吳任國，唐秉航，李良才，何亞奇，黃德成，黃暉，李芳云

主動脈CT 血管成像（CT angiography，CTA）已成為主動脈疾病患者診斷和隨訪參考標(biāo)準［1］，非心電門控CTA 由于不能克服心搏及主動脈搏動的影響，對主動脈特別是升主動脈常不能作出準確的評價。回顧性心電門控CTA 由于能克服心臟搏動偽影，在胸主動脈檢查中應(yīng)用較多［2-3］，但因為掃描速度慢、輻射量大而在全主動脈檢查中受到限制，為減少輻射量，現(xiàn)代CT 機提供了心電圖（electrocardiography，ECG）劑量調(diào)節(jié)技術(shù)。256層CT ECG 劑量調(diào)節(jié)技術(shù)在冠狀動脈CTA 中應(yīng)用較多［4-6］，未見用于全主動脈CTA 中的研究報道。筆者對58例主動脈夾層患者行回顧性心電門控全主動脈CTA 檢查并開啟ECG 劑量調(diào)節(jié)技術(shù)，并與72例行非心電門控全主動脈CTA 檢查患者比較，探討回顧性心電門控全主動脈CTA 結(jié)合ECG 劑量調(diào)節(jié)技術(shù)在主動脈夾層中的應(yīng)用價值。

材料與方法

對58 例主動脈夾層患者（ECG 劑量調(diào)節(jié)組，A組）行回顧性心電門控全主動脈CTA 檢查，檢查時采用ECG 劑量調(diào)節(jié)技術(shù)，檢查前患者均未服用倍他樂克。72例主動脈夾層患者（對照組，B 組）采用非心電門控全主動脈CTA 檢查。掃描前進行呼吸訓(xùn)練和碘過敏試驗。排除標(biāo)準：碘過敏試驗陽性；血清肌酐＞1.3mg／dl；TSH 異常；嗜鉻細胞瘤患者。

應(yīng)用Philips Brilliance iCT 經(jīng)肘正中靜脈注射，先注射生理鹽水20ml，緊接著注射非離子型對比劑優(yōu)維顯（370mg I／ml）80～100ml。注射完畢后接著注射30ml生理鹽水，注射流率均為5.0ml／s，使用觸發(fā)掃描，ROI設(shè)定在升主動脈（右肺動脈干水平），閾值為120HU，達閾值后延遲6s自動掃描，掃描范圍自胸廓入口至恥骨聯(lián)合上緣。掃描參數(shù)：準直64×1.25mm，120kV，200mAs?；仡櫺孕碾婇T控CTA螺距0.2，0.33秒／轉(zhuǎn)，開啟ECG 劑量調(diào)節(jié)技術(shù)（Cardiac Dose Right），曝光最大劑量窗設(shè)定在45% R-R間期，行45% R-R 間期重建。非心電門控CTA 螺距0.8，0.4秒／轉(zhuǎn)。

原始數(shù)據(jù)重建1.5mm 層厚、1.5mm 間隔圖像傳至隨機工作站（Extend Brilliance Workstation EBW，軟件版本V4.5.5.51035）行各種后處理成像如MPR、cMPR、MIP、VR 等。

評價主動脈根部區(qū)域圖像質(zhì)量、病變累及情況及內(nèi)膜第一破口顯示情況。評價升主動脈根部區(qū)域時參考孔令燕等［7］采用的3分值評分法。1 分：圖像質(zhì)量好，無運動或階梯偽影；2分：圖像質(zhì)量尚可，稍有模糊但仍可評價；3分：圖像質(zhì)量差，圖像明顯模糊或解剖結(jié)構(gòu)邊緣出現(xiàn)重影，無法作出肯定的評價（圖1～3）。評價內(nèi)膜第一破口顯示情況在橫斷面圖像上進行，分破口顯示明確和顯示不明確2種情況。所有圖像均由2名經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師獨立分析并對主動脈根部區(qū)域圖像質(zhì)量評分。

