★ 張慧 吳敏 黃琳 賀支支

(1.江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 南昌 330006；2.江西省贛州市中醫(yī)院 贛州 341000)

健脾化濕方治療慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜45例

★ 張慧1*吳敏1**黃琳2賀支支1

(1.江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 南昌 330006；2.江西省贛州市中醫(yī)院 贛州 341000)

目的：觀察經(jīng)驗方健脾化濕方治療痰濕阻滯型慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜的療效。方法：將74例慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜患者隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組采用健脾化濕方辨證加減治療為主，對照組采用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療為主，觀察比較2組的治療效果及中醫(yī)癥候改善率。結(jié)果：2組在促進(jìn)骨髓巨核細(xì)胞分化無顯著差異性，但治療組在臨床療效、提升血小板計數(shù)、改善中醫(yī)各項癥候諸方面，具有明顯的效果，優(yōu)于對照組(P<0.01，P<0.05)。結(jié)論：健脾化濕方治療慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜效果顯著，且復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣。

健脾化濕方；慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜；中醫(yī)藥療法

特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)是以皮膚黏膜出血，甚至內(nèi)臟出血為主要臨床表現(xiàn)，以外周血小板減少，骨髓巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆嗖橛谐墒煺系K為主要特征的出血性疾病，因其為免疫介導(dǎo)所致，故又稱免疫性血小板減少癥。[1]ITP可分為急性型和慢性型，成人ITP以慢性型為多。西醫(yī)常規(guī)有糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白沖擊、切脾等治療方法，可使大多數(shù)病人(70%左右)的血小板維持在安全水平，但尚有少部分病人對常規(guī)治療無反應(yīng)，或雖有反應(yīng)但激素不能減量或停藥，較難治療，均因副作用大或價格昂貴或無確切的療效而限制其臨床應(yīng)用。筆者10余年來治療了大量ITP患者，其中大部分為慢性ITP，以激素依賴者尤多，經(jīng)長期的臨床觀察及治療總結(jié)分析，認(rèn)為慢性ITP病程遷延，在臨床上往往以本虛標(biāo)實、虛實錯雜為特征，其中痰濕阻滯是慢性ITP纏綿不愈主要病因之一。筆者近6年來以自擬方健脾化濕方治療治療痰濕阻滯型慢性ITP 74例，獲得滿意療效，現(xiàn)報告如下，與同道共同交流。

1 臨床資料

西醫(yī)納入標(biāo)準(zhǔn)：按照符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)[2]的慢性ITP患者共計74例，所有病人病史均在12個月以上，血小板均<30×109/L，且都在使用激素，療效不理想，或激素依賴不能停用，其中有12人脾切除后再次復(fù)發(fā)，將患者分為運脾化濕法治療組及單純西藥對照組，其中健脾化濕法治療組45例，所有病人均有不同程度的痰濕阻滯癥候，男19例，女26例；有7人脾切除后復(fù)發(fā)，血小板計數(shù)(22.29±3.86)×109/L，平均病程為3.6年。對照組29例，均常規(guī)口服糖皮質(zhì)激素(強(qiáng)的松)，男10例，女19例；有5人脾切除后復(fù)發(fā)，血小板計數(shù)(22.61±3.36)×109/L，平均病程為3.4年，2組患者間性別、年齡及病程均無顯著性差異(P>0.05)。

中醫(yī)納入標(biāo)準(zhǔn)：參照國家衛(wèi)生部2002年頒布的《中藥新臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)[3]及中醫(yī)診斷學(xué)教材制定的寒濕困脾型及濕熱蘊(yùn)脾型相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，自擬痰濕阻滯癥候：皮下紫癜或出血點色淡，時輕時重，反復(fù)出血，面色萎黃，口苦口膩，口不渴，或渴不欲飲，或納呆嘔惡，或脘腹痞滿，時大便溏瀉，或大便粘滯不爽，舌質(zhì)淡或暗胖邊有齒印苔膩，脈濡細(xì)，或滑。

