趙崢，孟一森，范宇，李德潤(rùn)，張騫，諶誠(chéng)，虞巍，王宇，周利群，李學(xué)松

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活方式的改變，肥胖發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，已成為影響健康的重要因素[1]。研究表明，肥胖人群腎細(xì)胞癌的發(fā)病率較高[2-3]。保留腎單位的腎部分切除術(shù)在腎臟腫瘤治療中的安全性和有效性已得到臨床證實(shí)，腹腔鏡腎部分切除術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)方式，能夠顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，而腫瘤控制率與開放手術(shù)無(wú)明顯差別[4]。越來(lái)越多的肥胖患者考慮采取腹腔鏡腎部分切除術(shù)，但肥胖者過(guò)多的脂肪減少了腹腔鏡的操作空間，影響了手術(shù)視野，增加了手術(shù)難度。近期國(guó)外有研究對(duì)比了肥胖患者和非肥胖患者行腹腔鏡腎部分切除術(shù)的差異[5-6]，但歐美國(guó)家的肥胖標(biāo)準(zhǔn)為體重指數(shù)(BMI)≥30kg/m2，與我國(guó)BMI≥28kg/m2的肥胖標(biāo)準(zhǔn)不同，且歐美國(guó)家的腹腔鏡手術(shù)多選擇經(jīng)腹途徑，而我國(guó)則多選擇經(jīng)后腹腔途徑。為進(jìn)一步評(píng)估腹膜后腹腔鏡腎部分切除術(shù)在我國(guó)肥胖患者中的安全性和有效性，本研究回顧分析了2005年6月－2012年6月409例行腹膜后腹腔鏡腎部分切除術(shù)患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科2005年6月－2012年6月行腹膜后腹腔鏡腎部分切除術(shù)的患者共409例。其中男261例，女148例；年齡50.1±12.2(15～81)歲；左側(cè)192例，右側(cè)217例；BMI 25.1±3.6(15.6～37.1)kg/m2；腫瘤直徑3.1±1.1(0.7～11.8)cm；阻斷時(shí)間24.1±3.6(5～53)min；手術(shù)時(shí)間133.6±51.5(31～366)min；術(shù)中出血量156.1±593.1(10～6000)ml。術(shù)后病理顯示腎透明細(xì)胞癌291例，血管平滑肌脂肪瘤45例，腎乳頭狀腺癌26例，腎嫌色細(xì)胞癌20例，多房囊性腎細(xì)胞癌15例，嗜酸細(xì)胞瘤6例，未分類細(xì)胞癌4例，其他2例。

根據(jù)中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組數(shù)據(jù)匯總分析協(xié)作組制定的標(biāo)準(zhǔn)，以BMI≥28kg/m2為界[7]，將患者分為肥胖組和非肥胖組，其中肥胖組87例，非肥胖組322例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采取腹膜后腹腔鏡操作。氣管內(nèi)插管全身麻醉，健側(cè)臥位，腰部墊高。IUPU法或氣囊法建立腹膜后腔。IUPU法：于腋中線髂嵴上約2cm處做一長(zhǎng)約2cm切口，切開皮膚，持氣腹針斜向患者背側(cè)置入至腹膜后間隙。充氣至壓力為14mmHg，置入第1個(gè)10mm Trocar至腹膜后間隙。隨后引入腹腔鏡，以腹腔鏡鏡身直接做左右往復(fù)運(yùn)動(dòng)，行簡(jiǎn)單擴(kuò)張。分別取肋緣下線與腋前線及腋后線的交點(diǎn)，于腹腔鏡監(jiān)視下行第2及第3個(gè)Trocar穿刺，進(jìn)入已建立的腹膜后腔，引入操作器械。氣囊法：于體表捫及腰大肌和第12肋，在兩者夾角體表最薄弱處做一長(zhǎng)2～3cm切口，切開皮膚及皮下組織，用長(zhǎng)血管鉗鈍性分離肌層及腰背筋膜，示指伸入腹膜后間隙作鈍性分離，將腹膜向腹側(cè)推開。自制氣囊放于腹膜后間隙，充氣約900ml，維持1min后排氣并拔除氣囊。在示指引導(dǎo)下，于腋前線肋緣下、髂嵴上約2cm處分別作小切口，置入Trocar。經(jīng)腋中線處Trocar置入腹腔鏡，另兩個(gè)Trocar置入操作器械。

