曹和濤 陸 健 周亞生 劉婷婷 田 浩 生曉惠陳小華 張勤慧 葛涌錢 劉曉艷

食管裂孔（esophagus hiatus，EH）位于膈上心底部，位置深在，單純腹腔網(wǎng)膜脂肪 (pure abdom inal omental fat, PAOF)頂入EH形成膈上脂肪囊，與周圍脂肪幾乎融為一體，常規(guī)CT橫斷位表現(xiàn)隱匿，很少引起注意。有關(guān)其形態(tài)特征、來源及與EH單純網(wǎng)膜脂肪疝關(guān)系未見報(bào)道；后者術(shù)前GI和胃鏡均無法診斷，其他無創(chuàng)影像檢查多誤診或漏診，手術(shù)證實(shí)的多為個(gè)案報(bào)道，有關(guān)診斷與鑒別診斷經(jīng)驗(yàn)積累不多[1-8]。為此，筆者收集CT橫斷位發(fā)現(xiàn)EH膈上脂肪囊41例，獲取亞毫米資料作MPR及M IP，觀察脂肪囊、胃左動(dòng)脈（left gastric arterial，LGA）形態(tài)特征及與EH關(guān)系，探討MSCT診斷EH單純網(wǎng)膜脂肪疝的價(jià)值及限度。

方 法

1.一般數(shù)據(jù)

在PACS高級(jí)查詢系統(tǒng)搜索2008年12月～2012年8月間由筆者核簽的胸腹部患者11570例，其中，60歲及以上6822例，60歲以下4748例。CT橫斷位發(fā)現(xiàn)EH膈上脂肪囊41例，其中，男27例，女14例，年齡45～84歲，平均：63.5±15.9歲，60歲及以上39例，以下2例。以胸部癥狀檢查18例，其中，咳嗽、咳痰、咯血、氣急等11例，發(fā)熱2例和體檢2例。以腹部癥狀檢查23例，其中，腹痛8例，上腹部實(shí)質(zhì)性臟器占位11例，腹水腹脹4例。所有病例均無胸腹部手術(shù)史。5例手術(shù)證實(shí)，其中，1例EH膈上疝囊巨大行手術(shù)回納修補(bǔ)；1例賁門腺癌、1例疝囊內(nèi)網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移性腺癌、1例肝癌疝囊內(nèi)網(wǎng)膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和1例肝硬化伴腹水脾臟切除。

2. 檢查方法與圖像后處理

41例均行胸腹腔并聯(lián)合區(qū)M SCT螺旋掃描，其中，平掃14例，平掃+增強(qiáng)27例，獲取亞毫米數(shù)據(jù)作MPR。在通過EH膈上橫斷位沿脂肪囊長(zhǎng)短徑作傾斜冠矢狀位，觀察脂肪囊形態(tài)特征、與EH及腹腔網(wǎng)膜脂肪連通關(guān)系。LGA血管成像采用不同層厚MPR和最大密度投影（M IP），通過反復(fù)旋轉(zhuǎn)觀察其起源及空間關(guān)系。觀察LGA起源及空間形態(tài)采用10～20mm厚層MPR和M IP，觀察LGA與EH關(guān)系采用5～10mm層厚MPR和M IP。在橫斷位胃食管連接部測(cè)量EH寬度。

3.評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)與資料統(tǒng)計(jì)

橫斷位胃食管連接部測(cè)量EH左右寬度＞21mm為EH擴(kuò)大[9]，脂肪囊最大徑在膈上者為疝囊形，在膈面及以下者為膨隆形；食管支附近LGA主干突入EH高出膈面者為進(jìn)入胸腔，結(jié)合疝囊形脂肪囊作為診斷單純EH網(wǎng)膜脂肪疝標(biāo)準(zhǔn)，由2位不知手術(shù)結(jié)果的高年資醫(yī)生進(jìn)行判斷。采用SSPS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)處理，疝囊形和膨隆形脂肪囊LGA形態(tài)差異、年齡60歲前后脂肪囊檢出率差異采用χ2檢驗(yàn)；疝囊形和膨隆形脂肪囊上下徑均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為水平，判斷統(tǒng)計(jì)學(xué)資料具有顯著性差異。

結(jié) 果

1.PAOF囊檢出率

EH膈上脂肪囊檢出率0.35%（41/11570），其中膨隆形0.25%（30/11570），疝囊形0.095%（11/11570）(χ2=8.821,P=0.003)。41例中60歲及以上患者檢出率0.57%（39/6822），60歲以下患者檢出率0.04%（2/4748）(χ2=22.223,P=0.000)。

