徐佰成

浙江省安吉縣婦幼保健院超聲科， 浙江 湖州 313300

資料

患者女性，45歲。因2個月前婦女病普查B超發(fā)現(xiàn)子宮多發(fā)肌瘤來我院就診?；颊咭话闱闆r良好，平素月經(jīng)規(guī)則，無痛經(jīng)；無腹痛、發(fā)熱及進行性消瘦；大小便正常。體格檢查：心肺正常，肝脾肋下未及，腹平軟，無壓痛，兩側(cè)腹股溝未捫及淋巴結(jié)腫大。婦科檢查：陰道暢，宮頸光，子宮后位，增大如孕50+d，質(zhì)硬，無壓痛，活動可。兩側(cè)附件未捫及明顯包塊及壓痛。實驗室檢查：血、尿、大便常規(guī)（－）；肝、腎、血凝及甲狀腺功能均正常；快速血漿反應(yīng)素試驗（rapid plasma reagin，RPR）（－）、梅毒螺旋體血凝試驗（treponema pallidum haem agglutination test，TPHA）（＋），人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）（－），癌胚抗原125（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原（carbohydrate antigen125，CA125）、CA199、CA153均正常。超聲檢查顯示：肝、膽、脾、雙腎、膀胱未見明顯異常征象。子宮后位，外形欠規(guī)整，增大如孕50+d，宮壁回聲欠均勻，內(nèi)膜厚約0.9 cm。于前壁探及約2.4 cm×2.0 cm低回聲團，界尚清，內(nèi)部回聲欠勻，彩色多普勒超聲顯示少許繞邊血流；于子宮右側(cè)壁下段探及約7.7 cm×6.7 cm×7.6 cm低回聲團塊外突，界尚清，內(nèi)部回聲欠勻，彩色多普勒顯示其內(nèi)彩點狀血流，阻力指數(shù)（resistance index，RI）為0.50（圖1）。兩側(cè)卵巢顯示未見異常；右側(cè)卵巢與右宮角間探及一約3.7 cm×1.9 cm×4.2 cm無回聲區(qū)，界尚清，內(nèi)部透聲好；盆腔內(nèi)可見少量積液。超聲提示：子宮肌瘤（較大者為漿膜下肌瘤）；右附件囊性包塊；盆腔少量積液。手術(shù)所見：子宮后位，增大如孕50+d，質(zhì)硬，表面凹凸不平。右側(cè)輸卵管傘端閉鎖、積液；左側(cè)輸卵管及兩側(cè)卵巢未見異常。子宮頸后下方緊貼直腸前壁可捫及約7.0 cm×6.0 cm腫塊。考慮到該腫塊源于直腸，先行完整切除子宮后進一步暴露腫塊，見腫塊位于陰道直腸隔，逐步分離后顯示腫塊邊界清楚，有完整包膜，源自直腸中下段前壁肌層，予完整切除。術(shù)后病理及免疫組化診斷：子宮肌壁間平滑肌瘤；右側(cè)輸卵管慢性炎癥伴積液；直腸富于細胞性平滑肌瘤，部分梗死及出血囊性變（圖2）。

圖1 直腸前壁平滑肌瘤聲像圖直腸平滑肌瘤超聲誤診為子宮漿膜下肌瘤，CDFI顯示其內(nèi)彩點狀血流

圖2 子宮肌壁間平滑肌瘤病理表現(xiàn)（HE，×100）腫瘤于鏡下顯示由梭形細胞構(gòu)成，呈編織狀排列，細胞豐富，伴玻璃樣變及出血

討論

平滑肌腫瘤好發(fā)于子宮肌層、消化道、皮膚及皮下。子宮肌瘤又稱平滑肌瘤，是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，常見部位子宮肌瘤的超聲診斷容易，誤診率低，經(jīng)陰道超聲診斷一般難度不大。但由于肌瘤生長的部位不同及肌瘤變性，有時會造成診斷困難，從而誤診[1]。本例直腸平滑肌瘤超聲誤診為子宮漿膜下肌瘤，與下列因素有關(guān)：患者沒有明顯大便變形變細、血便、排便困難、肛門不適、疼痛等出口梗阻癥狀；位于直腸前壁的平滑肌瘤體積較大，緊貼子宮下段、宮頸，內(nèi)部回聲類似于子宮肌瘤回聲；檢查者未詳盡觀察該團塊與子宮、宮旁組織關(guān)系，未尋找肌瘤蒂回聲及注意彩色血流分布特征，遵循習(xí)慣性思維而診斷為子宮漿膜下肌瘤。直腸平滑肌瘤臨床少見，需與直腸癌及其他盆腔實質(zhì)占位相鑒別。有學(xué)者認為，胃腸道的平滑肌瘤盡管形態(tài)上呈良性，但當(dāng)腫瘤直徑＞5 cm 時，往往有潛在惡性的可能[2]。免疫組化結(jié)蛋白（desmin）、鈣調(diào)結(jié)合蛋白（caldesmon）和肌動蛋白（actin）彌漫陽性是平滑肌瘤的診斷要點，手術(shù)探查可明確直腸平滑肌瘤的具體來源部位，切除腫瘤行免疫組化切片檢查是最終確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

[1]常才.經(jīng)陰道超聲診斷學(xué) [M].2版.北京: 科學(xué)出版社,2011: 64.

[2]陳忠年, 沈銘昌, 郭慕依.實用外科病理學(xué)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社, 1997: 371.