★ 肖義陂 胡君 許振波 周銓昆 鄧平征 郭軍芳 (江西省南昌市洪都中醫(yī)院 南昌330008)

鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位及術(shù)后并發(fā)癥的分析

★ 肖義陂 胡君 許振波 周銓昆 鄧平征 郭軍芳 (江西省南昌市洪都中醫(yī)院 南昌330008)

目的:探討鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位及術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生原因。方法:自2011年7月-2013年7月,我們對采用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位60例病例進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果:經(jīng)過6～18個(gè)月的隨訪,所有肩鎖關(guān)節(jié)脫位均糾正,無切口感染，無鋼板斷裂及螺釘松動(dòng)，其中2例術(shù)后出現(xiàn)肩部壓迫不適感，1例出現(xiàn)肩峰撞擊綜合征，1例出現(xiàn)鎖骨鉤板內(nèi)側(cè)應(yīng)力性骨折，優(yōu)良率達(dá)93.3%。結(jié)論:鎖骨鉤鋼板是目前治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位一種良好內(nèi)固定手段，但是要想達(dá)到良好的療效,減少并發(fā)癥的發(fā)生,需要醫(yī)生嚴(yán)格掌握鎖骨鉤板使用的技巧，加強(qiáng)宣教，提高患者的依從性。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位；鎖骨鉤鋼板；并發(fā)癥

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是創(chuàng)傷骨科常見的肩部損傷,多由直接暴力損傷引起，治療不當(dāng)可引起肩部疼痛和功能障礙。肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床上常用Tossy分型法。對于TossyⅠ、Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位采取保守治療效果較好，對于肩鎖關(guān)節(jié)脫位TossyⅢ型，常需要手術(shù)治療。筆者于2011年7月-2013年7月，應(yīng)用鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位60例，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 60病例中男41例，女19例；年齡19～57歲，平均39歲。左側(cè)21例，右側(cè)39例；致傷原因：騎電動(dòng)車摔傷34例，墜落傷10例，交通傷16例；損傷類型均為TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位。受傷至手術(shù)時(shí)間1-5天，平均3天。所有患者均無神經(jīng)損傷。

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢阻滯麻醉或全身麻醉，患者取平臥位，患肩墊高，取鎖骨遠(yuǎn)端至肩峰沿鎖骨走行弧形切口，顯露鎖骨遠(yuǎn)端和肩鎖關(guān)節(jié)以及肩峰端，清理肩鎖關(guān)節(jié)破碎關(guān)節(jié)軟骨及嵌入的軟組織，仔細(xì)辨認(rèn)出肩峰后下間隙。鋼板鉤插入間隙，鋼板與板鉤交界處位于肩鎖關(guān)節(jié)后方，將鋼板下壓使翹起鎖骨遠(yuǎn)端沉下從而使肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，鋼板緊貼于鎖骨表面，在鋼板上相應(yīng)螺釘孔處鉆孔、測深、攻絲，選擇并擰入相應(yīng)長度的螺釘。術(shù)中攝片顯示肩鎖關(guān)節(jié)脫位已復(fù)位，關(guān)閉切口。術(shù)后第二天指導(dǎo)患者主動(dòng)加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。

2 結(jié)果

本組病例全部獲得隨訪,時(shí)間6～18個(gè)月,平均13個(gè)月。所有肩鎖關(guān)節(jié)脫位均糾正,無切口感染，無鋼板斷裂、螺釘松動(dòng)，其中2例術(shù)后出現(xiàn)肩部壓迫不適感，1例出現(xiàn)肩峰撞擊綜合征，1例出現(xiàn)鎖骨鉤板內(nèi)側(cè)應(yīng)力性骨折，患者術(shù)后8周基本恢復(fù)日常生活。術(shù)后6～8個(gè)月取出鎖骨鉤鋼板,無再脫位發(fā)生。按Karlsson[1]療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):無痛,有正常肌力,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)自如,X線顯示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位或半脫位間隙lt;5mm;良:微痛,功能受限,肌力中度,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍90°～180°,X線顯示患側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)間隙較對側(cè)寬5-10mm;差:疼痛,并在夜間加劇,肌力不佳,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍在任何方向均lt;90°,X線顯示肩鎖關(guān)節(jié)仍脫位。本組優(yōu)45例,良11例,差4例,優(yōu)良率93.3%。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是創(chuàng)傷骨科的常見病，約占肩部損傷的12%，全身關(guān)節(jié)脫位的2%-16%，損傷后不僅會(huì)導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)疼痛和異?；顒?dòng)，而且影響整個(gè)肩部和上肢的力量和運(yùn)動(dòng)的靈活性[2]。肩鎖關(guān)節(jié)由鎖骨遠(yuǎn)端與肩峰內(nèi)側(cè)面構(gòu)成,鎖骨關(guān)節(jié)面斜臥于肩峰關(guān)節(jié)面上,關(guān)節(jié)間隙自外上向內(nèi)下有一傾斜角,主要功能是提供鎖骨與肩峰間的滑動(dòng)及肩胛骨相對于鎖骨的旋轉(zhuǎn)。鎖骨在上肢上舉時(shí)存在40°～50°的旋轉(zhuǎn)，去除肩胛骨的運(yùn)動(dòng)抵消的旋轉(zhuǎn)，肩鎖關(guān)節(jié)可產(chǎn)生5°～8°的運(yùn)動(dòng)，肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依賴韌帶的完整性。除了關(guān)節(jié)囊及其加厚的部分形成的肩鎖韌帶、喙鎖韌帶外尚有三角肌和斜方肌的部分腱性組織參與,共同組成了一個(gè)穩(wěn)定的動(dòng)力結(jié)構(gòu)系統(tǒng)。鎖骨鉤鋼板利用置于肩峰下的鉤端和鎖骨遠(yuǎn)端鋼板固定形成關(guān)節(jié)橋接杠桿[3]，利用杠桿原理和鋼板自身的強(qiáng)度對鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力，使之不能向上脫位。鉤鋼板通過固定在鎖骨上的鋼板和穿越肩峰下的鉤,有效地限制了肩鎖關(guān)節(jié)在水平、垂直、旋轉(zhuǎn)3個(gè)方向的移動(dòng),為喙鎖韌帶、肩鎖韌帶的愈合創(chuàng)造穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境。它允許鋼板的鉤在肩峰下做輕微的滑動(dòng),減少了內(nèi)固定所承受的剪切應(yīng)力,減低了鋼板斷裂的發(fā)生率。既有利于關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)囊及韌帶在微動(dòng)的內(nèi)環(huán)境下修復(fù),維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的同時(shí)又能保留關(guān)節(jié)的功能,有助于早期的功能恢復(fù)。盡管鎖骨鉤鋼板非常符合肩鎖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)、生物學(xué)特點(diǎn),但出現(xiàn)的一些并發(fā)癥還有待于在臨床中進(jìn)一步探討和研究。

