回顧性分析2008年1月—2011年12月在本院接受手術(shù)治療并經(jīng)病理證實(shí)的卵巢腫瘤患者97例共128個(gè)卵巢腫塊，其中良性腫塊63個(gè)、惡性65個(gè)。患者年齡14～78歲，平均（45.4±11.2）歲，均為非孕期患者。腫塊最大徑23～220 mm，平均（66.49±25.25）mm。

1.2 儀器和方法

使用GE公司Voluson 730 EXPERT和Voluson 730 Pro彩色多普勒超聲診斷儀。經(jīng)腹掃查探頭頻率為3.5 MHz，腔內(nèi)超聲探頭頻率為6 MHz。由具有5年以上婦產(chǎn)科超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師描述卵巢腫塊的彩色多普勒超聲征象，包括腫塊大小、形態(tài)、回聲水平、內(nèi)部回聲、壁厚薄及形態(tài)，有無分隔及分隔形態(tài)，邊界、周邊是否見殘存正常卵巢組織，腫塊血供和腹水等。腫塊大小分2級，最大徑線＜100 mm和≥100 mm。腫塊形態(tài)分為規(guī)則和不規(guī)則2類，表現(xiàn)為橢圓形、圓形或類圓形者定為形態(tài)規(guī)則，否則為形態(tài)不規(guī)則（圖1）。依據(jù)腫塊內(nèi)部回聲特點(diǎn)，分為內(nèi)部回聲均勻和不均勻（圖2）。腫塊回聲水平分為4類：無回聲、低回聲（圖2）、等回聲、高回聲。壁厚薄及形態(tài)定為2類：一類壁不厚且光滑整齊，另一類壁厚(＞3 mm)而不規(guī)則或有突起（圖3）。腫塊內(nèi)部無分隔或分隔規(guī)則為一類，分隔厚而粗糙為另一類（圖2）。腫塊邊界分為清晰和不清晰2類。周邊殘存正常卵巢組織分為可見或不可見。腫塊血供分為2類，基本無血供或血供稀少（彩色多普勒呈星點(diǎn)狀或稀星點(diǎn)狀）為一類，另一類血供較明顯甚至血供豐富 (彩色多普勒呈短條狀或團(tuán)塊狀，圖4)。肝腎、脾腎隱窩見液性無回聲區(qū)為伴腹水，否則無。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床與病理結(jié)果

65個(gè)卵巢惡性腫瘤中，漿液性腺癌29個(gè)，黏液性腺癌9個(gè)，透明細(xì)胞癌8個(gè)，轉(zhuǎn)移性癌7個(gè)，交界性黏液性腫瘤4個(gè)，交界性漿液性腫瘤3個(gè)，黏液性交界性囊腺瘤合并上皮內(nèi)癌、透明細(xì)胞癌合并內(nèi)膜樣腺癌、卵黃囊瘤、顆粒細(xì)胞瘤、間質(zhì)細(xì)胞瘤各1個(gè)。63個(gè)良性腫塊中，成熟性畸胎瘤22個(gè)、內(nèi)膜樣囊腫14個(gè)、黏液性囊腺瘤9個(gè)、漿液性囊腺瘤6個(gè)、纖維瘤6個(gè)、單純性囊腫4個(gè)、硬化性間質(zhì)瘤1個(gè)、甲狀腺腫1個(gè)。惡性組最大徑220 mm，良性組最大徑153 mm，兩組間腫塊大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.114）。

2.2 單因素分析結(jié)果

卵巢腫瘤65個(gè)惡性腫塊和63個(gè)良性腫塊的超聲表現(xiàn)見表1。單因素分析結(jié)果顯示，具有鑒別意義的指標(biāo)包括腫塊形態(tài)（P=0.016）、回聲水平（P＜0.001）、內(nèi)部回聲（P＜0.001）、壁厚薄及形態(tài)（P＜0.001）、內(nèi)有無分隔及分隔形態(tài)（P＜0.001）、周邊是否見殘存正常卵巢組織（P＜0.001）、腫塊血供（P＜0.001）和腹水（P=0.014）等。良惡性組腫塊邊界的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.583）。