2.PAOF囊形態(tài)

2.1 橫斷位：橫斷位41例除2例疝囊形EH無擴(kuò)大外，余39例均擴(kuò)大，范圍：2.27～4.01cm，平均（3.05±1.23）cm。PAOF囊主要位于食管右前方，類圓形15例，橢圓形17例和分葉形9例，囊由高密度線圍繞（圖1～3）。33例疝囊形囊內(nèi)顯示點(diǎn)、條狀高密度影，增強(qiáng)后強(qiáng)化（圖3）。2例囊內(nèi)見腫大淋巴結(jié)影，5例疝囊形中4例囊內(nèi)、1例囊壁外見積液征象。9例分葉形PAOF囊除2例較大疝囊形分葉明顯外，其余7例均為囊壁局限性凹陷，呈切跡狀，其囊內(nèi)側(cè)均見血管影，部分與囊壁相連于凹陷處（圖4），7例中膨隆形5例，疝囊形4例。

2.2 冠矢狀位：冠狀位11例PAOF囊呈疝囊形，其中類圓形5例、倒梨形4或分葉形2例；30例呈膨隆形，其中半圓形16例（圖1B）、半月形10例和分葉形4例。3例正中矢狀位呈鑲嵌于食管與心臟間鐮刀形（圖3B），5例呈心后三角灌注形（圖4B，5），其余均呈膨隆形；右旁中央矢狀位以半圓形為主，其中除2例基底附著于椎旁外，其余基底附著于膈面。冠矢狀位脂肪囊底部及囊內(nèi)血管均與腹腔網(wǎng)膜脂肪血管相連。

2.3 PAOF囊大小：41例脂肪囊左右徑2～8cm，平均（4.86±2.23）cm，前后徑2～6cm，平均（3.57±2.14）cm，上下徑3～7cm，平均（3.66±2.32）cm。類圓、橢圓及分葉形PAOF囊左右徑、前后徑及上下徑依次分布為：2～5cm，平均（2.16±2.03）cm，2～6cm，平均（3.01±1.24）cm和3～5cm，平均（2.87±1.34）cm；3～6cm，平均（3.56±2.11）cm，2～6cm，平均（3.37±2.04）cm和3～6cm，平均（3.09±2.12）cm；3～8cm，平均（5.12±2.68）cm，3～7cm，平均（4.22±2.86）cm和3～7cm，平均（3.92±2.55）cm。PAOF囊上下徑疝囊形：2～8cm，平均（5.24±2.77）cm；膨隆形：2～6cm，平均（3.02±1.34）cm，t=3.88，P＜0.05。

3.LGA形態(tài)

圖1 增強(qiáng)橫斷位 (A)顯示食管前類圓形脂肪密度影，周圍由線樣高密度影環(huán)繞，食管前緣變平；平掃冠狀位(B)顯示腹腔網(wǎng)膜脂肪膨隆狀突入 EH形成膈上半圓形脂肪密度影。賁門位于膈下。圖2 橫斷位平掃顯示食管右前橢圓形脂肪密度影，嵌于下腔靜脈、胸主動(dòng)脈、肝和食管之間，右后緣由線樣高密度影環(huán)繞。圖3 增強(qiáng)橫斷位(A)顯示食管右前方脂肪密度影，右前左后膨脹受阻呈分葉形，內(nèi)見條狀強(qiáng)化血管影。矢狀位(B)顯示突入胸腔的脂肪囊呈新月形鑲嵌于心臟與食管之間。圖4 增強(qiáng)橫斷位(A)顯示食管右前方橢圓形脂肪密度影，右前方膨脹輕度受阻呈淺分葉形，內(nèi)見條狀強(qiáng)化血管影連接囊壁與食管。矢狀位(B)顯示突入鑲嵌脂肪充填心后三角，LGA直接起自腹主動(dòng)脈呈“∩”形突入胸腔，食管支向上翹起。圖5 增強(qiáng)矢狀位顯示突入鑲嵌脂肪充填心后三角，LGA呈“∩”形突入胸腔。圖6 增強(qiáng)冠狀位顯示LGA弓狀指向賁門，食管支上行進(jìn)入胸腔。

41例10～20mm厚層M IP 顯示9例LGA主干僵直，5～10mm層厚M IP清晰顯示食管支附近LGA呈“∩”形經(jīng)EH突入胸腔，冠狀位LGA主干右側(cè)上方傾斜，矢狀位LGA主干僵直，多垂直向上（圖4B，5）；32例LGA主干走向自然，5～10mm層厚M IP清晰顯示食管支附近LGA于賁門下折彎至胃小彎未進(jìn)入胸腔（圖6）。