于腹膜后腔充CO2至壓力為14mmHg，清理腹膜外脂肪，用超聲刀于近腰大肌側(cè)縱行切開Gerota筋膜，沿腎實(shí)質(zhì)表面采用鈍銳結(jié)合的方法分離腎脂肪囊與腎包膜之間的疏松間隙，充分顯露腫瘤和周圍腎實(shí)質(zhì)。沿腰大肌表面與腎背側(cè)間尋找腎動(dòng)脈，打開動(dòng)脈鞘，直角鉗充分游離暴露腎動(dòng)脈，Bulldog血管夾阻斷腎動(dòng)脈或整個(gè)腎蒂并開始計(jì)時(shí)。距瘤體邊緣0.5～1.0cm處用剪刀銳性切除腫瘤。采用Hem-o-lok減張連續(xù)縫合，在縫線尾處打結(jié)并留置一個(gè)Hem-o-lok，連續(xù)縫合第2針，出針收緊后緊靠腎臟表面于縫線上夾一個(gè)Hem-o-lok。如破壞集合系統(tǒng)，則用3-0可吸收線連續(xù)縫合集合系統(tǒng)1～2針，穿出腎實(shí)質(zhì)后Hem-o-lok加壓鉗夾。移去Bulldog血管夾。阻斷動(dòng)脈和松開阻斷之間的時(shí)間記為熱缺血時(shí)間。降低氣腹壓力，觀察腎臟創(chuàng)面有無(wú)活動(dòng)性出血。將切除的腫瘤標(biāo)本裝入自制的標(biāo)本袋中，擴(kuò)大腋后線切口取出標(biāo)本。經(jīng)腋中線髂嵴上Trocar留置腹膜后引流管1根，退出器械。關(guān)閉各穿刺點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)兩組臨床資料和圍術(shù)期資料進(jìn)行分析。計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

肥胖組患者與非肥胖組患者比較顯示，肥胖組中男性患者(70例)明顯多于女性患者(17例，P=0.000)，肥胖組手術(shù)時(shí)間(147.0±61.6min)長(zhǎng)于非肥胖組(130.0±47.9min，P=0.018)，住院時(shí)間(14.2±8.1d)明顯長(zhǎng)于非肥胖組(11.7±5.3d，P=0.000)，住院費(fèi)用(32 444.2±16 584.8元)明顯高于非肥胖組(28 239.7±6485.7元，P=0.000)，而兩組患者的年齡、熱缺血時(shí)間、集合系統(tǒng)修復(fù)率、出血量、腫瘤的直徑、位置、良惡性等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

在409例患者中，30例術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥，18例術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥。術(shù)中并發(fā)癥分別為術(shù)中大出血(2.4%)、腎動(dòng)靜脈損傷(1.0%)、下腔靜脈損傷(0.7%)、輸尿管損傷(0.2%)、腸道損傷(0.2%)、中轉(zhuǎn)開放腎部分切除術(shù)(1.5%)和中轉(zhuǎn)開放腎根治性切除術(shù)(1.2%)。術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后出血(1.7%)、假性動(dòng)脈瘤(0.5%)、尿外滲(0.7%)、急性腎功能不全(0.2%)、肺部感染(0.7%)、下肢深靜脈血栓形成(0.5%)。肥胖組的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.5%和6.9%，與非肥胖組(分別為6.2%和3.7%)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.106，P=0.201，表2)。

表1 肥胖組和非肥胖組患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between obese and nonobese group

表2 肥胖組和非肥胖組患者并發(fā)癥的類型及發(fā)生率[例(%)]Tab.2 Types and incidence of perioperative complications between obese and nonobese patients [case(%)]

3 討 論

近年來(lái)隨著生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，我國(guó)肥胖的發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)，已嚴(yán)重影響群眾的生命健康和生活質(zhì)量。肥胖不僅是心腦血管疾病、高血壓、糖尿病等慢性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，還可增加結(jié)直腸癌、乳腺癌、前列腺癌等腫瘤的發(fā)病率[8]。研究顯示，BMI增高可顯著增加男性患腎細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。此外，肥胖還可能通過(guò)高血糖、高血脂、胰島素/IGF信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)以及可能的環(huán)境化合物干擾等多種途徑增加惡性腫瘤的發(fā)生率，促進(jìn)腫瘤的發(fā)生發(fā)展。