輻射量：不包括定位像和觸發(fā)掃描的輻射量。通過CT 自動計算得到容積CT 劑量指數(shù)（volume CT dose index，CTDIvol）和劑量長度乘積（dose length product，DLP），由DLP 乘以特定 的轉(zhuǎn)換系數(shù)k估算有效劑量（effective dose，ED），轉(zhuǎn)換系數(shù)k值參考Schernthaner等［8］的 研 究，k＝0.017mSv／（mGy·cm）。

統(tǒng)計學(xué)分析：使用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，對計量資料先行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布者采用獨立樣本t檢驗；不符合者采用兩樣本比較的秩和檢驗，對計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患者中臨床表現(xiàn)有胸痛83例、胸悶40例、頭痛7例、頭暈22例、惡心嘔吐28例、出大汗37例、腹痛28例、背痛23例、心悸5 例、腰痛10 例。98 例有高血壓病史。A 組心率51～144次／分，其中＜72次／分11例，≥72≤85 次／分23 例，＞85 次／分24 例，B組心率54～122次／分，其中＜72次／分12例，≥72≤85次／分33例，＞85次／分27例。

所有患者CT 均作出了準確的分型。A 組Stanford A 型20 例，占34.5%，Stanford B 型38 例，占65.5%。B 組Stanford A 型25 例，占34.7%，Stanford B型47 例，占65.3%。兩組夾層分型構(gòu)成比之間比較無顯著統(tǒng)計學(xué)差異（表1）。

其它征象：左側(cè)胸腔積液42例，右側(cè)胸腔積液26例，左側(cè)胸腔積血6例，右側(cè)胸腔積血4例，心包積液15例，心包積血13 例，脾梗塞1 例，左腎灌注減低9例，右腎灌注減低3例，伴腹主動脈下段動脈瘤1例，伴左側(cè)髂總動脈動脈瘤3例，伴副冠狀動脈動脈瘤1例。

內(nèi)膜第一破口顯示情況：所有顯示明確的內(nèi)膜第一破口寬度為2.2～41mm，平均10.89mm。χ2檢驗結(jié)果表明在內(nèi)膜第一破口顯示率方面，A 組與B組之間比較無顯著統(tǒng)計學(xué)差異（表1）。

表1 A 組與B組各項目比較

主動脈夾層累及范圍：A 組夾層累及頭臂干11例，左頸總動脈4 例，左鎖骨下動脈7 例，腹腔干18例，腸系膜上動脈11例，左腎動脈18例，右腎動脈6例，左髂總動脈16例，右髂總動脈9例，左髂外動脈5例，右髂外動脈3例，左髂內(nèi)動脈1例，右髂內(nèi)動脈4例，右冠狀動脈竇13例，左冠狀動脈竇2例，右冠狀動脈4例。B 組夾層累及頭臂干18例，左頸總動脈11例，左鎖骨下動脈16例，腹腔干25例，腸系膜上動脈21例，左腎動脈17例，右腎動脈19例，左髂總動脈22例，右髂總動脈22例，左髂外動脈10例，右髂外動脈12例，左髂內(nèi)動脈6例，右髂內(nèi)動脈4例，主動脈根部區(qū)域可評價27例中，右冠狀動脈竇受累3例，左冠狀動脈竇1例，右冠狀動脈2例。橫斷面圖像結(jié)合各種后處理成像如MPR、cMPR、MIP、VR 等對夾層的分型、累及范圍、真腔和假腔形態(tài)、夾層的整體概況均得到了很好的顯示（圖4a～c）。

主動脈根部區(qū)域圖像質(zhì)量：A 組1 分38 例，占65.5%，2分17例，占29.3%，3分3例，占5.2%，平均1.40分；B 組3分45例，占62.5%，2分27例，占37.5%，平均2.63分。獨立樣本t檢驗結(jié)果表明A 組和B組主動脈根部區(qū)域評分比較有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（表1，圖5a、b）。

