董曉穎，鄧武權(quán)，陸徳賓，陳兵

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病患者最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，常引起麻木、疼痛等不適，影響患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重者可引起潰瘍導(dǎo)致截肢[1]。神經(jīng)病變一旦產(chǎn)生常難以逆轉(zhuǎn)[2]，故早期診斷和治療尤為重要。目前，神經(jīng)傳導(dǎo)功能測(cè)定(nerve conduction studies，NCS)是診斷DPN的常用檢查方法，但其操作復(fù)雜、費(fèi)用高，所以亟待尋找一種能有效反映DPN且易于推廣實(shí)施的檢測(cè)手段。糖尿病微血管病變是DPN發(fā)生發(fā)展的重要因素之一[3]，經(jīng)皮氧分壓(transcutaneous oxygen pressure，TcPO2)是一種可有效反映微血管狀況的檢測(cè)手段[4]。本研究旨在探討TcPO2是否也能有效診斷DPN。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院內(nèi)分泌科2012年1－7月年齡匹配的2型糖尿病住院患者381例，符合WHO(1999)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男220例，女161例，年齡60.8±10.7(29～91)歲，病程8.2±5.9(0～25)年。152例有手足麻木癥狀，59例有針扎痛、刺痛，38例有燒灼感，20例有皮膚瘙癢，其中80例伴有2種或以上癥狀，占有癥狀者的46.51%。222例合并高血壓病，147例合并高脂血癥，114例有吸煙史，86例有飲酒史，122例有糖尿病遺傳史，39例伴糖尿病足，123例伴糖尿病視網(wǎng)膜病變，99例伴糖尿病腎病。所有患者均排除其他原因所致的神經(jīng)病變。

1.2 方法

1.2.1 TcPO2測(cè)定 使用TCM400經(jīng)皮氧分壓儀(丹麥雷度)由專(zhuān)人進(jìn)行檢測(cè)。所有患者檢查前均避免吸煙和咖啡因攝入，保持情緒穩(wěn)定，周?chē)h(huán)境溫度21～23℃。患者取仰臥位，以足背為測(cè)量部位。首先進(jìn)行電極定標(biāo)，然后將電極安放在第一跖趾間的皮膚上，電極溫度44℃，等待15～20min，待TcPO2的數(shù)值穩(wěn)定后(5min內(nèi)波動(dòng)不超過(guò)2mmHg)開(kāi)始測(cè)量。隨后患者取立位，重復(fù)上述過(guò)程。

1.2.2 NCS測(cè)定 使用KeyPoint 4型肌電圖誘發(fā)電位儀進(jìn)行檢測(cè)，由肌電圖室專(zhuān)人測(cè)量?；颊哂诎察o房間中取仰臥位，周?chē)h(huán)境溫度22～25℃，分別測(cè)定正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)及腓腸神經(jīng)的傳導(dǎo)功能。測(cè)定的電生理參數(shù)包括運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、運(yùn)動(dòng)遠(yuǎn)端潛伏期以及復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅(遠(yuǎn)、近端)，感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位波幅，正中神經(jīng)F波最短潛伏期及脛神經(jīng)H反射潛伏期，共計(jì)26項(xiàng)，其中傳導(dǎo)速度減慢、波幅下降或潛伏期延長(zhǎng)視為NCS異常。正常值參照第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院肌電圖室按不同年齡組分別建立的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 病史資料收集 收集患者年齡、性別、病程、體重指數(shù)(BMI)、血壓、吸煙史、飲酒史、遺傳史、高血壓病史、高脂血癥史以及糖尿病并發(fā)癥情況。采用層析法測(cè)定糖化血紅蛋白(HbA1c)，Sysmex XS-800i血球分析儀測(cè)定血紅蛋白濃度，Olympus AU5400全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)尿酸(UA)、肌酐(Cr)、胱抑素C、白蛋白、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、24h尿蛋白定量，羅氏血糖儀測(cè)定空腹血糖(FPG)及餐后2h血糖(2hPPG)，Sysmex CA-7000自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)。采用多普勒超聲血液流動(dòng)探測(cè)器測(cè)定踝部收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓，兩者之比為該側(cè)下肢踝肱指數(shù)(ABI)，另一側(cè)重復(fù)上述步驟，取低值作為該患者的ABI。

