吳任國(guó)，唐秉航，李良才，何亞奇，黃德成，黃暉，李芳云

主動(dòng)脈CT 血管成像（CT angiography，CTA）已成為主動(dòng)脈疾病患者診斷和隨訪參考標(biāo)準(zhǔn)［1］，非心電門控CTA 由于不能克服心搏及主動(dòng)脈搏動(dòng)的影響，對(duì)主動(dòng)脈特別是升主動(dòng)脈常不能作出準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)?；仡櫺孕碾婇T控CTA 由于能克服心臟搏動(dòng)偽影，在胸主動(dòng)脈檢查中應(yīng)用較多［2-3］，但因?yàn)閽呙杷俣嚷?、輻射量大而在全主?dòng)脈檢查中受到限制，為減少輻射量，現(xiàn)代CT 機(jī)提供了心電圖（electrocardiography，ECG）劑量調(diào)節(jié)技術(shù)。256層CT ECG 劑量調(diào)節(jié)技術(shù)在冠狀動(dòng)脈CTA 中應(yīng)用較多［4-6］，未見(jiàn)用于全主動(dòng)脈CTA 中的研究報(bào)道。筆者對(duì)58例主動(dòng)脈夾層患者行回顧性心電門控全主動(dòng)脈CTA 檢查并開(kāi)啟ECG 劑量調(diào)節(jié)技術(shù)，并與72例行非心電門控全主動(dòng)脈CTA 檢查患者比較，探討回顧性心電門控全主動(dòng)脈CTA 結(jié)合ECG 劑量調(diào)節(jié)技術(shù)在主動(dòng)脈夾層中的應(yīng)用價(jià)值。

材料與方法

對(duì)58 例主動(dòng)脈夾層患者（ECG 劑量調(diào)節(jié)組，A組）行回顧性心電門控全主動(dòng)脈CTA 檢查，檢查時(shí)采用ECG 劑量調(diào)節(jié)技術(shù)，檢查前患者均未服用倍他樂(lè)克。72例主動(dòng)脈夾層患者（對(duì)照組，B 組）采用非心電門控全主動(dòng)脈CTA 檢查。掃描前進(jìn)行呼吸訓(xùn)練和碘過(guò)敏試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性；血清肌酐＞1.3mg／dl；TSH 異常；嗜鉻細(xì)胞瘤患者。

應(yīng)用Philips Brilliance iCT 經(jīng)肘正中靜脈注射，先注射生理鹽水20ml，緊接著注射非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯（370mg I／ml）80～100ml。注射完畢后接著注射30ml生理鹽水，注射流率均為5.0ml／s，使用觸發(fā)掃描，ROI設(shè)定在升主動(dòng)脈（右肺動(dòng)脈干水平），閾值為120HU，達(dá)閾值后延遲6s自動(dòng)掃描，掃描范圍自胸廓入口至恥骨聯(lián)合上緣。掃描參數(shù)：準(zhǔn)直64×1.25mm，120kV，200mAs。回顧性心電門控CTA螺距0.2，0.33秒／轉(zhuǎn)，開(kāi)啟ECG 劑量調(diào)節(jié)技術(shù)（Cardiac Dose Right），曝光最大劑量窗設(shè)定在45% R-R間期，行45% R-R 間期重建。非心電門控CTA 螺距0.8，0.4秒／轉(zhuǎn)。

原始數(shù)據(jù)重建1.5mm 層厚、1.5mm 間隔圖像傳至隨機(jī)工作站（Extend Brilliance Workstation EBW，軟件版本V4.5.5.51035）行各種后處理成像如MPR、cMPR、MIP、VR 等。

評(píng)價(jià)主動(dòng)脈根部區(qū)域圖像質(zhì)量、病變累及情況及內(nèi)膜第一破口顯示情況。評(píng)價(jià)升主動(dòng)脈根部區(qū)域時(shí)參考孔令燕等［7］采用的3分值評(píng)分法。1 分：圖像質(zhì)量好，無(wú)運(yùn)動(dòng)或階梯偽影；2分：圖像質(zhì)量尚可，稍有模糊但仍可評(píng)價(jià)；3分：圖像質(zhì)量差，圖像明顯模糊或解剖結(jié)構(gòu)邊緣出現(xiàn)重影，無(wú)法作出肯定的評(píng)價(jià)（圖1～3）。評(píng)價(jià)內(nèi)膜第一破口顯示情況在橫斷面圖像上進(jìn)行，分破口顯示明確和顯示不明確2種情況。所有圖像均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師獨(dú)立分析并對(duì)主動(dòng)脈根部區(qū)域圖像質(zhì)量評(píng)分。

