陳云

臨床護(hù)理教學(xué)是護(hù)理老師在臨床實(shí)踐中進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)活動(dòng)的組織形式，是護(hù)生實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)理論到臨床實(shí)踐的中間環(huán)節(jié)，是強(qiáng)化理論、提高專業(yè)素養(yǎng)及實(shí)踐操作技能的手段［1，2］。然而，目前我國(guó)護(hù)理臨床教學(xué)方法比較單一，仍以傳授知識(shí)為主，而忽視學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力及評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)［3］。本研究通過對(duì)臨床實(shí)習(xí)的護(hù)理實(shí)習(xí)生在常規(guī)臨床護(hù)理教學(xué)的基礎(chǔ)上實(shí)施自主學(xué)習(xí)模式的教學(xué)改革與實(shí)踐，取得一定的成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年7月～2012年7月在某三甲醫(yī)院內(nèi)科實(shí)習(xí)的78名正規(guī)全日制的護(hù)理本科生作為研究對(duì)象，其中15名男性，其余均為女性，年齡20～24歲，按照隨機(jī)數(shù)據(jù)表的方法，將護(hù)生隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組39人和對(duì)照組39人，對(duì)照組安排在內(nèi)科一區(qū)，實(shí)行傳統(tǒng)的“一對(duì)一”教學(xué)方法，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)臨床護(hù)理教學(xué)的基礎(chǔ)上實(shí)施自主性學(xué)習(xí)模式的教學(xué)方法。兩組學(xué)生在進(jìn)入學(xué)生病房前已通過在本院第一階段的為期2周的臨床護(hù)理基礎(chǔ)培訓(xùn)和為期4周的“一對(duì)一”臨床實(shí)習(xí)，且理論考試和綜合技能考核通過，有一定的理論知識(shí)及臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。兩組學(xué)生的年齡、性別、學(xué)歷、臨床實(shí)踐時(shí)間及綜合考核等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 傳統(tǒng)“一對(duì)一”教學(xué)方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)的“一對(duì)一”的教學(xué)方法，即學(xué)生進(jìn)入科室后由護(hù)士長(zhǎng)指定一名帶教老師負(fù)責(zé)一名學(xué)生的臨床帶教，學(xué)生跟隨帶教老師進(jìn)行輪班，病區(qū)定期組織學(xué)生開展個(gè)案查房和臨床小講課，實(shí)習(xí)結(jié)束前讓學(xué)生自我總結(jié)和評(píng)定，最后帶教老師給予評(píng)定。

1.2.2 自主性學(xué)習(xí)模式教學(xué)方法

1.2.2.1 組建“學(xué)生病區(qū)”及確定指導(dǎo)老師 在病區(qū)中選出病情相對(duì)穩(wěn)定的12～15名患者床位組成“學(xué)生病區(qū)”，由實(shí)習(xí)學(xué)生和帶教老師共同負(fù)責(zé)“學(xué)生病區(qū)”內(nèi)患者的所有護(hù)理活動(dòng)。選取統(tǒng)一通過護(hù)理部考核、審定通過的3名護(hù)理理論知識(shí)扎實(shí)，技術(shù)操作熟練，責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士作為“學(xué)生病區(qū)”的帶教老師，指導(dǎo)并監(jiān)控帶教工作和護(hù)理管理工作。

1.2.2.2 制定工作規(guī)程 “學(xué)生病區(qū)”的8周臨床時(shí)間中，每個(gè)學(xué)生均安排4周執(zhí)行階段和4周的管床階段，學(xué)生在執(zhí)行階段要求在帶教老師的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)完成“學(xué)生病區(qū)”各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，完成病情觀察及護(hù)理記錄，參與危重患者搶救配合;在管床階段則要求在帶教老師的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)“學(xué)生病區(qū)”的?？谱o(hù)理工作，參與主任查房，對(duì)分管患者進(jìn)行評(píng)估，制定護(hù)理計(jì)劃，組織實(shí)施，并評(píng)估實(shí)施效果。帶教老師每天進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控，保證護(hù)理質(zhì)量，每周進(jìn)行學(xué)生的評(píng)估，針對(duì)?？浦R(shí)和技能等方面進(jìn)行指導(dǎo)，以利于學(xué)生順利地完成臨床護(hù)理工作。