由于大量脂肪堆積，肥胖患者手術(shù)操作空間減小，手術(shù)野暴露受到影響，手術(shù)操作的難度和風(fēng)險(xiǎn)增加。同時(shí)由于肥胖是糖尿病、心血管疾病等基礎(chǔ)疾病的高危因素，理論上肥胖患者術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥較多。早期相關(guān)研究也認(rèn)為肥胖患者行腹腔鏡手術(shù)比一般人群有更多的圍術(shù)期并發(fā)癥[9-10]，而近年來(lái)的研究結(jié)果有所不同。Colombo等[5]認(rèn)為肥胖和非肥胖患者行腹腔鏡腎部分切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間、失血量、輸血率、腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間、中轉(zhuǎn)開放率、術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Anast等[10]研究發(fā)現(xiàn)肥胖患者腹腔鏡腎部分切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血率都高于非肥胖患者，但平均住院日、中轉(zhuǎn)開放手術(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有明顯差異。Gong等[6]的研究顯示，接受腹腔鏡腎部分切除術(shù)的肥胖患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、中轉(zhuǎn)開放率及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥與非肥胖患者相比均無(wú)明顯差異，但隨著BMI的增加，并發(fā)癥發(fā)生率有增加的趨勢(shì)。Romero等[11]認(rèn)為肥胖患者與非肥胖患者腹腔鏡腎部分切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間、腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間、中轉(zhuǎn)開放率、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但肥胖患者的失血量更高。

本研究中，肥胖組患者行腹膜后腹腔鏡腎部分切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于非肥胖組患者，平均住院時(shí)間和住院費(fèi)用也明顯增多。雖然肥胖組術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率有所增高，但與非肥胖組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肥胖組與非肥胖組患者中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的比例差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(4.6% vs 2.2%，P=0.215)。我們認(rèn)為肥胖患者施行腹膜后腹腔鏡腎部分切除術(shù)的難度有所增加，因而手術(shù)時(shí)間要明顯長(zhǎng)于非肥胖患者，但有經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)生能夠克服患者肥胖帶來(lái)的不利因素，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，故肥胖組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與非肥胖組相當(dāng)。此外，肥胖可能是影響術(shù)后康復(fù)的一個(gè)重要因素，肥胖患者術(shù)后康復(fù)較慢，平均住院日和住院費(fèi)用明顯增加。

對(duì)于肥胖患者行腹膜后腹腔鏡腎部分切除術(shù)，我們的經(jīng)驗(yàn)如下：①建立足夠大的腹膜后空間。對(duì)于肥胖患者，氣囊擴(kuò)張法相對(duì)安全，且擴(kuò)張空間較大，視野清晰；肥胖患者腹膜外脂肪較多，在清理腹膜外脂肪時(shí)，可盡量向下游離至髂窩，打開髂窩后可將腹膜外脂肪暫存于髂窩，以免過(guò)多的脂肪影響手術(shù)視野。②維持腹膜的完整性，尤其在游離腹側(cè)時(shí)要注意辨別腹膜反折的位置。如果不慎將腹膜切破，CO2氣體進(jìn)入腹腔，會(huì)將腹腔臟器推向腹膜后，導(dǎo)致腹膜后空間變小，大大增加手術(shù)難度。如果腹膜破口較小，可用吸引器吸出腹腔內(nèi)氣體，然后使用Hem-o-lok或鈦夾鉗夾，亦可連續(xù)縫合。腹膜破口較大縫合困難時(shí)，可增加輔助Trocar，使用扇形拉鉤將腹膜擋開，維持腹膜后間隙，方便暴露視野和手術(shù)游離[12]。③術(shù)前根據(jù)影像學(xué)結(jié)果，確定腎動(dòng)脈的走行及分支特征；術(shù)中沿腰背筋膜分離腎動(dòng)脈，靠近動(dòng)脈根部阻斷，減少術(shù)中出血。盡可能游離腎臟與腎周脂肪囊間隙，保證視野寬闊，以便于腫瘤切除及腎臟重建。

綜上所述，肥胖患者的腹膜后腹腔鏡腎部分切除術(shù)是安全可行的，與非肥胖患者相比，圍術(shù)期并發(fā)癥無(wú)顯著差異，但肥胖患者的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，提示隨著BMI的增加，行腹膜后腹腔鏡腎部分切除手術(shù)的難度增大。

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