輻射量比較：獨立樣本t檢驗顯示A 組和B 組心率無顯著統(tǒng)計學(xué)差異。A 組和B 組掃描長度比較無顯著統(tǒng)計學(xué)差異。A 組和B組患者的平均ED 比較有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（表1）。

討 論

主動脈夾層CTA 檢查主要要解決兩個問題［9］。①第一內(nèi)膜破口的顯示。第一內(nèi)膜破口是外科治療所要處理的關(guān)鍵破口，準確顯示有著重要的臨床意義，心電門控的應(yīng)用可準確顯示第一破口［9］。本研究中A組與B 組在顯示破口方面比較無顯著統(tǒng)計學(xué)差異。推測原因有夾層破口較大、256層CT 空間分辨率高、Stanford B 型病例居多、重建時相選擇等。②主動脈夾層的范圍及分支受累情況，對Stanford A 型夾層要注意觀察主動脈根部區(qū)域、冠狀竇、冠狀動脈及主動脈瓣情況。非心電門控CTA 不能克服心搏偽影影響，對主動脈根部區(qū)域及主動脈瓣評價不夠準確；心電門控技術(shù)克服了心搏偽影的影響，對主動脈根部及冠狀竇、冠狀動脈及主動脈評價明顯改善。本研究中A 組采用心電門控技術(shù)，B組采用非心電門控技術(shù)，主動脈根部區(qū)域圖像評價A 組明顯好于B組，A 組與B組間比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)差異，與文獻研究結(jié)果一致［7］。主動脈分支包括頭臂干、左側(cè)頸總動脈、左側(cè)鎖骨下動脈、腹腔干、腸系膜上動脈、左腎動脈、右腎動脈等是否受累，特別是主動脈弓三大分支受累情況直接關(guān)系到治療方案的選擇，本研究A 組中所有患者主動脈分支情況均得到了準確的顯示。

CT 檢查中要在保證圖像質(zhì)量的前提下盡最大限度降低患者的輻射量［10］?；仡櫺孕碾婇T控因為使用小螺距，掃描速度慢，輻射量大，不宜用于大范圍掃描。ECG 劑量調(diào)節(jié)降低輻射量的方法是在設(shè)定R-R 間期掃描儀使用設(shè)定的mAs，而在心動周期的其它部分，則用減低的mAs。文獻報道CT 回顧性心電門控冠狀動脈CTA，運用ECG 劑量調(diào)節(jié)技術(shù)可降低9%～50%的 輻 射 量［11-16］。Schernthanera 等［8］運 用64 排CT 行全主動脈回顧性心電門控CTA 檢查并應(yīng)用ECG 劑量調(diào)節(jié)技術(shù)，最大劑量窗為55% R-R 間期，結(jié)果顯示其有效劑量與非心電門控CTA 相同，運動偽影減少，診斷信心提高。本研究中A 組（ECG 劑量調(diào)節(jié)組）有效劑量要低于B 組（非心電門控組），與Schernthanera等的研究結(jié)果不同，推測可能與本組采用的最大劑量窗選擇不同有關(guān)，需進一步研究證實。ECG 劑量調(diào)節(jié)技術(shù)降低輻射量的效果與患者的心率有關(guān)，Yang等［6］研究表明256層CT 冠脈CTA 應(yīng)用ECG 劑量調(diào)節(jié)技術(shù)降低輻射量以心率＜72 次／分或＞85次／分時效果較好。本研究中A 組（ECG 劑量調(diào)節(jié)組）有效量低于B 組（對照組），與本組中心率＜72次／分及＞85次／分例數(shù)較多有關(guān)。

綜上所述，全主動脈回顧性心電門控CTA 結(jié)合ECG 劑量調(diào)節(jié)技術(shù)能充分顯示主動脈夾層，且能保證圖像質(zhì)量，降低患者的輻射量，在主動脈夾層患者中有重要的價值。

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