王培紅，張 林，張國虎，龔加慶

(成都軍區(qū)總醫(yī)院全軍普外中心，四川 成都 610083)

結(jié)直腸腫瘤在我國發(fā)病率和死亡率均逐年上升［1］，目前外科手術(shù)仍是最有效的治療方法。如何對結(jié)直腸腫瘤手術(shù)患者相關(guān)風(fēng)險因素進(jìn)行評估，以提高患者早期及長期預(yù)后逐漸成為關(guān)注的重點。有研究［2］顯示肥胖同結(jié)直腸外科術(shù)后早期不良事件發(fā)生存在關(guān)聯(lián)，本文擬通過回顧性研究探討不同體重指數(shù)(body mass index，BMI)結(jié)直腸腫瘤手術(shù)患者術(shù)后早期預(yù)后間的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2011年12月本院結(jié)直腸外科住院擇期手術(shù)的結(jié)直腸腫瘤患者224例，其中男130例，女94例，年齡24～75歲，平均年齡56歲。根據(jù)BMI將患者分為偏瘦組(24例，BMI＜18.5 kg/m2)，正常組(142 例，18.5 kg/m2≤BMI＜24 kg/m2)，超重組(58 例，BMI＞24 kg/m2)，3 組患者基線情況比較見表1。

表1 3組患者基線特征比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查確診為結(jié)直腸腫瘤的患者;②擇期手術(shù)或限期手術(shù)的患者;③行結(jié)直腸腫瘤根治切除的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①行單純造口手術(shù)及姑息性造口術(shù)的患者;②術(shù)前活檢或術(shù)中證實為多原發(fā)腫瘤的患者;③行局部切除術(shù)者。

1.3 觀察指標(biāo) ①患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo):首次下床活動時間、首次進(jìn)食時間、首次排氣時間、首次排便時間、術(shù)后住院時間;②術(shù)后并發(fā)癥:術(shù)后并發(fā)癥根據(jù)目前國際公認(rèn)的術(shù)前風(fēng)險評估工具POSSUM(physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity)，評估死亡率和發(fā)病率的生理和手術(shù)嚴(yán)重性評分，包括:出血、感染、傷口裂開、吻合口漏、栓塞形成、造口壞死和旁疝、腸梗阻、尿潴留、性功能障礙、應(yīng)激性潰瘍、低血壓、腎功能損害、呼吸衰竭、心功能衰竭等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有患者的信息資料均有專人采集校對后采用電子表格形式保存，數(shù)據(jù)資料均使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用獨立樣本t檢驗，分類資料用卡方檢驗或Mann-Whitney U檢驗，等級資料多組之間比較用Kruskal-Wallis H檢驗，多組之間兩兩比較用Nemenyi法檢驗。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)的比較 由表2可見3組患者首次下床活動時間、首次排氣時間、早期經(jīng)口進(jìn)食時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。首次排便時間超重組晚于偏瘦組及正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但偏瘦組與正常組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后住院天數(shù)正常組短于偏瘦組和超重組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但偏瘦組與超重組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 3組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 由表2可見3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。其中χ2=2.24術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于χ2=2.24及正常組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);而P＞0.05術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于P＞0.05，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。偏瘦組共計5例術(shù)后并發(fā)癥，其中肺部感染1例，尿潴留、胃潴留各2例;正常組共計16例術(shù)后并發(fā)癥，其中尿潴留、胃潴留、傷口感染各3例，肺部感染、吻合口漏、吻合口出血各2例，炎性腸梗阻1例;超重組共計22例術(shù)后并發(fā)癥，其中肺部感染、傷口感染(含裂開)、吻合口漏(含出血)各5例，炎性腸梗阻4例，尿潴留、胃潴留各2例。

3 討論

BMI能夠相對客觀的反應(yīng)身體的肥胖情況，而肥胖與結(jié)直腸外科術(shù)后早期不良事件的發(fā)生之間存在關(guān)聯(lián)［2］，相關(guān)研究［3～5］顯示，體重過重會增加傷口感染、傷口裂開等并發(fā)癥的發(fā)生率，是預(yù)后不良的重要因素;同時體重過輕者其不良營養(yǎng)狀況同樣會影響患者術(shù)后的早期恢復(fù)［6～8］。

本研究結(jié)果顯示3組患者首次下床活動時間、首次排氣時間、早期經(jīng)口進(jìn)食差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜ 0.05)，同大多數(shù)的研究［9，10］結(jié)論一致，可能與目前術(shù)后均鼓勵患者早期下床活動有關(guān)，而早期下床活動有助于腸道功能的恢復(fù)。首次排便時間方面超重組晚于偏瘦組及正常組;術(shù)后住院天數(shù)正常組短于偏瘦組和超重組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，同樣與國內(nèi)外相關(guān)研究［10］結(jié)論一致，術(shù)后恢復(fù)排便、腸道功能的恢復(fù)與患者的身體狀況以及術(shù)后患者配合治療、自行進(jìn)行功能恢復(fù)活動密切相關(guān)，同時有研究提示術(shù)后排便時間的推遲是由于機械動力降低引起;而肥胖患者術(shù)后活動等依從性較差且其肥胖體質(zhì)易導(dǎo)致腸道動力的降低。有研究［11］提出術(shù)后早期限制補液可緩解腸壁的水腫情況狀態(tài)，可改善早期腸道功能的恢復(fù)。