2 方法

2.1 治療方法

(1)中藥治療組：用健脾化濕方治療，基本方藥(杏仁10g、白蔻仁10g、薏苡仁30g、厚樸6g、腫節(jié)風(fēng)20g、紫草10g、炒蒲黃10g)，如濕邪與瘀互阻加用田七粉、雞血藤、或云南白藥等活血化瘀之品；夾有郁熱的加用黃芩、黃柏、蒲公英等清熱之品；陽虛者加用巴戟天、仙靈脾等溫陽之品；兼血熱者加旱蓮草、牛西西、水牛角等涼血之品。煎成湯口服，150mL/次，2次/d，分早晚2次服用，治療過程中原口服強(qiáng)的松逐漸減量至停服。(2)對照組：單用強(qiáng)的松治療，具體方法：強(qiáng)的松1mg/kg/d，分次或頓服，待血小板升至正?；蜓“濉?0×109/L后，每2周減少總量的1/10或每周減2.5-5mg，減至5-10mg維持2-3周停藥。若治療6周療效仍不佳者逐漸減量，同時改換其它方案如環(huán)孢素或長春新堿等治療。

治療期間若有出血嚴(yán)重者加用止血藥或輸注機(jī)采血小板或丙種球蛋白沖擊治療。中藥治療組及西藥治療組均以1個月為一療程，3個月評價療效。

2.2 觀察項目

治療前后臨床療效，血小板計數(shù)(PLT)，骨髓巨核細(xì)胞計數(shù)，中醫(yī)單項癥候評分等。中醫(yī)癥候觀察紫癜出血、面色萎黃，口苦口膩，脘腹痞滿，四肢困重，苔膩等癥狀，分別按無、輕、中、重記0、1、2、3分，各主癥評分相加即為癥候積分。

2.3 療效評判標(biāo)準(zhǔn)

參照張之南主編《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》(第3版)的特發(fā)性血小板減少性紫癲的療效評價標(biāo)準(zhǔn)。[4]顯效：血小板恢復(fù)正常，無出血癥狀，持續(xù)3個月以上；良效：血小板計數(shù)升至50×109/L以上，或較原水平上升30×109/L，無或少出血癥狀，持續(xù)2個月以上；進(jìn)步：血小板有所上升，出血癥狀改善，持續(xù)2周以上；無效：血小板計數(shù)及出血癥狀無改善。

2.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗。計量資料采用t檢驗。

3 結(jié)果

見表1-4。

表1 2組治療前后臨床療效比較 例

表2 2組治療前后血小板計數(shù)比較

表3 2組治療前后骨髓巨核細(xì)胞數(shù)比較±s，個)

表4 2組治療前后中醫(yī)單項癥狀積分比較

4 討論

特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenicpurpura，ITP)是臨床中常見的出血性疾病，是一種免疫介導(dǎo)的血小板減少綜合征，約占出血性疾病的30%，以皮膚、黏膜、內(nèi)臟出血及外周血中血小板減少，骨髓巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆嗖橛谐墒煺系K為主要表現(xiàn)。慢性ITP患者糖皮質(zhì)激素為治療首選，可使大部分患者獲短期改善，約有1/4患者停藥后達(dá)長期緩解，但大部分患者需要長期服用激素，或間斷服用激素，長期激素治療副作用大，有骨質(zhì)疏松、糖尿病、消化性潰瘍、高血壓、腎上腺皮質(zhì)功能減退、易感染等憂患，且減量或停藥后易復(fù)發(fā)。大劑量免疫球蛋白療效短暫，價格昂貴。脾切除患者多難接受，部分效差或無效。免疫抑制劑副作用大，療效有限且不能持久。[5]利妥昔單抗及血小板生成素價格昂貴，療效尚不確定，因此很多患者愿尋求中藥治療。

