趙崢，孟一森，范宇，李德潤，張騫，諶誠，虞巍，王宇，周利群，李學(xué)松

隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活方式的改變，肥胖發(fā)生率呈逐年上升趨勢，已成為影響健康的重要因素[1]。研究表明，肥胖人群腎細(xì)胞癌的發(fā)病率較高[2-3]。保留腎單位的腎部分切除術(shù)在腎臟腫瘤治療中的安全性和有效性已得到臨床證實，腹腔鏡腎部分切除術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)方式，能夠顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，而腫瘤控制率與開放手術(shù)無明顯差別[4]。越來越多的肥胖患者考慮采取腹腔鏡腎部分切除術(shù)，但肥胖者過多的脂肪減少了腹腔鏡的操作空間，影響了手術(shù)視野，增加了手術(shù)難度。近期國外有研究對比了肥胖患者和非肥胖患者行腹腔鏡腎部分切除術(shù)的差異[5-6]，但歐美國家的肥胖標(biāo)準(zhǔn)為體重指數(shù)(BMI)≥30kg/m2，與我國BMI≥28kg/m2的肥胖標(biāo)準(zhǔn)不同，且歐美國家的腹腔鏡手術(shù)多選擇經(jīng)腹途徑，而我國則多選擇經(jīng)后腹腔途徑。為進(jìn)一步評估腹膜后腹腔鏡腎部分切除術(shù)在我國肥胖患者中的安全性和有效性，本研究回顧分析了2005年6月－2012年6月409例行腹膜后腹腔鏡腎部分切除術(shù)患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科2005年6月－2012年6月行腹膜后腹腔鏡腎部分切除術(shù)的患者共409例。其中男261例，女148例；年齡50.1±12.2(15～81)歲；左側(cè)192例，右側(cè)217例；BMI 25.1±3.6(15.6～37.1)kg/m2；腫瘤直徑3.1±1.1(0.7～11.8)cm；阻斷時間24.1±3.6(5～53)min；手術(shù)時間133.6±51.5(31～366)min；術(shù)中出血量156.1±593.1(10～6000)ml。術(shù)后病理顯示腎透明細(xì)胞癌291例，血管平滑肌脂肪瘤45例，腎乳頭狀腺癌26例，腎嫌色細(xì)胞癌20例，多房囊性腎細(xì)胞癌15例，嗜酸細(xì)胞瘤6例，未分類細(xì)胞癌4例，其他2例。

根據(jù)中國肥胖問題工作組數(shù)據(jù)匯總分析協(xié)作組制定的標(biāo)準(zhǔn)，以BMI≥28kg/m2為界[7]，將患者分為肥胖組和非肥胖組，其中肥胖組87例，非肥胖組322例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采取腹膜后腹腔鏡操作。氣管內(nèi)插管全身麻醉，健側(cè)臥位，腰部墊高。IUPU法或氣囊法建立腹膜后腔。IUPU法：于腋中線髂嵴上約2cm處做一長約2cm切口，切開皮膚，持氣腹針斜向患者背側(cè)置入至腹膜后間隙。充氣至壓力為14mmHg，置入第1個10mm Trocar至腹膜后間隙。隨后引入腹腔鏡，以腹腔鏡鏡身直接做左右往復(fù)運(yùn)動，行簡單擴(kuò)張。分別取肋緣下線與腋前線及腋后線的交點(diǎn)，于腹腔鏡監(jiān)視下行第2及第3個Trocar穿刺，進(jìn)入已建立的腹膜后腔，引入操作器械。氣囊法：于體表捫及腰大肌和第12肋，在兩者夾角體表最薄弱處做一長2～3cm切口，切開皮膚及皮下組織，用長血管鉗鈍性分離肌層及腰背筋膜，示指伸入腹膜后間隙作鈍性分離，將腹膜向腹側(cè)推開。自制氣囊放于腹膜后間隙，充氣約900ml，維持1min后排氣并拔除氣囊。在示指引導(dǎo)下，于腋前線肋緣下、髂嵴上約2cm處分別作小切口，置入Trocar。經(jīng)腋中線處Trocar置入腹腔鏡，另兩個Trocar置入操作器械。

