周亮，劉鄭生，毛克亞，劉建恒，肖波，徐教，王義國

后路腰椎椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)自20世紀(jì)40年代成功開展以來，在脊柱外科得到了廣泛應(yīng)用，目前仍是各種腰椎疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。但傳統(tǒng)PLIF術(shù)中對(duì)雙側(cè)椎旁軟組織的廣泛剝離和長時(shí)間牽拉，以及對(duì)脊柱后方骨性結(jié)構(gòu)的破壞，常導(dǎo)致部分患者術(shù)后長期殘留腰背部疼痛[1-2]，這種疼痛甚至?xí)窒诤媳旧響?yīng)有的臨床療效，有學(xué)者稱之為“融合病”[3]。近年來脊柱微創(chuàng)技術(shù)得到了長足發(fā)展，并顯示出潛在的優(yōu)勢[4-6]。本研究回顧性分析解放軍總醫(yī)院骨科采用擴(kuò)張通道管(X-Tube)輔助微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)手術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)治療的單節(jié)段退行性腰椎病變患者52例，并與同期經(jīng)傳統(tǒng)開放PLIF手術(shù)治療的38例患者進(jìn)行比較，旨在探討MIS-TLIF手術(shù)相對(duì)于PLIF在減少肌肉損傷方面的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年10月－2011年9月在解放軍總醫(yī)院骨科行手術(shù)治療的單節(jié)段退行性腰椎病變患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀表現(xiàn)為嚴(yán)重的腰痛或腰腿痛，伴或不伴間歇性跛行；②影像學(xué)表現(xiàn)為典型的單節(jié)段腰椎滑脫(限Ⅰ、Ⅱ度)、腰椎管狹窄或腰椎間盤突出；③經(jīng)過3～6個(gè)月嚴(yán)格的保守治療無明顯效果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)不能完全相符者；②體格檢查和(或)影像學(xué)檢查表現(xiàn)為多節(jié)段腰椎病變者；③有腰部手術(shù)、骨折、腫瘤、感染史者；④患有其他嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病患者。

共90例患者納入本研究，所有患者術(shù)前均與其本人及家屬進(jìn)行詳細(xì)溝通，使其明確手術(shù)方法和目的，征得患者及家屬同意簽署知情同意書。行傳統(tǒng)開放PLIF手術(shù)者38例，行X-Tube輔助MIS-TLIF手術(shù)者52例，90例患者均由同組醫(yī)生實(shí)施手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 傳統(tǒng)開放PLIF手術(shù) 患者常規(guī)腰椎術(shù)前準(zhǔn)備，全麻后取俯臥位，腹部墊空，取后正中切口，自棘突向雙側(cè)剝離椎旁肌肉和軟組織，透視定位準(zhǔn)確后置入4枚短尾萬向椎弓根螺釘。切除病變椎間隙上位椎體棘突和部分椎板，清除黃韌帶并切除下位椎體上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣部分進(jìn)行徹底減壓，將神經(jīng)根和硬膜拉向內(nèi)側(cè)，徹底清除椎間盤和軟骨終板，將局部切除的自體骨粒植入椎間隙，然后置入單枚合適高度的椎間融合器，放入裁剪并預(yù)彎的鈦棒，加壓固定，探查無活動(dòng)性出血，置入引流管，逐層縫合切口。

1.2.2 X-Tube輔助MIS-TLIF手術(shù) 患者常規(guī)腰椎術(shù)前準(zhǔn)備，全麻后取俯臥位，首先在后正中線旁開3.0～3.5cm、以病變間隙為中點(diǎn)縱長約3cm插入2枚長針頭，C型臂輔助透視確定手術(shù)間隙和切口位置，正位像上位于椎弓根中心連線，側(cè)位像上位于椎弓根延長線。切開皮膚和筋膜，擴(kuò)張管逐級(jí)擴(kuò)張，最后置入METRXTM X-tube工作套管，采用撐開鉗縱向撐開后清理局部殘留軟組織，顯露椎板外緣和上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。透視確定椎弓根螺釘置入位置，釘?shù)拦ソz后骨蠟封堵備用。首先在一側(cè)切除部分椎板、關(guān)節(jié)突內(nèi)緣和黃韌帶，進(jìn)行徹底減壓，然后置入短尾萬向椎弓根螺釘和鈦棒，并適當(dāng)撐開后臨時(shí)固定。在對(duì)側(cè)直視下完成減壓和椎間融合，先用骨刀和椎板咬骨鉗切除上下關(guān)節(jié)突和部分椎板作為植骨材料，徹底減壓后牽開神經(jīng)根和硬膜囊，徹底清除椎間盤和軟骨終板，植入切除的局部自體碎骨粒和單枚合適高度的椎間融合器，然后置入短尾萬向椎弓根螺釘，雙側(cè)鈦棒加壓固定，C型臂透視確定內(nèi)固定位置良好，探查無活動(dòng)性出血，置引流管后逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和臥床時(shí)間；②術(shù)前1d及術(shù)后1、3、5d血清肌酸激酶(CK)水平；③術(shù)前1d及術(shù)后3d、5d、3個(gè)月、6個(gè)月、1年腰背痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)；④術(shù)前1d及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年Oswestry功能障礙評(píng)分(Oswestry disability index，ODI)。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均17.2個(gè)月。隨訪患者均經(jīng)腰椎X線檢查，提示手術(shù)節(jié)段均在術(shù)后半年內(nèi)獲得良好的節(jié)段融合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以s表示，經(jīng)檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，各組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用最小顯著差數(shù)法；率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者性別、年齡、臨床診斷、病變節(jié)段等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

