陳文斌 湯義平 趙群峰 張麗霞

(臺(tái)州市第二人民醫(yī)院,浙江 天臺(tái) 317200)

糖尿病性神經(jīng)痛(DPNP)是一種常見的糖尿病并發(fā)癥之一,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前加巴噴丁是臨床上用于治療DPNP 的常用藥物,已證實(shí)其對(duì)糖尿病性神經(jīng)病變的治療效果,是治療神經(jīng)病理性疼痛的有效藥物[1]。度洛西汀是經(jīng)美國FDA批準(zhǔn)用于治療DPNP 的首個(gè)選擇性5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)再攝取抑制劑。作者對(duì)112例DPNP 經(jīng)度洛西汀與加巴噴汀進(jìn)行治療并作對(duì)照觀察,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年5月～2012年12月112例糖尿病性神經(jīng)痛患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確診斷為DPNP,排除其他可能引起痛性外周神經(jīng)病的原因,如維生素B 族缺乏、酒精中毒、皰疹性神經(jīng)痛等;(2)疼痛VAS 評(píng)分≥4分;(3)神經(jīng)痛出現(xiàn)時(shí)間＞1個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重心、肺、肝、腎病變者;(2)有出凝血功能異常者;(3)有惡心、嘔吐、頭昏、便秘、尿潴留者;(4)有藥物過敏史者;(5)有應(yīng)用過阿片類藥物者;(6)有失語及智能障礙無法合作者;(7)有明顯抑郁癥狀者;(8)嚴(yán)重精神障礙者。將112例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各56例,兩組在性別、年齡、病種組成、疼痛時(shí)間、疼痛程度、空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白上均無顯著性差異(均P＞0.05),詳見表1。

1.2 方法 治療組口服度洛西汀(欣百達(dá),美國禮來制藥有限公司)60mg,1次/d,連服4周。對(duì)照組口服加巴噴丁膠囊(迭力,江蘇省徐州恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司)起始劑量300mg,3次/d,服用根據(jù)病情逐漸加量至疼痛明顯緩解(或基本消失)或出現(xiàn)難以耐受的不良反應(yīng),最大劑量為2400mg/d。連服4周。且兩組同時(shí)進(jìn)行糖尿病治療,積極控制血糖并進(jìn)行維生素B 族治療。

表1 兩組一般資料、VAS 評(píng)分及血糖指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組一般資料、VAS 評(píng)分及血糖指標(biāo)比較(±s)

1.3 療效評(píng)定 疼痛程度測(cè)定采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定[2]：0分為無痛,10分為最劇烈疼痛。1～3分為輕度疼痛,表情自然,不影響休息,睡眠未受到干擾;4～6分為中度疼痛,表現(xiàn)為皺眉,輕度呻吟,睡眠受到干擾;7～10分為重度疼痛,表現(xiàn)為痛苦面容,面色蒼白,大聲呻吟,影響食欲,睡眠嚴(yán)重受到干擾。觀察4周,記錄第1、2、3、4周末疼痛評(píng)分,并記錄兩組1、2、3、4周末空腹與餐后2小時(shí)血糖水平。臨床療效評(píng)價(jià)[3]：疼痛緩解程度：0 級(jí)：疼痛無緩解;1 級(jí)：輕度緩解(疼痛減輕約1/4);2 級(jí)：中度緩解(疼痛減輕約1/2);3 級(jí)：明顯緩解(疼痛減輕約3/4);4 級(jí)：完全緩解(疼痛消失)。疼痛緩解率：疼痛緩解程度3～4 級(jí)的患者占全部患者的比例,并記錄、比較不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì),計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 血糖水平 兩組于治療前、治療后1、2、3、4周分別檢測(cè)空腹血糖(FPG)和餐后2小時(shí)血糖(2hPG)。兩組在4周的治療期間均無顯著性差異(均P＞0.05),詳見表2。

表2 兩組血糖水平比較(mmol/L,±s)

表2 兩組血糖水平比較(mmol/L,±s)