于腹膜后腔充CO2至壓力為14mmHg，清理腹膜外脂肪，用超聲刀于近腰大肌側(cè)縱行切開Gerota筋膜，沿腎實質(zhì)表面采用鈍銳結(jié)合的方法分離腎脂肪囊與腎包膜之間的疏松間隙，充分顯露腫瘤和周圍腎實質(zhì)。沿腰大肌表面與腎背側(cè)間尋找腎動脈，打開動脈鞘，直角鉗充分游離暴露腎動脈，Bulldog血管夾阻斷腎動脈或整個腎蒂并開始計時。距瘤體邊緣0.5～1.0cm處用剪刀銳性切除腫瘤。采用Hem-o-lok減張連續(xù)縫合，在縫線尾處打結(jié)并留置一個Hem-o-lok，連續(xù)縫合第2針，出針收緊后緊靠腎臟表面于縫線上夾一個Hem-o-lok。如破壞集合系統(tǒng)，則用3-0可吸收線連續(xù)縫合集合系統(tǒng)1～2針，穿出腎實質(zhì)后Hem-o-lok加壓鉗夾。移去Bulldog血管夾。阻斷動脈和松開阻斷之間的時間記為熱缺血時間。降低氣腹壓力，觀察腎臟創(chuàng)面有無活動性出血。將切除的腫瘤標(biāo)本裝入自制的標(biāo)本袋中，擴(kuò)大腋后線切口取出標(biāo)本。經(jīng)腋中線髂嵴上Trocar留置腹膜后引流管1根，退出器械。關(guān)閉各穿刺點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對兩組臨床資料和圍術(shù)期資料進(jìn)行分析。計量資料以x±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

肥胖組患者與非肥胖組患者比較顯示，肥胖組中男性患者(70例)明顯多于女性患者(17例，P=0.000)，肥胖組手術(shù)時間(147.0±61.6min)長于非肥胖組(130.0±47.9min，P=0.018)，住院時間(14.2±8.1d)明顯長于非肥胖組(11.7±5.3d，P=0.000)，住院費(fèi)用(32 444.2±16 584.8元)明顯高于非肥胖組(28 239.7±6485.7元，P=0.000)，而兩組患者的年齡、熱缺血時間、集合系統(tǒng)修復(fù)率、出血量、腫瘤的直徑、位置、良惡性等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

在409例患者中，30例術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥，18例術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥。術(shù)中并發(fā)癥分別為術(shù)中大出血(2.4%)、腎動靜脈損傷(1.0%)、下腔靜脈損傷(0.7%)、輸尿管損傷(0.2%)、腸道損傷(0.2%)、中轉(zhuǎn)開放腎部分切除術(shù)(1.5%)和中轉(zhuǎn)開放腎根治性切除術(shù)(1.2%)。術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后出血(1.7%)、假性動脈瘤(0.5%)、尿外滲(0.7%)、急性腎功能不全(0.2%)、肺部感染(0.7%)、下肢深靜脈血栓形成(0.5%)。肥胖組的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.5%和6.9%，與非肥胖組(分別為6.2%和3.7%)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.106，P=0.201，表2)。

表1 肥胖組和非肥胖組患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between obese and nonobese group

表2 肥胖組和非肥胖組患者并發(fā)癥的類型及發(fā)生率[例(%)]Tab.2 Types and incidence of perioperative complications between obese and nonobese patients [case(%)]

3 討 論

近年來隨著生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，我國肥胖的發(fā)病率呈快速上升趨勢，已嚴(yán)重影響群眾的生命健康和生活質(zhì)量。肥胖不僅是心腦血管疾病、高血壓、糖尿病等慢性疾病的獨(dú)立危險因素，還可增加結(jié)直腸癌、乳腺癌、前列腺癌等腫瘤的發(fā)病率[8]。研究顯示，BMI增高可顯著增加男性患腎細(xì)胞癌的風(fēng)險[2-3]。此外，肥胖還可能通過高血糖、高血脂、胰島素/IGF信號轉(zhuǎn)導(dǎo)以及可能的環(huán)境化合物干擾等多種途徑增加惡性腫瘤的發(fā)生率，促進(jìn)腫瘤的發(fā)生發(fā)展。