國外相關(guān)研究［12～14］認(rèn)為肥胖會增加手術(shù)部位感染發(fā)生率，原因可能是手術(shù)部位皮下脂肪組織易形成死腔和血腫，且脂肪組織血管較少，其血供可能相對不足，增加感染的危險性，從而可能增加吻合口漏和傷口裂開的發(fā)生率;同時肥胖可能導(dǎo)致肺容積下降，通過的血流比例失調(diào)和相對性低氧血癥，腹部手術(shù)會加重上述改變，且身體質(zhì)量的增加會導(dǎo)致胸壁順應(yīng)性減低，耗氧量增加，故更容易發(fā)生術(shù)后肺部感染［15］。盡管有報道［6～8］認(rèn)為營養(yǎng)不良可能顯著延緩傷口愈合，而本研究中偏瘦組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率雖高于正常組，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，可能因為本研究偏瘦組樣本量較少，結(jié)論的真實性與依從性還需進(jìn)一步證實。

本研究結(jié)果提示超重組術(shù)后康復(fù)較正常體重組與偏瘦組差，且具有更高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率;偏瘦組同正常體重組因樣本量及相關(guān)原因差異并不明確。后期研究中再進(jìn)一步擴大樣本量明確影響因素的同時可將BMI與年齡、合并癥等相關(guān)預(yù)后影響因素聯(lián)合研究，其結(jié)果必將具有更廣泛的臨床應(yīng)用意義。

［1］Zheng S，Cai SR.Colorectal cancer epidemiology and prevention study in China［J］.The Chinese-German Journal of Clinical Oncology，2003，2(2):72-76.

［2］Calle EE，Rodriguez C，Walker-Thurmond K，et al.Overweight，obesity，and mortality from can cer in a prospectively studied cohort of U.S.adults［J］.N Engl J Med，2003，348(17):1625-1638.

［3］Merkow RP，Bilimoria KY，McCarter MD，et al.Effect of body mass index on short-term out comes after colectomy for cancer［J］.J Am Coll Surg，2009，208(1):53-61.

［4］Sadr Azodi O，Lindstrom D，Adami J，et al.Impact of body mass index and tobacco smoking on out come after open appendicectomy［J］.Br J Su rg，2008，95(6):751-757.

［5］Gendall KA，Raniga S，Ken nedy R，et al.T he impact of obesity on out come after major col-orectal surgery［J］.Dis Colon Rectum，2007，50(12):2223-2237.

［6］Norman K，Kirchner H，Lochs H，et a l.Malnutrition affects quality of life in gastroenterology patients［J］.World J Gastroenterol，2006，12(21):3380-3385.

［7］Hannemann P，Lassen K，Hausel J，et al.Patterns in current anaesthe siological perioperative practice for colonic resections:a survey in five northern-European countries［J］.Act a Anaesth-esiol Scand，2006，50(9):1152-1160.

［8］肖雪.胃腸道惡性腫瘤患者圍手術(shù)期兩種營養(yǎng)支持方式的臨床研究［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2009，6(6):53-55.

［9］Joshi GP.Intra-operative fluid restriction improves outcome after major elective gastrointestinal surgery ［J］.Anesth Analg，2005，101(2):601-605.

［10］Noblett SE，Snowden CP，Shent on BK，et al.Randomized clinical trial assessing the effect of Doppler-optimized fluid management on outcome after elective colorectal resection［J］.Br J Surg，2006，93(9):1069-1076.

［11］肖凌，王浩洋，余曦，等.術(shù)后限制補液策略對不同體重指數(shù)結(jié)直腸癌患者的臨床效果研究［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010，17(3):289-293.

［12］Dindo D，Muller MK，Weber M，et al.Obesity in general elective surgery［J］.Lancet，2003，361(9374):2032-2035.

［13］Benoist S，Panis Y，Alves A，et al.Impact of obesity on surgical outcomes after colorectal res-ection ［J］.Am J Surg，2000，179(4):275-281.

［14］Smith RL，Bohl JK，Mc Elearney ST，et al.Wound infection after elective colorectal resection［J］.An n Surg，2004，239(5):599-605.

［15］譚衛(wèi)民，莫雋全，鄧偉雄，等.老年結(jié)、直腸癌術(shù)后肺部并發(fā)癥危險因素分析［J］.中國普通外科雜志，2006，15(2):150-154.