表1 卵巢良惡性腫瘤的彩色多普勒超聲特征比較

2.3 Logistic模型分析

將上述超聲特征進(jìn)行二變量Logistic回歸分析，最后選入回歸模型的3個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素依次分別為腫塊壁、腫塊血供、內(nèi)部回聲（表2）。其余征象如腫塊形態(tài)、內(nèi)部回聲水平、分隔形態(tài)、邊界等未選入。

P/（1-P）=EXP（15.778-3.373×腫塊壁厚而不規(guī)則或有突起-3.424×血供豐富-2.706×內(nèi)部回聲不均）。

對上述模型進(jìn)行似然比檢驗(yàn)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，似然比χ2（-2 logL）分別為96.234、61.091、55.737，P值均＜0.001。殘差χ2分別為47.836、8.933、4.855，P值分別為＜0.001，0.539，0.847。模型擬合良好。對各回歸系數(shù)的Wald χ2檢驗(yàn)顯示，腫塊壁、血供、內(nèi)部回聲的P值均＜0.05（表2）。

表2 Logistic模型分析結(jié)果

3 討論

Logistic回歸分析的優(yōu)點(diǎn)是對各因素的交互作用進(jìn)行深入分析，篩選有重要診斷意義的獨(dú)立影響因素。本研究采用Logistic回歸方法，在多項(xiàng)彩色多普勒超聲指標(biāo)中篩選出預(yù)測卵巢惡性腫瘤的3個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素：腫塊壁厚薄及形態(tài)、內(nèi)部回聲和腫塊血供。

超聲是懷疑女性附件包塊的首選影像學(xué)檢查方法，雖然有報(bào)道證實(shí)超聲在鑒別卵巢良惡性腫瘤中的價(jià)值[2]，但其對卵巢癌的腫瘤分級作用十分有限[3]。國外報(bào)道超聲診斷惡性腫瘤的靈敏度較高（88%～100%）,特異度相對較低（39%～87%）[1]，與本研究（靈敏度96.8%，特異度73.8%）相符。另外，本研究的假陽性率（21.8%）要高于假陰性率（4.0%）。文獻(xiàn)中提到卵巢腫瘤的惡性征象主要包括呈不規(guī)則狀或結(jié)節(jié)狀、內(nèi)部回聲不均勻、不規(guī)則增厚的囊壁或分隔、分葉或乳頭形成、腫塊徑線＞10 cm、實(shí)性成分或整個(gè)腫塊呈實(shí)性[4]，與本研究相符。惡性腫瘤由于生長快，常伴出血、壞死，形態(tài)多不規(guī)則，且內(nèi)部回聲不均勻。彩色多普勒超聲對鑒別卵巢腫瘤良惡性具有不可替代的作用[5-6]。由于惡性腫瘤內(nèi)新生血管形成，彩色多普勒超聲可探及低阻力動脈血流并可描繪血管大致走向[7]。Nossov等[8]指出，由于新生血管管壁平滑肌減少使其阻力降低，多普勒血流指標(biāo)可通過搏動指數(shù)和阻力指數(shù)監(jiān)測，該指標(biāo)可提高超聲診斷的特異度。同時(shí)，彩色多普勒血流顯像還可明確腫瘤的發(fā)生部位[9]。晚期病例腫瘤向子宮及宮頸或腹膜廣泛轉(zhuǎn)移時(shí)，可引起腹水。部分良性腫瘤周邊可殘存正常卵巢組織，本研究結(jié)果顯示，此時(shí)可基本排除惡性可能。筆者認(rèn)為，依靠上述征象中的任何1項(xiàng)指標(biāo)即可警惕腫瘤的惡性傾向。當(dāng)然，卵巢腫瘤病理復(fù)雜且變化大，常多種征象同時(shí)出現(xiàn)，診斷相對較易，但此時(shí)病例多處于腫瘤晚期。超聲診斷早期卵巢癌的意義并不明顯。當(dāng)血清學(xué)指標(biāo)（如CA125）出現(xiàn)異常時(shí)，盡管超聲表現(xiàn)不顯著，惡性征象不表現(xiàn)或表現(xiàn)單一，但出現(xiàn)上述征象特別是進(jìn)入Logistic方程的3個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步檢查以提高卵巢癌的檢出率。

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