1.3 分組 根據(jù)患者是否有NCS異常以及DPN癥狀分為4組[5]。1組：有NCS異常，無(wú)DPN癥狀，共129例；2組：無(wú)NCS異常，有DPN癥狀，共50例；3組：有NCS異常，有DPN癥狀，共122例；4組：無(wú)NCS異常，無(wú)DPN癥狀，共80例。其中1、3組為DPN組，2組為疑似DPN組，4組為無(wú)DPN組[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，非正態(tài)分布變量采取平方根、對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后再行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；變量間的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組臨床資料比較 與無(wú)DPN組(4組)比較，DPN組(1、3組)、疑似DPN組(2組)的TcPO2立位、臥位值降低，立臥位差值增高；3組的TcPO2立位、臥位值最低；3組病程長(zhǎng)于4組；與無(wú)NCS異常組(2、4組)比較，NCS異常組(1、3組)的FPG、2hPPG、HbA1c、胱抑素C、糖尿病足合并率增高，白蛋白降低；3組的糖尿病腎病合并率較其他組高；有DPN癥狀(2、3組)較無(wú)DPN癥狀(1、4組)的視網(wǎng)膜病變合并率高。以上結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表1)。

2.2 TcPO2與NCS各參數(shù)的相關(guān)性分析 TcPO2立位值與NCS的正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度、遠(yuǎn)端潛伏期、復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅等26項(xiàng)參數(shù)均相關(guān)，臥位值與除F波最短潛伏期以外的25項(xiàng)相關(guān)。TcPO2立位、臥位值與潛伏期呈負(fù)相關(guān)，余為正相關(guān)。立臥位差值與正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度、遠(yuǎn)端潛伏期等11項(xiàng)參數(shù)相關(guān)，其中與潛伏期呈正相關(guān)，余為負(fù)相關(guān)。以上結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

3 討 論

DPN嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也是糖尿病致殘、致死的主要原因之一[6]。DPN的診斷主要依據(jù)糖尿病患者的神經(jīng)損害主觀臨床癥狀和(或)電生理異常的客觀檢查結(jié)果，最常用的客觀檢查NCS由于操作過(guò)程繁瑣等弊端，在門(mén)診和基層醫(yī)院的應(yīng)用受到較大限制。因此，尋求一種簡(jiǎn)單易行的DPN檢測(cè)手段具有重要意義。

表1 各組糖尿病患者的一般情況、生化檢驗(yàn)及檢查資料比較Tab.1 Comparison of general data, biochemical tests and relevant examinations between 4 study groups

表2 TcPO2與NCS各參數(shù)的相關(guān)性分析Tab.2 Correlation analysis of TcPO2 and parameters in NCS

(Continued)

英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)以及美國(guó)的糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)等[7]已證實(shí)慢性高血糖是微血管病變眾多機(jī)制中的主導(dǎo)因素，而本研究結(jié)果顯示NCS異常組FPG、2hPPG、HbA1c明顯高于無(wú)NCS異常組，提示高血糖可能參與了神經(jīng)功能的損害。有研究顯示可通過(guò)改善血糖控制減輕DPN，證實(shí)了高血糖在DPN中的作用[8]。Cameron等[3]認(rèn)為高血糖是通過(guò)引起微血管缺血、缺氧導(dǎo)致氧化應(yīng)激增強(qiáng)，自由基生成過(guò)多，從而使終末糖基化產(chǎn)物形成過(guò)多，進(jìn)一步加重氧化應(yīng)激，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致神經(jīng)功能損害的。本研究還發(fā)現(xiàn)胱抑素C、白蛋白在NCS異常組明顯高于無(wú)NCS異常組。胱抑素C主要與氧化應(yīng)激狀況有關(guān)[9]，而氧化應(yīng)激是2型糖尿病[10]乃至DPN的重要病因[11]；同時(shí)有文獻(xiàn)報(bào)道糖尿病足截肢患者的血漿白蛋白較未截肢者低，且同時(shí)存在微血管病變和DPN，其中前者發(fā)生更早[12]。本研究中NCS異常組糖尿病足合并率高于無(wú)NCS異常組，提示微血管病變和DPN共同參與了糖尿病足的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)其他微血管并發(fā)癥也與DPN相關(guān)：3組糖尿病腎病合并率較其他組高，提示兼有癥狀和NCS損害的患者與糖尿病腎病關(guān)系緊密；2、3組與1、4組間的視網(wǎng)膜病變合并率也存在差異，提示視網(wǎng)膜病變與神經(jīng)損害癥狀有關(guān)。以上結(jié)果均說(shuō)明微血管病變與DPN密切相關(guān)，其在DPN中所起的作用已形成共識(shí)[13-14]，為本研究的重要切入點(diǎn)。