2.2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 MIS-TLIF組手術(shù)時(shí)間(138±53min)長于PLIF組(116±32，P＜0.05)，但其術(shù)中出血量(136±56ml)、術(shù)后引流量(96±33ml)和臥床時(shí)間(2.3±1.8d)均明顯低于PLIF組(分別為325±87ml、317±86ml、3.8±2.6d)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of the baseline data between two groups

2.3 手術(shù)前后CK變化情況 術(shù)前兩組患者CK水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與PLIF組比較，術(shù)后第1、3、5天MIS-TLIF組CK水平明顯降低(P＜0.01)，且術(shù)后第5天已降至術(shù)前水平(P＞0.05)，而PLIF組術(shù)后第5天仍明顯高于術(shù)前水平(P＜0.01，表2)。

表2 兩組手術(shù)前后肌酸激酶(CK)水平比較(U/L，s)Tab.2 Comparison of serum creatine kinase(CK) between two groups pre- and postoperation (U/L,

表2 兩組手術(shù)前后肌酸激酶(CK)水平比較(U/L，s)Tab.2 Comparison of serum creatine kinase(CK) between two groups pre- and postoperation (U/L,

Pre-. Preoperative; Post-. Postoperative. (1)P＜0.01 compared with pre-1d; (2)P＜0.01 compared with post-1d; (3)P＜0.01 compared with post-3d

Time point PLIF (n=38) MIS-TLIF (n=52) t P Pre-1d 66.7±32.1 73.3±26.7 1.061 0.2917 Post-1d 569.8±87.4(1) 381.4±95.5(1) 9.578 0.0000 Post-3d 371.2±64.5(1)(2) 218.0±52.2(1)(2) 12.453 0.0000 Post-5d 185.9±46.3(1)(2)(3) 82.9±39.4(2)(3) 11.380 0.0000 F 491.667 307.115 P 0.0000 0.0000

2.4 手術(shù)前后腰背痛VAS評(píng)分情況 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月，兩組患者腰背痛VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后第3天、第5天及3個(gè)月MISTLIF組腰背痛VAS評(píng)分明顯低于PLIF組(P＜0.01，P＜0.05)。術(shù)后3、6、12個(gè)月時(shí)兩組腰背痛VAS評(píng)分與同組術(shù)前比較均明顯降低(P＜0.01)，術(shù)后第3、5天，PLIF組腰背痛VAS評(píng)分均明顯高于術(shù)前(P＜0.01)，而MIS-TLIF組與術(shù)前相比無明顯差異(P＞0.05，表3)。

2.5 手術(shù)前后ODI評(píng)分情況 術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月兩組患者ODI評(píng)分相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；同組內(nèi)，兩組術(shù)后3、6、12個(gè)月ODI評(píng)分均明顯低于術(shù)前(P＜0.01，表4)。

表3 兩組手術(shù)前后腰背痛VAS評(píng)分比較(Tab.3 Comparison of back pain VAS scores between two groups pre- and postoperation

表3 兩組手術(shù)前后腰背痛VAS評(píng)分比較(Tab.3 Comparison of back pain VAS scores between two groups pre- and postoperation

Post-. Postoperative. (1)P＜0.01 compared with preoperation; (2)P＜0.01 compared with post-3d; (3)P＜0.01 compared with post-5d; (4)P＜0.05 compared with post-3m

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表4 兩組手術(shù)前后ODI評(píng)分比較s)Tab.4 Comparison of ODI scores between two groups preand postoperation)

表4 兩組手術(shù)前后ODI評(píng)分比較s)Tab.4 Comparison of ODI scores between two groups preand postoperation)

