尤超 顧雅佳 彭衛(wèi)軍

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032

數字乳腺斷層融合X線成像（digital breast tomosynthesis，DBT）作為一種新的成像技術，能提高少脂肪腺體型（如致密型、多量腺體型）乳腺中病灶的檢出率及病灶形態(tài)特征顯示的能力。

眾所周知，全數字化乳腺X線成像（full-field digital mammography，FFDM）的應用在一定程度上可提高乳腺癌檢出的靈敏度[1-3]。利用FFDM檢查，在脂肪型腺體中絕大多數乳腺病灶能被檢出，但在致密型及多量腺體乳腺中，仍有一半乳腺病灶難以清晰顯示[4]。有研究表明，FFDM對病灶檢出存在較高比例的假陰性及假陽性，其診斷的靈敏度和特異度仍有待提高[5-6]。

FFDM存在不足的原因主要有以下方面：①FFDM的二維成像技術，致密型腺體會重疊在乳腺腫塊的上方或下方；②在致密型腺體背景下，腫塊與周圍腺體對比度較低。針對FFDM二維成像的重疊，可通過三維立體成像新技術解決，而DBT利用不同投照角度實現乳腺三維重建成像，從而解決乳腺腫塊與周圍腺體的重疊問題，達到提高乳腺病灶檢出靈敏度和特異度的作用[7]。

1 DBT的原理

DBT基于平板探測器技術的高級應用，通過一系列不同角度對乳腺進行快速采集，獲取不同投影角度下的小劑量投影數據，再重建出與探測器平面平行的乳腺任意層面X線密度影像。用這種方法獲得的圖像有助于顯示在二維掃描中可能模糊不清的腫瘤[8]。

在FFDM中，每個乳房的透視圖由2個X線視圖構成；而在使用DBT技術時，每個乳房的透視圖由十幾個視圖組成，這些視圖是從位于一條弧線上不同位置上拍攝的。X線球管在一定范圍內旋轉，每旋轉一定角度，低劑量曝光1次[9]。與FFDM相比，應用DBT時患者所受的輻射量并不會增加很多，且診斷率較高，使乳腺的復檢率降低。從一定程度上來說，DBT一次檢查所增加的曝光劑量遠遠小于傳統FFDM檢查時因重復攝片而累積的輻射劑量[10]。

2 DBT圖像處理

與CT和MRI的后處理一樣，對DBT來說，重建算法是關鍵因素之一。主要算法包括對迭代位移疊法、矩陣反演法、濾過反向投影法、最大似然法重建等。某種特定算法適用于腫塊的顯示，某種特定算法適用于鈣化的顯示。

由于 DBT 采用的是斷層融合技術，每次檢查所產生斷層圖像的數量較多，診斷時間相對較長，因此更依賴于強大的計算機輔助檢測（computeraided detection，CAD）技術來進行后處理以方便診斷。有研究表明，DBT圖像結合CAD較FFDM明顯提高乳腺腫塊的檢出率[11]。然而CAD的缺點是假陽性率較高，僅能作為一種輔助方法。

3 臨床應用研究

DBT通過觀察重建三維圖像，可解決二維成像重疊所帶來的影響，使圖像的可見度和辨識度提高。已有研究表明，DBT對病變的檢出、腫塊邊緣的顯示及乳腺影像報告和數據系統（Breast Imaging Reporting and Data System, BI-RADS）分級的判定較FFDM具有優(yōu)勢，在篩查和診斷評估中具有獨特的價值。國內在這方面還是空白，加之中國人的乳腺腺體分型多為多量腺體型和致密型，其利用價值更大。

目前，對DBT參數及劑量的研究報道已較為穩(wěn)定成熟，而針對DBT的臨床應用研究國外已有相關文獻報道，結果并不完全一致（表1）。有關DBT對比應用研究的范疇，主要涉及DBT與傳統FFDM相結合和單純FFDM診斷的比較研究、單純DBT診斷與單純FFDM診斷的比較研究。大多數文獻報道發(fā)現，DBT與傳統FFDM相結合的診斷價值優(yōu)于單純應用FFDM。DBT對比研究的內容主要包括腫塊特征（如大小、邊緣）、鈣化、診斷效能（特異度、靈敏度及召回率）及閱片時間等。

