孫琨 嚴福華 柴維敏 陳克敏 賀娜英

上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院放射科，上海 200025

乳腺原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌癌是一組形態(tài)學與發(fā)生在胃腸道和肺部的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤相同的腫瘤，50%以上的癌細胞表達神經(jīng)內(nèi)分泌標記。乳腺原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌癌占乳腺癌總數(shù)的2%～5%[1]。大多數(shù)患者年齡60～70歲，臨床表現(xiàn)與其他乳腺癌沒有明顯差別，通常表現(xiàn)為可觸及的結(jié)節(jié)。

2012版世界衛(wèi)生組織(Worldhealth Organization,WHO)對乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤進行了重新分類，將其分為三大類：①高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；②神經(jīng)內(nèi)分泌癌，低分化/小細胞癌；③乳腺浸潤性癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化。目前，國內(nèi)外已有不少文獻對神經(jīng)內(nèi)分泌癌的病理學形態(tài)、免疫組化、X線及超聲表現(xiàn)進行研究[2-7]，但少有文獻報道乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌的MRI表現(xiàn)。筆者在工作中發(fā)現(xiàn)乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌的MRI表現(xiàn)具有一定的特征性。本文主要對前兩大類的MRI征象進行研究，不包括乳腺浸潤性癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集本院2010年6月—2013年4月經(jīng)手術(shù)和病理證實為乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌的8例患者資料，均為女性，年齡30～57歲，平均年齡48.63歲。7例患者臨床表現(xiàn)為乳房腫塊、1例患者表現(xiàn)為乳頭溢血。病程7 d～1年，8例患者均無明顯高危因素。左乳病變7例、右乳病變1例。3例為多發(fā)病灶，其中1例為雙乳多發(fā)腫塊、2例為單乳多發(fā)腫塊；5例為單發(fā)腫塊。1例行象限切除術(shù)、1例行單純腫塊切除術(shù)、6例行改良根治術(shù)。

1.2 影像學檢查

采用乳腺專用磁共振（dedicated breast magnetic resonance imaging, DBMRI）（Aurora公司）及乳腺專用線圈掃描，層厚1.1 mm或1.4 mm。采用螺旋掃描脂肪抑制技術(shù)進行軸位平掃及動態(tài)增強共掃描5期，注射對比劑后90 s行第1期增強掃描，第2～4期增強掃描時間間隔均為180 s，單期掃描層數(shù)為160層。對比劑為釓噴酸葡胺（gadolinium diethylenetriamine-pentaacid，Gd-DTPA）（Magnevist公司），注射劑量為0.2 mmol/kg體重。

1.3 圖像分析

DBMRI 圖像后處理在Aurora 后處理工作站完成，可自動獲取剪影圖像、偽彩圖像、制作時間-信號強度曲線（time-density curve，TIC）及峰值強化百分比；同時，選取任意期相行多平面重組（multiplanar reformation，MPR），在同一界面同時觀察矢狀位、冠狀位及軸位圖像。對病灶的評估采用美國放射學會乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting And Data System，BI-RADS）標準。

2 結(jié)果

8例患者，病變位于外上象限者2例、外下象限者2例、乳暈后區(qū)者3例、內(nèi)上象限者1例。腫塊最大徑為0.5～4.2 cm。平掃表現(xiàn)：單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊（5例）（圖1），卵圓形團塊（6例），邊界清楚（6例）。增強掃描：時間-信號曲線呈流出型（7例）；峰值強化率＞90%（7例），平均111%；平均最大徑為2.22 cm。伴隨征象：導管擴張（2例），腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（1例）。對病灶術(shù)前分級，1例為BI-RADS 4B類；2例為BI-RADS 4C類；5例為BI-RADS 5類。