TcPO2是一種非侵入性且操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的檢查手段，早在1978年便有文獻(xiàn)報(bào)道可用于下肢血管疾病的診斷[15]，其立位、臥位值可以反映皮膚組織細(xì)胞的實(shí)際氧供應(yīng)量，立臥位差值則可反映微血管的調(diào)節(jié)及儲(chǔ)備能力，差值越大，微血管功能越差，其原理為：微血管主要調(diào)節(jié)的是血流量，當(dāng)微血管功能正常時(shí)其自身具有一定的調(diào)節(jié)及儲(chǔ)備能力，故立位和臥位的血流量及氧供差別不大，但發(fā)生微血管病變后，立臥位差值則會(huì)變大。

TcPO2現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于糖尿病微血管病變的診斷及其他相關(guān)領(lǐng)域，現(xiàn)有望能成為DPN新的檢測(cè)手段：①本研究中DPN組、疑似DPN組的TcPO2立位、臥位值較無(wú)DPN組更低，立臥位差值更高。這一點(diǎn)得到了功能研究的支持：多普勒或熒光血管造影證實(shí)DPN患者神經(jīng)內(nèi)的血流量和氧含量降低[16-17]。②NCS對(duì)DPN的檢測(cè)效能早已得到認(rèn)可[18]，相關(guān)分析顯示TcPO2與NCS關(guān)系密切，其中相關(guān)性最好的是TcPO2立位值，其次是臥位值，最后是立臥位差值。機(jī)制可能為T(mén)cPO2所代表的微血管病變致使血管活性因子一氧化氮、PGI2的生成、釋放減少或功能受損，直接導(dǎo)致血管舒張障礙，神經(jīng)組織局部血流灌注不足，從而造成神經(jīng)傳導(dǎo)功能損傷。此外，Tesfaye等[5]認(rèn)為只有主觀癥狀而無(wú)客觀電生理異常的患者(疑似DPN組)不能排除DPN，因?yàn)镹CS主要反映大直徑的有髓Aα、Aβ纖維的功能，卻不能檢測(cè)出小纖維神經(jīng)病變，而糖尿病早期常以這些小纖維神經(jīng)受累為主[19]。本研究中疑似DPN組的TcPO2立位、臥位值及立臥位差值仍與無(wú)DPN組存在差異，提示TcPO2對(duì)NCS不能檢測(cè)出的小纖維病變可能具有檢測(cè)能力。③第3組的TcPO2立位、臥位值最低，說(shuō)明兼有癥狀和NCS異常的DPN患者微血管病變最嚴(yán)重。同時(shí)，3組的病程最長(zhǎng)(與4組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，而病程與神經(jīng)病變程度相關(guān)[20]，提示3組DPN病變程度最嚴(yán)重，說(shuō)明TcPO2立位、臥位值很可能具有DPN病情分級(jí)的能力。

綜上所述，TcPO2與NCS存在良好的相關(guān)性，且較NCS有一定優(yōu)勢(shì)，故有望成為有效反映DPN的檢查手段，用于DPN的早期診斷，從而早期進(jìn)行干預(yù)，改善患者預(yù)后，但具體的診斷效能還有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

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