3.1 對腫塊顯示的對比研究

Poplack等[12]比較DBT與FFDM的影像質量發(fā)現，DBT對病變的檢出率，尤其是對腫塊的顯示超過后者，能為最終診斷提供有力的證據。Rafferty等[26]的一項多中心多樣本研究顯示，DBT對腫塊及結構不良觀察效果更好，且可發(fā)現FFDM圖像因組織重疊而無法發(fā)現的小結節(jié)，降低漏診率，為病變良惡性診斷及臨床治療提高參考。Park等[27]報道，DBT對腫塊的毛刺征顯示明顯優(yōu)于FFDM，因為DBT斷層圖像降低正常腺體組織的重疊效應，通過腫塊邊緣形態(tài)、邊緣浸潤及周圍腺體結構扭曲等重要征象的顯示，為腫塊良惡性的鑒別提供重要依據。

3.2 對鈣化顯示的對比研究

DBT所提供的斷層影像排除了腺體組織及其他正常結構的重疊干擾，使隱藏在致密腺體或病變中的微小鈣化得以觀察。DBT有利于微鈣化的檢出。但值得注意的是，某一斷層上的細小鈣化并不像大的鈣化灶更具意義，若顯示成簇微鈣化仍需結合FFDM進行觀察。

3.3 對診斷效能及召回率的對比研究

Poplack等[12]和Gur等[20]分別研究發(fā)現，DBT可顯著降低召回率。在Poplack等的研究中，DBT的復檢率比FFDM降低，而多數FFDM影像需重復回訪復查，對腫塊的檢出才能達到或超過DBT一次觀察的結果。Rafferty等[26]對1192例受檢者的隨機抽樣顯示，二維和三維影像綜合閱覽比單獨二維閱覽的靈敏度和特異度顯著提高，復診率降低。在該項研究中，醫(yī)師綜合評估二維和三維影像較僅觀察二維影像顯著提高了診斷準確率。

表1 DBT與常規(guī)FFDM比較的相關文獻

3.4 DBT的局限性

雖然DBT能提高病灶的檢出率，但由于其斷層顯像的特點，對單一斷面的診斷存在局限性，需根據多個連續(xù)斷面作出診斷，因此存在一定的假陽性。

綜上所述，DBT作為診斷乳腺疾病的新技術，可提高診斷準確率，降低復診率；但在斷面診斷上存在一定的局限性，有時需結合其他檢查才能作出準確診斷。而DBT在國內的應用研究尚未開展，加之中國人乳腺腺體類型的特殊性，因此DBT具有一定的研究價值，需積極開展臨床應用研究以積累經驗。

[1]SKAANE P, YOUNG K, SKJENNALD A, et al.Population-based mammography screening: comparison of screen-film and full-field digital mammography with soft-copy reading-Oslo I study[J].Radiology, 2003,229(3): 877-884.

[2]SKAANEP,SKJENNALDA.Screen-film mammography versus full-field digital mammography with soft-copy reading: randomized trial in a populationbased screening program-the Oslo II Study [J].Radiology,2004, 232(1): 197-204.

[3]DEL TURCO M R, MANTELLINI P, CIATTO S, et al.Full-field digital versus screen-film mammography:comparative accuracy in concurrent screening cohorts [J].Am J Roentgenol, 2007, 189(4): 860-866.

[4]ROUBIDOUX M A, BAILEY J E, WRAY L A, et al.Invasive cancers detected after breast cancer screening yielded a negative result: relationship of mammographic density to tumor prognostic factors [J].Radiology, 2004,230(1): 42-48.

[5]WU T, MOORE R H, RAFFERTY E A, et al.A comparison of reconstruction algorithms for breast tomosynthesis [J].Med Phys, 2004, 31(9): 2636-2647.

[6]VAN DE SOMPEL D, BRADY S M, BOONE J.Taskbased performance analysis of FBP, SART and ML for digital breast tomosynthesis using signal CNR and Channelised Hotelling Observers [J].Med Image Anal,2010, 15(1): 53-70.

[7]NIKLASON L T, CHRISTIAN B T, NIKLASON L E, et al.Digital tomosynthesis in breast imaging [J].Radiology, 1997, 205(2): 399-406.

[8]PARK J M, FRANKEN E A JR, GARG M, et al.Breast tomosynthesis: present considerations and future applications [J].Riadiographics, 2007, 27(Suppl 1): S231-S240.