由于大量脂肪堆積，肥胖患者手術(shù)操作空間減小，手術(shù)野暴露受到影響，手術(shù)操作的難度和風(fēng)險增加。同時由于肥胖是糖尿病、心血管疾病等基礎(chǔ)疾病的高危因素，理論上肥胖患者術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥較多。早期相關(guān)研究也認(rèn)為肥胖患者行腹腔鏡手術(shù)比一般人群有更多的圍術(shù)期并發(fā)癥[9-10]，而近年來的研究結(jié)果有所不同。Colombo等[5]認(rèn)為肥胖和非肥胖患者行腹腔鏡腎部分切除術(shù)的手術(shù)時間、失血量、輸血率、腎動脈阻斷時間、中轉(zhuǎn)開放率、術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Anast等[10]研究發(fā)現(xiàn)肥胖患者腹腔鏡腎部分切除術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血率都高于非肥胖患者，但平均住院日、中轉(zhuǎn)開放手術(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率沒有明顯差異。Gong等[6]的研究顯示，接受腹腔鏡腎部分切除術(shù)的肥胖患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、中轉(zhuǎn)開放率及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥與非肥胖患者相比均無明顯差異，但隨著BMI的增加，并發(fā)癥發(fā)生率有增加的趨勢。Romero等[11]認(rèn)為肥胖患者與非肥胖患者腹腔鏡腎部分切除術(shù)的手術(shù)時間、腎動脈阻斷時間、中轉(zhuǎn)開放率、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥、住院時間等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但肥胖患者的失血量更高。

本研究中，肥胖組患者行腹膜后腹腔鏡腎部分切除術(shù)的手術(shù)時間長于非肥胖組患者，平均住院時間和住院費(fèi)用也明顯增多。雖然肥胖組術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率有所增高，但與非肥胖組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。肥胖組與非肥胖組患者中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的比例差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(4.6% vs 2.2%，P=0.215)。我們認(rèn)為肥胖患者施行腹膜后腹腔鏡腎部分切除術(shù)的難度有所增加，因而手術(shù)時間要明顯長于非肥胖患者，但有經(jīng)驗的泌尿外科醫(yī)生能夠克服患者肥胖帶來的不利因素，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，故肥胖組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與非肥胖組相當(dāng)。此外，肥胖可能是影響術(shù)后康復(fù)的一個重要因素，肥胖患者術(shù)后康復(fù)較慢，平均住院日和住院費(fèi)用明顯增加。

對于肥胖患者行腹膜后腹腔鏡腎部分切除術(shù)，我們的經(jīng)驗如下：①建立足夠大的腹膜后空間。對于肥胖患者，氣囊擴(kuò)張法相對安全，且擴(kuò)張空間較大，視野清晰；肥胖患者腹膜外脂肪較多，在清理腹膜外脂肪時，可盡量向下游離至髂窩，打開髂窩后可將腹膜外脂肪暫存于髂窩，以免過多的脂肪影響手術(shù)視野。②維持腹膜的完整性，尤其在游離腹側(cè)時要注意辨別腹膜反折的位置。如果不慎將腹膜切破，CO2氣體進(jìn)入腹腔，會將腹腔臟器推向腹膜后，導(dǎo)致腹膜后空間變小，大大增加手術(shù)難度。如果腹膜破口較小，可用吸引器吸出腹腔內(nèi)氣體，然后使用Hem-o-lok或鈦夾鉗夾，亦可連續(xù)縫合。腹膜破口較大縫合困難時，可增加輔助Trocar，使用扇形拉鉤將腹膜擋開，維持腹膜后間隙，方便暴露視野和手術(shù)游離[12]。③術(shù)前根據(jù)影像學(xué)結(jié)果，確定腎動脈的走行及分支特征；術(shù)中沿腰背筋膜分離腎動脈，靠近動脈根部阻斷，減少術(shù)中出血。盡可能游離腎臟與腎周脂肪囊間隙，保證視野寬闊，以便于腫瘤切除及腎臟重建。

綜上所述，肥胖患者的腹膜后腹腔鏡腎部分切除術(shù)是安全可行的，與非肥胖患者相比，圍術(shù)期并發(fā)癥無顯著差異，但肥胖患者的手術(shù)時間更長，提示隨著BMI的增加，行腹膜后腹腔鏡腎部分切除手術(shù)的難度增大。

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