4 并發(fā)癥分析

4.1 疼痛 肩關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)及胸鎖關(guān)節(jié)都是聯(lián)合關(guān)節(jié),肩關(guān)節(jié)外展時(shí)會(huì)發(fā)生尖鉤和肩峰骨膜的摩擦,造成疼痛；術(shù)中未有效清理關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)內(nèi)破碎軟骨片殘留，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；鉤未緊貼肩峰骨膜下放置，鉤住過多軟組織，鋼板預(yù)彎弧度不夠，尖鉤位置放置不佳，過于靠前造成肩峰下撞擊?；颊吆喜⒓缰苘浗M織損傷較重或年齡偏大,未能進(jìn)行有效的功能鍛煉導(dǎo)致肩周炎發(fā)生。

4.2 異物感 因個(gè)體及解剖差異以及術(shù)中鋼板塑形不夠,因杠桿作用造成肩峰下的鋼板鉤尖對肩峰向上的壓力過大而引起骨膜間壓力過大,局部摩擦形成介質(zhì)堆積,在局部摩擦形成滑囊，產(chǎn)生異物感。

4.3 應(yīng)力性骨折 鎖骨鉤鋼板的鉤端被牢固的放置在肩峰后下角，此時(shí)產(chǎn)生的應(yīng)力會(huì)使得肩胛骨上抬，同時(shí)應(yīng)力會(huì)沿著肩峰傳導(dǎo)到肩鎖關(guān)節(jié)。由于肩鎖關(guān)節(jié)本身存在一定的微動(dòng)，會(huì)使應(yīng)力得以分散，從而不會(huì)在鋼板的內(nèi)側(cè)產(chǎn)生過大的應(yīng)力集中。但是在一定情況下，由于鉤鋼板的固定限制了肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)，導(dǎo)致應(yīng)力沿肩鎖關(guān)節(jié)向鎖骨傳導(dǎo)，在鋼板的內(nèi)側(cè)部位造成應(yīng)力集中，最終導(dǎo)致應(yīng)力骨折的發(fā)生[4]。

A 手術(shù)前DR片 B 手術(shù)后2周DR片

C 手術(shù)后2個(gè)月DR片，鎖骨應(yīng)力性骨折

基于以上的并發(fā)癥,我們?yōu)橹贫ㄒ韵路矫娴膶Σ?(1)分散內(nèi)固定局部應(yīng)力,鋼板體部及鉤部應(yīng)充分塑形使之鎖骨上骨面與肩峰后下骨面相匹配。(2)術(shù)中徹底游離肩峰下軟組織及骨膜，尖鉤充分置入肩峰下間隙。保護(hù)維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的軟組織,盡量少剝離鎖骨遠(yuǎn)端的三角肌及斜方肌止點(diǎn)[5]。(3)加強(qiáng)宣教，提高患者的依從性。術(shù)后指導(dǎo)患者肩部合理有效的進(jìn)行功能鍛煉,禁過早負(fù)重活動(dòng)，定期復(fù)查隨訪及攝片。(4)韌帶瘢痕愈合良好,肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)恢復(fù)良好，即上肢可舉過頭頂，可去除內(nèi)固定,喙鎖韌帶4個(gè)月愈合并達(dá)到一定強(qiáng)度，6個(gè)月拆除內(nèi)固定比較合適。雖然鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位具有操作簡單,創(chuàng)傷小,手術(shù)時(shí)間短,固定可靠,患肢可早期功能鍛煉的優(yōu)點(diǎn),是一種很好的內(nèi)固定方式,但是鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位存在的并發(fā)癥也不能忽視,用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位(Tossy III型)必須復(fù)位準(zhǔn)確，充分預(yù)彎和正確安放鎖骨鉤板。盡量減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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2013-07-30)