[9]CHEN Y, Lo J Y, Dobbins JT 3RD.Importance of point-by-point back projection correction for isocentric motion in digital breast tomosynthesis: relevance to morphology of structures such as microcalcifications [J].Med Phys, 2007, 34(10): 3885-3892.

[10]FENG S S, SECHOPOULOS I.Clinical digital breast tomosynthesis system: dosimetric characterization[J].Radiology, 2012, 263(1): 35-42.

[11]CHAN H P, WEI J, ZHANG Y, et a1.Computer-aided detection of mass in digital tomosynthesis mammography:comparison of three approaches [J].Med Phys, 2008,35(9): 4087-4095.

[12]POPLACK S P, TOSTESON T D, KOGEL C A, et al.Digital breast tomosynthesis: initial experience in 98 women with abnormal digital screening mammography [J].Am J Roentgenol, 2007, 189(3): 616-623.

[13]GOOD W F, ABRAMS G S, CATULLO V J, et al.Digital breast tomosynthesis: a pilot observer study [J].Am J Roentgenol, 2008, 190(4): 865-869.

[14]GUR D, ABRAMS G S, CHOUGH D M, et al.Digital breast tomosynthesis: observer performance study [J].Am J Roentgenol, 2009, 193(2): 586-591.

[15]TEERTSTRA H J, LOO C E, VAN DEN BOSCH MA,et al.Breast tomosynthesis in clinical practice: initial results[J].Eur Radiol, 2010, 20(1): 16–24.

[16]SVAHN T, ANDERSSONI,CHAKRABORTY D, et al.The diagnostic accuracy of dual-view digital mammography, single-view breast tomosynthesis and a dual-view combination of breast tomosynthesis and digital mammography in a free-response observer performance study[J].Radiat Prot Dosimetry, 2010,139(1-3):113-117.

[17]GENNARO G, TOLEDANO A, DI MAGGIO C, et al.Digital breast tomosynthesis versus digital mammography:a clinical performance study [J].Eur Radiol, 2010, 20(7):1545-1553.

[18]F?RNVIK D, ANDERSSON I, SVAHN T, et al.The effect of reduced breast compression in breast tomosynthesis: human observer study using clinical cases[J].Radiat Prot Dosimetry, 2010, 139(1-3): 118-123.

[19]NOROOZIAN M, HADJIISKI L, RAHNAMAMOGHADAM S, et al.Digital breast tomosynthesis is comparable to mammographic spot views for masscharacterization [J].Radiology, 2012, 262(1): 61-68.

[20]GUR D, BANDOS A I, ROCKETTE H E, et al.Localized detection and classification of abnormalities on FFDM and tomosynthesis examinations rated under an FROC paradigm [J].Am J Roentgenol, 2011,196(3):737-741.

[21]GENNARO G, TOLEDANO A, DI MAGGIO C, et al.Digital breast tomosynthesis versus digital mammography:a clinical performance study [J].Eur Radiol, 2010, 20(7):1545-1553.

[22]SVAHN T M, CHAKRABORTY D P, IKEDA D,et al.Breast tomosynthesis and digital mammography: a comparison of diagnostic accuracy [J].Br J Radiol, 2012,85(1019): 1074-1082.

[23]MICHELL M J, IQBAL A, WASAN R K, et al.A comparison of the accuracy of film-screen mammography,full-field digital mammography, and digital breast tomosynthesis [J].Clin Radiol, 2012, 67(10): 976-981.

[24]TAGLIAFICO A, TAGLIAFICO G, ASTENGO D,et al.Mammographic density estimation: one-to-one comparison of digital mammography and digital breast tomosynthesis using fully automated software[J].Eur Radiol, 2012, 22(6): 1265-1270.

[25]WALLIS M G, MOA E, ZANCA F, et al.Two-view and single-view tomosynthesis versus full-field digital mammography: high-resolution X-ray imaging observer study [J].Radiology, 2012, 262(3):788-796.

[26]RAFFERTY E A, PARK J M, PHILPOTTS L E, et al.Assessing radiologist performance using combined digital mammography and breast tomosynthesis compared with digital mammography alone: results of a multicenter,multireader trial [J].Radiology, 2013, 266(1): 104-133.

[27]PARK A M,FRANKEN E A,GARG M, et al.Breast tomosynthesis: present considerations and future applications[J].Radiographics, 2007, 27(Suppl1):S231-S240.