輻射量：不包括定位像和觸發(fā)掃描的輻射量。通過(guò)CT 自動(dòng)計(jì)算得到容積CT 劑量指數(shù)（volume CT dose index，CTDIvol）和劑量長(zhǎng)度乘積（dose length product，DLP），由DLP 乘以特定 的轉(zhuǎn)換系數(shù)k估算有效劑量（effective dose，ED），轉(zhuǎn)換系數(shù)k值參考Schernthaner等［8］的 研 究，k＝0.017mSv／（mGy·cm）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)計(jì)量資料先行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合者采用兩樣本比較的秩和檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患者中臨床表現(xiàn)有胸痛83例、胸悶40例、頭痛7例、頭暈22例、惡心嘔吐28例、出大汗37例、腹痛28例、背痛23例、心悸5 例、腰痛10 例。98 例有高血壓病史。A 組心率51～144次／分，其中＜72次／分11例，≥72≤85 次／分23 例，＞85 次／分24 例，B組心率54～122次／分，其中＜72次／分12例，≥72≤85次／分33例，＞85次／分27例。

所有患者CT 均作出了準(zhǔn)確的分型。A 組Stanford A 型20 例，占34.5%，Stanford B 型38 例，占65.5%。B 組Stanford A 型25 例，占34.7%，Stanford B型47 例，占65.3%。兩組夾層分型構(gòu)成比之間比較無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

其它征象：左側(cè)胸腔積液42例，右側(cè)胸腔積液26例，左側(cè)胸腔積血6例，右側(cè)胸腔積血4例，心包積液15例，心包積血13 例，脾梗塞1 例，左腎灌注減低9例，右腎灌注減低3例，伴腹主動(dòng)脈下段動(dòng)脈瘤1例，伴左側(cè)髂總動(dòng)脈動(dòng)脈瘤3例，伴副冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈瘤1例。

內(nèi)膜第一破口顯示情況：所有顯示明確的內(nèi)膜第一破口寬度為2.2～41mm，平均10.89mm。χ2檢驗(yàn)結(jié)果表明在內(nèi)膜第一破口顯示率方面，A 組與B組之間比較無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

表1 A 組與B組各項(xiàng)目比較

主動(dòng)脈夾層累及范圍：A 組夾層累及頭臂干11例，左頸總動(dòng)脈4 例，左鎖骨下動(dòng)脈7 例，腹腔干18例，腸系膜上動(dòng)脈11例，左腎動(dòng)脈18例，右腎動(dòng)脈6例，左髂總動(dòng)脈16例，右髂總動(dòng)脈9例，左髂外動(dòng)脈5例，右髂外動(dòng)脈3例，左髂內(nèi)動(dòng)脈1例，右髂內(nèi)動(dòng)脈4例，右冠狀動(dòng)脈竇13例，左冠狀動(dòng)脈竇2例，右冠狀動(dòng)脈4例。B 組夾層累及頭臂干18例，左頸總動(dòng)脈11例，左鎖骨下動(dòng)脈16例，腹腔干25例，腸系膜上動(dòng)脈21例，左腎動(dòng)脈17例，右腎動(dòng)脈19例，左髂總動(dòng)脈22例，右髂總動(dòng)脈22例，左髂外動(dòng)脈10例，右髂外動(dòng)脈12例，左髂內(nèi)動(dòng)脈6例，右髂內(nèi)動(dòng)脈4例，主動(dòng)脈根部區(qū)域可評(píng)價(jià)27例中，右冠狀動(dòng)脈竇受累3例，左冠狀動(dòng)脈竇1例，右冠狀動(dòng)脈2例。橫斷面圖像結(jié)合各種后處理成像如MPR、cMPR、MIP、VR 等對(duì)夾層的分型、累及范圍、真腔和假腔形態(tài)、夾層的整體概況均得到了很好的顯示（圖4a～c）。

主動(dòng)脈根部區(qū)域圖像質(zhì)量：A 組1 分38 例，占65.5%，2分17例，占29.3%，3分3例，占5.2%，平均1.40分；B 組3分45例，占62.5%，2分27例，占37.5%，平均2.63分。獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)結(jié)果表明A 組和B組主動(dòng)脈根部區(qū)域評(píng)分比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1，圖5a、b）。