4.PAOF囊與LGA形態(tài)關(guān)系

41例32例食管支附近LGA于賁門下折彎至胃小彎未進(jìn)入胸腔，30例PAOF囊為膨隆形，2例為疝囊形；9例LGA主干僵直，食管支附近呈“∩”形經(jīng)EH突入胸腔，PAOF囊均為疝囊形（χ2=19.988，P=0.031）。其中5例判斷結(jié)果與手術(shù)相符。

討 論

1.影像解剖及形成機(jī)制

EH由兩側(cè)膈肌腳環(huán)繞形成，呈矢狀排列的橢圓形，相對(duì)于人體水平面呈前外向后內(nèi)傾斜。胸內(nèi)、腹內(nèi)及腹橫筋膜在其邊緣融合形成膈食管膜封閉EH，此膜右前方較為薄弱并有LGA食管支穿過。在心底部脂肪及腹腔網(wǎng)膜脂肪組織襯托下，MSCT MPR清晰顯示菲薄膈肌及膈食管膜，根據(jù)其形態(tài)變化可反映EH功能狀態(tài)。EH形態(tài)受呼吸時(shí)胸腹腔壓力變化影響：呼氣時(shí)，膈肌上升，胸腹腔壓力差減小，EH形態(tài)趨于橫向擴(kuò)大，膈食管膜趨于展平；吸氣時(shí)，特別是深吸氣末，膈肌明顯下降，壓力差顯著增大，膈肌腳及膈食管膜收縮，EH趨于閉合，發(fā)揮“鉗水”作用防止膈食管膜及腹腔內(nèi)臟器膨升。隨著年齡增大，膈肌老化，膈食管膜彈力纖維被膠原纖維代替，收縮功能減弱，深吸氣EH不能完全閉合，在胸腹腔梯度壓力差驅(qū)使下，膈食管膜膨隆，腹腔網(wǎng)膜脂肪等突入EH，最終形成膈疝[10]。本組EH膈上脂肪囊多見于食管右前方，60歲以上人群檢出率顯著高于60歲以下人群(χ2=22.223，P=0.000)；而且，41例中39例(95.1%)EH擴(kuò)大，說明膈食管膜膨升是老化、功能減退結(jié)果。

2.PAOF囊形態(tài)特征

膈食管膜分上下兩肢，上肢于EH頭側(cè)約2～4cm呈帳篷狀附著于食管，小網(wǎng)膜脂肪于右前方覆蓋腹段食管，突入EH時(shí)首先頂碰膈食管膜上肢右前下緣周邊部分；隨著突入量增加，膈食管膜中上部分受頂壓直至附著處。顯然，脂肪囊水平面剖面形態(tài)特征決定于四周結(jié)構(gòu)的軟硬度，橫斷位較小PAOF囊較均勻撐開膈食管膜，囊以類圓為主；較大時(shí)，右前和左后方受制于EH壁和食管，囊呈現(xiàn)橢圓形；進(jìn)一步增大時(shí)，囊向兩側(cè)胸腔擴(kuò)展，而前后受限，故可呈分葉狀，部分分葉與LGA食管支膈食管膜穿過處受牽拉有關(guān)；可見，PAOF囊總是沿阻力較小方向優(yōu)勢(shì)擴(kuò)張，形成一定特征形態(tài)。本組類圓或橢圓形囊較小，分葉狀較大，符合低硬度物體擴(kuò)展形態(tài)與四周結(jié)構(gòu)軟硬度相適應(yīng)的生物結(jié)構(gòu)力學(xué)原理；而疝囊形囊上下徑顯著大于膨隆形（t=3.88，P＜0.05），可能更多與胸腹腔壓力梯度差相關(guān)?？傊?，PAOF突入EH膈上出現(xiàn)脂肪囊是膈食管膜老化、EH功能減退的結(jié)果；不同形態(tài)、大小的囊反映膈食管膜老化、EH功能減退程度；膨隆形輕，疝囊形重，后者可能屬EH單純網(wǎng)膜脂肪疝。