3 討論

乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌較罕見，腫瘤細胞中多含有嗜銀顆粒，且神經(jīng)內(nèi)分泌標記陽性表達。國內(nèi)外不少研究提示組織學分級是判斷預后的重要指標[6]，也有研究表明45%的乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌為高分化腫瘤，40%為中度分化，只有15%為低分化，小細胞癌作為未分化癌考慮，黏液分化是一個良好的預后指標。因此，2012版WHO乳腺腫瘤新標準在2003版基礎上進行了修正。

本組8例乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌的MRI表現(xiàn)主要為單發(fā)病灶、均勻腫塊樣強化、流出型曲線、峰值強化率＞90%。與發(fā)生于胃腸道的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的影像學表現(xiàn)類似，病灶的MRI表現(xiàn)主要與病灶的病理學特征密切相關(guān)。因神經(jīng)內(nèi)分泌癌的腫瘤細胞多形成腺泡狀及實性的細胞巢結(jié)構(gòu)，似有包膜與周圍組織分界，所以腫瘤結(jié)構(gòu)多較密實，少見液化壞死。因有假包膜形成，腫瘤多與乳腺實質(zhì)分界清楚。因為腫瘤細胞50%以上表達神經(jīng)內(nèi)分泌標記，故腫瘤實性成分多在早期強化明顯，強化峰值多出現(xiàn)于動態(tài)增強第1期，時間-信號曲線多呈流出型。本組病例的MRI表現(xiàn)與Guhan-Bilgen等[7]研究的類似。

國內(nèi)外已有不少文獻對乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌的X線及超聲表現(xiàn)進行了研究。程玉書等[8]發(fā)現(xiàn)，不伴鈣化的類圓形腫塊影及不規(guī)則致密影是乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌最常見的X線表現(xiàn)，而超聲以低回聲腫塊多見。

乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌需與浸潤性導管癌及浸潤性小葉癌鑒別。乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌腫塊即使最大徑達到5 cm，也少有液化壞死，這點與浸潤性導管癌不同。乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌因有假包膜、而與乳腺實質(zhì)分界清楚，這與浸潤性導管癌的浸潤性生長特性不同，可用于鑒別診斷。乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌與乳腺浸潤性小葉癌的影像學表現(xiàn)存在一定重疊，免疫組化可助鑒別。

筆者雖收集了本院3年內(nèi)所有乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者的MRI資料，但只有8例，可能對征象的分析有一定的局限性，仍需擴大樣本量進行統(tǒng)計學分析。

[1]TAVASSOLI FA, DEVILE P.WHO classification of tumors, pathology and genetics of the breast and female organs [M].Lyon: IARC Press, 2012: 32-34.

[2]皋嵐湘, 劉光, 李琳, 等.乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌的病理形態(tài)和亞型 [J].中華病理學雜志, 2012, 9(1): 904-909.

[3]李瓊, 王虹, 包蕓, 等.乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌35例臨床病理分析 [J].復旦大學學報, 2008, 3(2): 247-251.

[4]SAPINO A, RIGHI L, CASSONI P, et al.Expression of apocrine differentiation markers in neuroendocrine breast carcinoma of aged women [J].Mod Pathol, 2001, 14(8):768-776.

[5]WEI B, DING T, XING Y, et al.Invasive neuroendocrine carcinoma of the breast: a distinctive subtype of aggressive mammarycarcinoma[J].Cancer, 2010,116(19):4463-4473.

[6]SAEEDA,REHMANA,ZAIDISA,etal.Neuroendocrine carcinoma of breast [J].J Coll Physicians Surg Pak, 2011, 21(6): 371-373.

[7]GUHAN-BILGENI,ZEKIOGLUO, USTUN E E,et al.Neuroendocrine differentiated breast carcinoma: imaging features correlated with clinical and histopathological findings[J].Eur Radiol, 2003, 13(4):788-793.

[8]程玉書, 周正榮, 楊文濤, 等.乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌的影像學表現(xiàn)和臨床病理特征 [J].中華腫瘤雜志, 2012, 23(4):917-922.