2.2 疼痛程度 治療前兩組VAS 評(píng)分無顯著性差異(P＞0.05),治療3周及4周時(shí),治療組疼痛程度評(píng)分(VAS)明顯低于對(duì)照組(P＜0.05),詳見表3。治療4周后疼痛緩解率治療組為94.6%(53/56),對(duì)照組為80.4%(45/56),治療組高于對(duì)照組,兩組間有顯著性差異(P＜0.05)。

表3 兩組疼痛程度(VAS)比較(分,±s)

表3 兩組疼痛程度(VAS)比較(分,±s)

與對(duì)照組比較*P＜0.05

2.3 不良反應(yīng) 兩組不良反應(yīng)主要集中在胃腸道反應(yīng)、口干、頭痛頭昏嗜睡等方面,程度均較輕,減藥或繼續(xù)觀察后均耐受或消失,無因不良反應(yīng)而脫落者。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著性差異(P＞0.05),詳見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較

3 討論

糖尿病性周圍神經(jīng)病變(DPN)患病率較高,Bouhassira 等[4]調(diào)查了1194例1型和2型糖尿病患者,發(fā)現(xiàn)DPN 的整體發(fā)病率高達(dá)43%,其中糖尿病性神經(jīng)痛(DPNP)的發(fā)病率達(dá)到14%,疼痛癥狀多種多樣,且持續(xù)難忍,給患者造成很大痛苦,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。DPNP 與背根神經(jīng)節(jié)(DRG)鈉離子通道異常、絲裂原激活蛋白激酶(MAPK)、一氧化氮(NO)、蛋白激酶C(PKC)、去甲腎上腺素(NE)等有關(guān),目前發(fā)病機(jī)制尚未完全明了[5]。多項(xiàng)研究表明,度洛西汀可以治療DPNP[6-7],其鎮(zhèn)痛機(jī)制可能是通過抑制腦干內(nèi)下行抑制通路內(nèi)5-HT 和NE 的再吸收發(fā)揮作用。5-HT 神經(jīng)元軸突從中腦脊核發(fā)出,經(jīng)過頭端延髓腹內(nèi)區(qū)和腦橋中逢后,下行至脊髓。5-HT 調(diào)節(jié)下行抑制和下行易化兩條通路,因此既有抑制傷害性感受又有易化傷害性感受的作用。NE 神經(jīng)元軸突從腦干內(nèi)的藍(lán)斑核發(fā)出,通過腦橋被外側(cè)區(qū)和臂旁核,下行至脊髓。NE 只有抑制傷害性感受作用,通過下行抑制通路中的腎上腺素α2受體發(fā)揮作用[8]。5-HT 和NE 重吸收抑制劑可以增強(qiáng)這兩條抑制通路功能,減少脊髓內(nèi)傷害性感受通路信號(hào)的上傳,發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

本文觀察度洛西汀和加巴噴丁治療DPNP 的療效,在治療的4周內(nèi),兩組空腹和餐后2小時(shí)血糖均保持無顯著性差異的前提下,治療第3周和第4周時(shí),VAS 評(píng)分治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組,第4周時(shí),疼痛緩解率治療組明顯高于對(duì)照組(P＜0.05),因兩組在治療的4周血糖控制均保持一致性,故可以排除血糖控制因素對(duì)疼痛結(jié)果的影響。因此本組結(jié)果提示,度洛西汀治療DPNP 療效更佳。另外,本文在入組時(shí)已排除了伴抑郁癥狀的 患者,表明度洛西汀有明顯的直接鎮(zhèn)痛作用,而不依賴其抗抑郁作用,與國外的報(bào)道[9-10]一致。兩組藥物不良反應(yīng)均較輕,且出現(xiàn)在服藥早期,隨著治療繼續(xù),不良反應(yīng)逐漸消失,提示度洛西汀耐受性良好,是治療DPNP較理想的藥物。

[1]劉國凱,黃宇光,羅愛倫.加巴噴丁用于神經(jīng)病理性疼痛治療的研究進(jìn)展.中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué),2003,8(3)：241

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