3.LGA形態(tài)特征

LGA自腹腔動(dòng)脈發(fā)出后向左前上方行走于兩層網(wǎng)膜脂肪層內(nèi)，至賁門下發(fā)出食管支后折向胃小彎形成動(dòng)脈弓。因聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，當(dāng)網(wǎng)膜脂肪突入EH時(shí)LGA趨于移向EH，顯然，其移位程度與網(wǎng)膜脂肪突入度相關(guān)。膨隆形網(wǎng)膜脂肪突入度淺，由于脂肪與LGA間存在一定程度可塑相對(duì)滑移余地；因此，LGA可不超過EH面，PAOF囊內(nèi)血管斷面多為其分支血管，本組30例膨隆形MPR均未見食管支附近LGA突入胸腔，橫斷位所見血管斷面食管分支。疝囊形網(wǎng)膜脂肪突入度深，兩者相對(duì)滑移余地消失后，LGA牽拉變直，因兩端固定，食管支附近LGA呈“∩”形突入胸腔，表現(xiàn)頗有特點(diǎn)，本組9例LGA有此表現(xiàn)者囊均為疝囊形（χ2=19.988，P =0.031）?？梢?，EH結(jié)構(gòu)老化，功能減退時(shí)LGA形態(tài)變化與脂肪囊形態(tài)密切相關(guān)，LGA呈“∩”形突入胸腔是EH網(wǎng)膜脂肪疝重要表現(xiàn)之一。

4.診斷與鑒別診斷

PAOF突入EH膈食管膜膨隆抑或膈疝形成，影像學(xué)如何界定筆者未見報(bào)道。一般認(rèn)為囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)網(wǎng)膜血管影即可診斷網(wǎng)膜疝，但筆者觀察發(fā)現(xiàn)部分囊內(nèi)血管影僅為L(zhǎng)GA食管分支，顯然不能依此診斷EH網(wǎng)膜脂肪疝。LGA為網(wǎng)膜囊腹腔動(dòng)脈主要血管分支，其主干沿賁門下胃小彎分布，DSA腹腔動(dòng)脈造影依據(jù)顯示網(wǎng)膜血管進(jìn)入胸腔診斷EH網(wǎng)膜脂肪疝，推定M SCT顯示LGA進(jìn)入胸腔，結(jié)合疝囊形脂肪囊也可作出診斷，據(jù)此，本組9例診斷為EH網(wǎng)膜脂肪疝，其中5例手術(shù)證實(shí)。DSA無法觀察脂肪囊形態(tài)，少數(shù)乏血管網(wǎng)膜脂肪疝因此漏診，本組2例疝囊較小未見網(wǎng)膜血管影，EH無擴(kuò)大，但形態(tài)完全符合膈疝特征[11]：疝囊突出于膈上、與腹腔網(wǎng)膜囊相連及連接處呈“狹頸征”；考慮到部分柔軟的網(wǎng)膜脂肪囊可以經(jīng)過不擴(kuò)大的EH形成膈疝，M SCT也可考慮網(wǎng)膜疝診斷[9,12]。EH疝是膈食管膜、食管周圍韌帶松弛或損傷的結(jié)果，膈食管膜未必一定破裂，MSCT不能直接顯示膈食管膜破裂，能否根據(jù)“內(nèi)臟依靠征”間接推斷膈食管膜破裂？綜合文獻(xiàn)及本組病例資料，凡膈食管膜破裂的疝囊均較大，因EH靠后及局部解剖間隙狹小，較大疝囊是擠壓還是墜落到椎旁后胸壁無法區(qū)分；但這可能不影響判斷，因較大疝囊多具有“狹頸征”及LGA“∩”形突入胸腔特點(diǎn)?？傊?，MSCT MPR顯示EH疝囊形脂肪囊及LGA“∩”形突入胸腔對(duì)診斷EH脂肪網(wǎng)膜疝具有重要意義，但有一定限度。

PAOF突入EH形成脂肪囊少見，本組為0.35%；形成膈疝罕見，本組疝囊形僅為0.095%顯著低于膨隆形0.25%（χ2=8.821, P =0.003）。本征需與縱隔脂肪瘤鑒別，脂肪瘤僅占縱隔腫瘤的0.3%，多見于前下縱隔，后下縱隔特別是近膈面者罕見[6]。EH網(wǎng)膜脂肪疝囊位于心后緊靠食管下端、較大者呈雙側(cè)伸展分葉狀、下部與網(wǎng)膜脂肪相通，LGA受牽拉，與脂肪瘤不同，可資鑒別。老年人心底EH區(qū)脂肪沉積增多與脂肪囊相似，但脂肪沉積在食管、主動(dòng)脈周圍較均勻分布，占位效應(yīng)不明顯，脂肪內(nèi)血管少，與腹腔血管不連，周圍無壁，尤其上緣無壁，可資鑒別。