中醫(yī)藥治療血證歷史悠久，特發(fā)性血小板減少性紫癜可歸屬于中醫(yī)學(xué)“紫斑”、“發(fā)斑”、“鼻衄”、“葡萄疫”等范疇。古今醫(yī)家在臨床實踐中進(jìn)行了大量的探索和研究，積累了豐富的經(jīng)驗，臨床療效良好，廣為ITP患者接受。近年來文獻(xiàn)報道：ITP以熱、虛、瘀為主要致病因素，臨床常見有血熱妄行、陰虛火旺、氣不攝血、瘀血阻絡(luò)等證型，分別有清熱涼血、滋陰清熱、健脾益氣、活血通絡(luò)等治法，一般可奏效。10余年來，我們經(jīng)過長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)，痰、濕亦是慢性ITP致病因素之一，大部分慢性ITP，尤以激素依賴者，表現(xiàn)為中焦?jié)瘿M痰熱，病情虛實錯雜，纏綿難愈。其臨床表現(xiàn)為肢體無力，困倦疲憊，皖悶納呆，口膩口粘，或口苦，口中異味，或便溏，舌淡或暗、苔膩，脈濡或細(xì)或滑等癥候。究其病因[6]：一為火熱日久耗傷氣陽，損傷脾腎，氣化不利，水濕不化而聚成痰濕；二為長期口服激素“純陽”之品，耗傷脾胃之氣，運化失司，痰濕內(nèi)生；三是人們生活飲食失宜，飲食不節(jié)，飲食偏嗜或接觸某些藥毒等損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃升降失常，化熱，聚濕，生痰，故自擬健脾化濕方。本方選用三仁湯變方，藥選薏苡仁、白蔻仁、杏仁、厚樸、炒蒲黃、腫節(jié)風(fēng)、紫草等，并隨癥加減。其中三仁宣上、暢中、滲下，起到了通調(diào)肺脾腎三焦水道，三焦分消之效，同時又能疏通三焦之氣機(jī)，氣行則血循行脈道；炒蒲黃具有止血，化瘀之功；腫節(jié)風(fēng)、紫草性味苦涼，具清熱涼血，解毒消斑等功效，與蒲黃配伍，止血不留瘀。諸藥相輔，標(biāo)本兼治。

本研究結(jié)果表明，健脾化濕方切中病因病機(jī)，在改善中醫(yī)癥狀方面有明顯優(yōu)勢，能明顯減輕出血程度；顯著提升血小板計數(shù)；有效促使巨核細(xì)胞分化成熟，降低骨髓顆粒型巨核細(xì)胞數(shù)，升高產(chǎn)板型巨核細(xì)胞數(shù)，取得了肯定的療效。我們推測健脾化濕方具有調(diào)節(jié)細(xì)胞及體液免疫，促使巨核細(xì)胞分化成熟，減少血小板破壞的功效，為中醫(yī)藥治療慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜提供可行的思路，值得進(jìn)一步研究和臨床推廣應(yīng)用。

[1]Rodeghiero F,Stasi R,Gemsheimer T,et al.Standardization of terminology definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children：report from an international working group[R]. Blood，2009，(113)：2 386-2 393.

[2]楊仁池.免疫性血小板減少癥的命名、定義及療效評價的標(biāo)準(zhǔn)化-關(guān)于ITP國際工作組報告的解讀[J].中華血液學(xué)雜志，2009，30(3)：215.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社2002：158.

[4]張之南，沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].第3版.北京:科學(xué)出版社,2008:173-175.

[5]張之南，郝玉書，趙永強(qiáng)，等.血液病學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1 273-1 277.

[6]吳敏，張慧.張慧從濕論治難治性血小板減少性紫癜經(jīng)驗探析[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012，14(7):93-94.

ClinicalStudyofChronicIdiopathicThrombocytopenicPurpuraTreatmentwithJianpiHuashiPrescription

ZHANGHui1*,WUMin1**,HUANGLin2,HEZhi-zhi1

1.JiangxiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Nanchang330006;2.GanzhouHospitalofTradtitionalChineseMedicineofJiangxiProvince,Ganzhou341000

Objective：To observe the experience of jianpi huashi prescription treatment oftype of stagnation of phlegm-damp chronic idiopathic thrombocytopenic purpura。 Methods 74 patients with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura were randomly divided into treatmentgroup and control group，treatment group with the use of jianpi huashi prescription syndrome differentiation and treatment，the control group using glucocorticoid based treatment，efficacy of the 2 groups were compared and syndrome improvement rate。 Results in the treatment group and the control group in the promotion of bone marrow megakaryocyte differentiation of no significant difference，but the treatment group in the clinicalcurative effect，Elevate the platelet count，improve the TCM syndrome platelet count all aspects，has obvious effect，better than the control group(P<0.01，P<0.05)。 Conclusion Jianpi Huashi recipe in treating chronic idiopathic thrombocytopenic purpura effect is significant，and the recurrence rate is low，is worth the clinical promotion。

Jianpi Huashi Prescription;Chronic Idiopathic Thrombocytopenic Purpura;Therapy of Traditional Chinese Medicine

張慧(1957-)，女，漢族，江西南昌人，醫(yī)學(xué)學(xué)士，主任中醫(yī)師，教授，E-mail：onlyhome7890@163.com。

**通訊作者：吳敏(1985-)，女，漢族，浙江桐廬人，醫(yī)學(xué)碩士，研究方向：血液病臨床研究。

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2013-08-09)