馮躍華

(湖州市第一人民醫(yī)院,浙江 湖州 313000)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進是尿毒癥患者常見的并發(fā)癥之一,也是導(dǎo)致維持性血透患者發(fā)生鈣磷代謝異常繼而出現(xiàn)腎性骨病及血管鈣化、發(fā)生心血管事件的重要原因。其機制主要為尿毒癥患者磷潴留及1,25(OH)2D3 下降導(dǎo)致的低鈣血癥,刺激甲狀旁腺細胞增生及甲狀旁腺素(PTH)的分泌。臨床資料顯示,PTH 高的患者總死亡率及心血管疾病死亡率明顯增加[1]。臨床上常用骨化三醇治療繼發(fā)性甲旁亢,但治療過程中易出現(xiàn)高鈣、高磷,增加了治療風(fēng)險。本組36例維持性血液透析患者分別采用三種方法治療繼發(fā)性甲旁亢,比較三者的療效及安全性,為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院血液透析中心2008年5月～2012年4月共36例尿毒癥維持性血液透析患者,透析齡0.5～5年。每周血液透析3次,每次4小時,使用碳酸氫鹽透析液,鈣濃度1.5mmol/L,透析器采用費森尤斯F7-HPS,膜面積1.6m2。其中男20例,女16例,年齡30～65歲,平均(47.6 ±12.3)歲,依據(jù)病史、臨床癥狀、血鈣、血磷、PTH 等診斷為尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢,血漿全段甲狀旁腺激素(iPTH)水平均大于600pg/mL。原發(fā)病：慢性腎小球腎炎19例,糖尿病腎病7例,高血壓腎病6例,其他4例。隨機將36例患者分為3組。三組性別、年齡、透析齡、基礎(chǔ)疾病組成比較無顯著性差異(P＞0.05),詳見表1。

1.2 治療方法 三組血鈣、磷均在正常范圍,且鈣磷乘積＜55mg2/dL2,至少2周內(nèi)停服活性維生素D(如骨化三醇、阿法骨化醇)等,治療期間停服鈣制劑及磷結(jié)合劑。A組血液透析每周3次,血透日當(dāng)晚睡前空腹口服骨化三醇1μg/次,每周3次;B組每周血液透析2次+血液透析濾過1次,后稀釋,置換量14～18L;C組每周血液透析2次+血液透析濾過1次,后稀釋,置換量14～18L,血透日當(dāng)晚睡前空腹口服骨化三醇1μg/次,每周3次;B組、C組血液濾過均使用費森尤斯AV600 濾器。檢測指標：試驗前及每月抽取血透前空腹靜脈血,A組抽取血液透析前空腹靜脈血,B組、C組則抽取血液透析濾過前空腹靜脈血,檢測治療3個月后的iPTH、血鈣、血磷水平,若出現(xiàn)高鈣血癥或鈣磷乘積＞55mg2/dL2,則退出本研究。

表1 三組治療方法及一般資料

2 結(jié)果

36例均進行充分透析及飲食服藥指導(dǎo),無退出本研究病例。三組治療前血iPTH、鈣、磷水平無顯著性差異(P＜0.01),治療3個月后血iPTH 水平較治療前顯著下降(P＜0.01),組間比較,C組與A組下降無顯著性差異(P＞0.05),C組較B組下降顯著(P＜0.01);A組、C組治療后血鈣升高明顯(P＜0.01),B組血鈣無明顯變化(P＞0.05);治療前后三組血磷比較均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后C組均較A組和B組iPTH 清除率高(均P＜0.01),詳見表2。

表2 三組治療前后iPTH、鈣、磷變化及iPTH 清除率(±s)

表2 三組治療前后iPTH、鈣、磷變化及iPTH 清除率(±s)

3 討論

尿毒癥患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的治療目標主要為降低血PTH 濃度,避免高鈣、高磷血癥。血液透析對小分子毒素及鈣、磷清除率較高,但對中大分子毒素如PTH、吲哚、胍類等清除率較低[2];血液濾過通過彌散高效清除小分子物質(zhì)和通過對流高效清除中分子物質(zhì),對分子量9300 的甲狀旁腺素有良好的清除作用,聯(lián)合血液透析,彌補了對小分子物質(zhì)清除效果相對較差的不足;大劑量活性維生素D 能直接作用于甲狀旁腺,不僅能抑制甲狀旁腺素mRNA 的表達,使iPHT分泌降低,也能抑制甲狀旁腺細胞的增生。本組觀察三種方法不同組合對尿毒癥患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的治療療效。因為在以往的治療過程中,易出現(xiàn)高鈣和高磷,而高磷與病死率直接相關(guān),血清磷每升高10 mg/L,相關(guān)的危險度增加6%～8%[3],故作者在結(jié)果中同時觀察了治療前后血鈣與血磷的情況。

本觀察可見,三種治療方法對降低血PTH 濃度均有效,三組治療后PTH 均較治療前有顯著性差異(P＜0.01),組間比較,C組與A組下降無顯著性差異(P＞0.05),C組較B組下降有顯著性差異(P＜0.01);A組、C組治療后血 鈣升高明顯(P＜0.01),B組血鈣無明顯變化(P＞0.05),與骨化三醇促進鈣質(zhì)吸收有關(guān),若治療時間延長,難免出現(xiàn)高鈣血癥,增加異位鈣化風(fēng)險,但本組無高鈣血癥發(fā)生;治療前后三組血磷比較均無顯著性差異(P＞0.05)。由此可見,A組與C組的治療效果相當(dāng),但在隨后的iPTH 清除率指標中,作者發(fā)現(xiàn)C組均較A組和B組iPTH 清除率均高(均P＜0.01),因此,C組即血液透析+血液濾過+骨化三醇沖擊治療可以較好地降低PTH 并升高血鈣水平,對血磷的水平影響不大。如治療過程中出現(xiàn)高鈣、高磷等情況,需停用骨化三醇,但不影響繼續(xù)采用血液透析濾過治療。

[1]Block G A,Klassen P S,Lazarus J M,et al.Mineral metabolism,mortality and morbidity in maintenance hemodialysis.J Am Soc Nephrol,2004,15：2208

[2]Francisco I,lach,8 lvira Fernandez.0verview of rena1 bone disease：cause of treatment failure,clinical observations,the changing pattern of bone lesion,and future therapeuic app roach.Kidney,2003,87：113

[3]仲華,葉紅,湯兵,等.不同劑量活性維生素D 對中重度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的療效觀察.臨床合理用藥,2009,12(24)：51