Post-. Postoperative. (1)P＜0.01 compared with preoperation; (2)P＜0.01 compared with post-3m; (3)P＜0.01 compared with post-6m

Time point PLIF (n=38) MIS-TLIF (n=52) t P Preoperation 50.1±7.0 49.8±6.1 0.221 0.8257 Post-3m 25.4±5.9(1) 26.3±3.1(1) 0.960 0.3399 Post-6m 18.8±3.9(1)(2) 17.8±4.1(1)(2) 1.089 0.2789 Post-12m 13.0±3.2(1)(2)(3) 12.3±2.5(1)(2)(3) 1.314 0.1923 F 370.650 813.833 P 0.0000 0.0000

3 討 論

目前下腰椎退行性疾病在老年人中的發(fā)病率居高不下，雖然部分患者經(jīng)保守治療可獲得滿意療效[7]，但隨著我國人口結(jié)構(gòu)逐漸老齡化，需要手術(shù)治療的患者呈增多趨勢，且多伴有各種內(nèi)科疾病，加之人們對(duì)減少手術(shù)創(chuàng)傷和提高生活質(zhì)量的預(yù)期，越來越多的患者和醫(yī)生傾向于以微小的手術(shù)創(chuàng)傷達(dá)到同樣的術(shù)后效果。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)需要在一個(gè)相對(duì)狹小的空間里完成，初學(xué)者必須具備扎實(shí)的局部解剖知識(shí)和嫻熟的開放性腰椎融合手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)方能掌握該技術(shù)[8]，而且在初始階段可能會(huì)出現(xiàn)硬膜囊破裂、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[9]，但是由于采用小切口直視下操作，相比傳統(tǒng)術(shù)式仍有一定優(yōu)勢。

腰椎滑脫、腰椎管狹窄、腰椎間盤突出是常見的下腰椎退行性疾病，PLIF是治療此類疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。傳統(tǒng)PLIF需要對(duì)雙側(cè)椎旁肌肉進(jìn)行廣泛剝離及長時(shí)間牽拉，并需去除脊柱后方的支持結(jié)構(gòu)。腰椎椎旁肌分為多裂肌、最長肌和髂肋肌，其中多裂肌起于上位椎體的棘突，斜行向下經(jīng)過下位椎體的橫突，可分為表層肌束和深層肌束，主要起穩(wěn)定脊柱的作用，其表層肌束可跨越多個(gè)椎體，具有方向特異性，對(duì)脊柱的活動(dòng)起定向作用；深層肌束只分布于相鄰兩個(gè)椎體之間，對(duì)脊柱節(jié)段間的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)和剪切力起控制作用[10]。研究顯示，多裂肌由相應(yīng)的腰神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支支配，該神經(jīng)支走行于多裂肌的深面，并且每個(gè)肌束由單一分支支配，分支間無交通，PLIF手術(shù)對(duì)這些結(jié)構(gòu)的破壞常導(dǎo)致部分患者術(shù)后長期殘留腰背部疼痛[11-13]。本研究中52例患者采用X-Tube系統(tǒng)輔助的MIS-TLIF，通過擴(kuò)張通道管系統(tǒng)逐漸撐開肌間隙，建立有效的手術(shù)通道，避免了多裂肌的剝離及椎旁軟組織的長時(shí)間過度牽拉，因此術(shù)中出血量明顯少于PLIF組，術(shù)后短期內(nèi)腰背痛程度也低于PLIF組。由于X-Tube系統(tǒng)采用逐級(jí)撐開的方法，肌纖維排列順序不會(huì)有明顯改變，保留了椎旁肌和軟組織的基本生理功能，術(shù)后引流量明顯較少，并縮短了住院時(shí)間，減少了術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生，降低了術(shù)后腰背痛的發(fā)生率和疼痛程度[14]。

通常CK水平在肌肉損傷后12h內(nèi)開始升高，1～3d達(dá)高峰，3～5d后開始下降，如下降緩慢提示可能存在進(jìn)行性肌損傷。因此CK水平可在一定程度上反映手術(shù)中肌肉受損情況[15]。本研究中MISTLIF組術(shù)后CK水平明顯低于PLIF組，而且比PLIF組更快地恢復(fù)到正常水平，提示MIS-TLIF手術(shù)對(duì)肌肉的損傷更小。

本研究結(jié)果表明，相對(duì)于傳統(tǒng)的PLIF手術(shù)，MIS-TLIF手術(shù)既能取得可靠的臨床療效，又具有創(chuàng)傷小、肌肉損傷少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，與文獻(xiàn)報(bào)道[16-17]一致，值得在有條件開展此類手術(shù)的醫(yī)院進(jìn)行推廣。

[1]Djurasovic M, Glassman SD, Carreon LY, et al. Contemporary management of symptomatic lumbar spinal stenosis[J]. Orthop Clin North Am, 2010, 41(2): 183-191.