輻射量比較：獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)顯示A 組和B 組心率無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。A 組和B 組掃描長(zhǎng)度比較無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。A 組和B組患者的平均ED 比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

討 論

主動(dòng)脈夾層CTA 檢查主要要解決兩個(gè)問(wèn)題［9］。①第一內(nèi)膜破口的顯示。第一內(nèi)膜破口是外科治療所要處理的關(guān)鍵破口，準(zhǔn)確顯示有著重要的臨床意義，心電門控的應(yīng)用可準(zhǔn)確顯示第一破口［9］。本研究中A組與B 組在顯示破口方面比較無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。推測(cè)原因有夾層破口較大、256層CT 空間分辨率高、Stanford B 型病例居多、重建時(shí)相選擇等。②主動(dòng)脈夾層的范圍及分支受累情況，對(duì)Stanford A 型夾層要注意觀察主動(dòng)脈根部區(qū)域、冠狀竇、冠狀動(dòng)脈及主動(dòng)脈瓣情況。非心電門控CTA 不能克服心搏偽影影響，對(duì)主動(dòng)脈根部區(qū)域及主動(dòng)脈瓣評(píng)價(jià)不夠準(zhǔn)確；心電門控技術(shù)克服了心搏偽影的影響，對(duì)主動(dòng)脈根部及冠狀竇、冠狀動(dòng)脈及主動(dòng)脈評(píng)價(jià)明顯改善。本研究中A 組采用心電門控技術(shù)，B組采用非心電門控技術(shù)，主動(dòng)脈根部區(qū)域圖像評(píng)價(jià)A 組明顯好于B組，A 組與B組間比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與文獻(xiàn)研究結(jié)果一致［7］。主動(dòng)脈分支包括頭臂干、左側(cè)頸總動(dòng)脈、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、左腎動(dòng)脈、右腎動(dòng)脈等是否受累，特別是主動(dòng)脈弓三大分支受累情況直接關(guān)系到治療方案的選擇，本研究A 組中所有患者主動(dòng)脈分支情況均得到了準(zhǔn)確的顯示。

CT 檢查中要在保證圖像質(zhì)量的前提下盡最大限度降低患者的輻射量［10］?；仡櫺孕碾婇T控因?yàn)槭褂眯÷菥啵瑨呙杷俣嚷?，輻射量大，不宜用于大范圍掃描。ECG 劑量調(diào)節(jié)降低輻射量的方法是在設(shè)定R-R 間期掃描儀使用設(shè)定的mAs，而在心動(dòng)周期的其它部分，則用減低的mAs。文獻(xiàn)報(bào)道CT 回顧性心電門控冠狀動(dòng)脈CTA，運(yùn)用ECG 劑量調(diào)節(jié)技術(shù)可降低9%～50%的 輻 射 量［11-16］。Schernthanera 等［8］運(yùn) 用64 排CT 行全主動(dòng)脈回顧性心電門控CTA 檢查并應(yīng)用ECG 劑量調(diào)節(jié)技術(shù)，最大劑量窗為55% R-R 間期，結(jié)果顯示其有效劑量與非心電門控CTA 相同，運(yùn)動(dòng)偽影減少，診斷信心提高。本研究中A 組（ECG 劑量調(diào)節(jié)組）有效劑量要低于B 組（非心電門控組），與Schernthanera等的研究結(jié)果不同，推測(cè)可能與本組采用的最大劑量窗選擇不同有關(guān)，需進(jìn)一步研究證實(shí)。ECG 劑量調(diào)節(jié)技術(shù)降低輻射量的效果與患者的心率有關(guān)，Yang等［6］研究表明256層CT 冠脈CTA 應(yīng)用ECG 劑量調(diào)節(jié)技術(shù)降低輻射量以心率＜72 次／分或＞85次／分時(shí)效果較好。本研究中A 組（ECG 劑量調(diào)節(jié)組）有效量低于B 組（對(duì)照組），與本組中心率＜72次／分及＞85次／分例數(shù)較多有關(guān)。

綜上所述，全主動(dòng)脈回顧性心電門控CTA 結(jié)合ECG 劑量調(diào)節(jié)技術(shù)能充分顯示主動(dòng)脈夾層，且能保證圖像質(zhì)量，降低患者的輻射量，在主動(dòng)脈夾層患者中有重要的價(jià)值。

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