[2]Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, et al. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis four-year results of the Spine Patient Outcomes Research Trial[J]. Spine,2010, 35(14): 1329-1338.

[3]Schwender JD, Holly LT, Rouben DP, et al. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF): technical feasibility and initial results[J]. J Spinal Disord Tech, 2005,18(Suppl): S1-S6.

[4]Smith ZA, Fessler RG. Paradigm changes in spine surgery:evolution of minimally invasive techniques[J]. Nat Rev Neurol,2012, 8(8): 443-450.

[5]Lubansu A. Minimally invasive spine arthrodesis in degenerative spinal disorders[J]. Neurochirurgie, 2010, 56(1): 14-22.

[6]Chen SL, Wang YS, Zhong CN, et al. Operating features of laepard anatomical intervertebral fusion device for hemilateral transforaminal lumbar interbody fusion[J]. J Zhengzhou Univ(Med Sci), 2012, 47(1): 129-131.[陳書連, 王義生, 鐘楚楠, 等.Laepard解剖型椎間融合器單側(cè)經(jīng)椎間孔椎體間融合技術(shù)的操作特點(diǎn)[J]. 鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2012, 47(1): 129-131.]

[7]Hou KD, Liu ZS, Zhu SR. A long-term follow-up study of the remote result of lumbar discectomy versus conservative treatment for single-level lumbar disc herniation[J]. Med J Chin PLA, 2012, 37(9): 897-900.[侯克東, 劉鄭生, 朱守榮. 單節(jié)段腰椎間盤突出癥保守治療與單純髓核摘除術(shù)的遠(yuǎn)期效果觀察[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 37(9): 897-900.]

[8]Kim CW, Siemionow K, Anderson DG, et al. The current state of minimally invasive spine surgery[J]. Instr Course Lect, 2011, 60:353-370.

[9]Xiao B, Mao KY, Wang Y, et al. Complications of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion under straight view[J]. Acad J Chin PLA Med Sch, 2013, 34(5): 446-448.[肖波,毛克亞, 王巖, 等. 直視下微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)的并發(fā)癥分析[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2013, 34(5): 446-448.]

[10]Coutallier D, Postel JM, Bernageau J, et al. Fatty muscle degeneration in cuff ruptures. Pre- and postoperative evaluation by CT scan[J]. Clin Orthop Relat Res, 1994, (304): 78-83.

[11]Suwa H, Hanakita J, Ohshita N, et al. Postoperative changes in paraspinal muscle thickness after various lumbar back surgery procedures[J]. Neurol Med Chir, 2000, 40(3): 151-155.

[12]Sihvonen T, Herno A, Parvi L, et al. Local denervation atrophy of paraspinal muscles in postoperative failed back syndrome[J].Spine, 1993, 18(5): 575-581.

[13]Dong YP, Zhang AP, Tang SJ, et al. Effect of amount of pedicle screws on the postoperative stability of lumbar fusion[J]. J Zhengzhou Univ (Med Sci), 2012, 47(3): 424-425.[董銀平, 張愛平, 湯善鈞, 等. 不同數(shù)量的椎弓根螺釘對(duì)下腰椎融合術(shù)融合穩(wěn)定性的影響[J]. 鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2012, 47(3):424-425.]

[14]Salemi AA. A minimally invasive approach for posterior lumbar interbody fusion[J]. Neuosurg Focus, 2002, 13(6): 1-5.

[15]Arts M, Brand R, van der Kallen B, et al. Does minimally invasive lumbar disc surgery result in less muscle injury than conventional surgery? A randomized controlled trial[J]. Eur Spine J, 2011,20(1): 51-57.

[16]Mao KY, Wang Y, Xiao SH, et al. Outcomes of minimally invasive treatment for single level lumbar stenosis[J]. Chin J Spine Spinal Cord, 2011, 21(2): 113-117.[毛克亞, 王巖, 肖嵩華, 等. 微創(chuàng)手術(shù)治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥的療效評(píng)價(jià)[J]. 中國脊柱脊髓雜志, 2011, 21(2): 113-117.]

[17]Fan SW, Fang XQ, Zhao X, et al. Clinical value of minimally invasive posterior lumbar interbody fusion assisted by X-Tube system in the treatment of low back disorders[J]. Chin J Surg,2008, 46(7): 488-492.[范順武, 方向前, 趙興, 等. X-Tube輔助下微創(chuàng)后路腰椎椎體間融合術(shù)的價(jià)值研究[J]. 中華外科雜志, 2008, 46(7): 488-492.]