1.2.2.3 建立競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制 每批學(xué)生入科前由帶教老師從學(xué)習(xí)態(tài)度、溝通能力及理論知識(shí)等方面進(jìn)行綜合評(píng)估，以競(jìng)爭(zhēng)性的方式?jīng)Q定學(xué)生是否進(jìn)入“學(xué)生病區(qū)”，激發(fā)學(xué)生的自主參與學(xué)習(xí)的積極性。

1.2.2.4 指導(dǎo)與監(jiān)控 在實(shí)施“學(xué)生病區(qū)”前，護(hù)理部制定明確的帶教職責(zé)和帶教指引，并對(duì)帶教老師進(jìn)行統(tǒng)一講解和培訓(xùn)。每批學(xué)生進(jìn)入“學(xué)生病區(qū)”前統(tǒng)一進(jìn)行安全教育，要求學(xué)生嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做好三查七對(duì)，執(zhí)行醫(yī)囑、治療必須有帶教老師指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)保障醫(yī)療安全的重要性，保證護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 學(xué)生出科考核成績(jī) 所有的學(xué)生在實(shí)習(xí)科室出科前均要進(jìn)行理論考核和綜合技能考試的綜合考試，理論考試試題進(jìn)行階段閉卷考試，分值為100分，每套試卷的題量、題型、分值、難易度相當(dāng)。綜合技能考核包括完成個(gè)案30%(評(píng)估，書寫與宣教)，護(hù)基30%，專科護(hù)理技術(shù)40%。

1.3.2 學(xué)生對(duì)帶教模式的滿意度及患者對(duì)學(xué)生的滿意度實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)發(fā)放自行設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查表收集患者對(duì)學(xué)生的滿意度及護(hù)生對(duì)教學(xué)模式的滿意度。

1.3.3 批判性思維能力評(píng)價(jià) 本次調(diào)查采用的批判性思維態(tài)度傾向調(diào)查量表CCTD I(中文版)是由香港理工大學(xué)翻譯和修訂完成的［4，5］，共有70個(gè)條目，分別測(cè)試批判性思維“尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判性思維的自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度”的7個(gè)特質(zhì)?；卮饛摹胺浅Ｙ澩钡健胺浅２毁澩狈譃? 級(jí)，負(fù)性條目賦值為“1、2、3、4、5、6”，正性條目反向賦值。每個(gè)特質(zhì)有l(wèi)0個(gè)條目，分值為10～60分。量表總分為70～420分，210分及以下表示負(fù)性批判性思維能力，211～279分表示意義不明確，280分及以上表示正性批判性思維態(tài)度傾向，350分及以上表示強(qiáng)的批判性思維態(tài)度傾向。各特質(zhì)的分?jǐn)?shù)為10～60分，30分及以下為負(fù)性特質(zhì)表現(xiàn)，31～39分表示特質(zhì)意義不明確，40分及以上為正性特質(zhì)表現(xiàn)，50分(含50分)以上為強(qiáng)的特質(zhì)表現(xiàn)。本研究中CTDI-CV信度系數(shù)為0.89，各緯度的信度系數(shù)在0.55～0.77。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 資料采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，對(duì)一般資料采用統(tǒng)計(jì)描述，學(xué)生出科成績(jī)及批判性思維態(tài)度傾向調(diào)查量表采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，滿意度及正性傾向率的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生的出科考核成績(jī)比較(表1)。

表1 學(xué)生出科考核成績(jī)比較(±s)

表1 學(xué)生出科考核成績(jī)比較(±s)

組別 人數(shù) 理論考核 綜合技能考核護(hù)理個(gè)案 基礎(chǔ)護(hù)理 ?？谱o(hù)理實(shí)驗(yàn)組 39 94.6±1.29 28.39±2.32 26.23±1.94 37.57±2.1.02 0.92 15對(duì)照組 39 89.2±5.23 27.35±2.69 26.85±2.13 37.76±1.39 t值 2.96* 2.72*

2.2 自主性學(xué)習(xí)模式的滿意度情況，表2。

表2 自主性學(xué)習(xí)模式的滿意度情況(n，%)

2.3 學(xué)生批判性思維態(tài)度傾向性測(cè)評(píng)結(jié)果的比較

2.3.1 批判性思維態(tài)度傾向性的各項(xiàng)得分，如下表3。

表3 批判性思維態(tài)度傾向性各項(xiàng)得分(±s)

表3 批判性思維態(tài)度傾向性各項(xiàng)得分(±s)

組別 人數(shù) 總分 尋找真相 開放思想 分析能力實(shí)驗(yàn)組 39 285.00±31.61 38.61±5.87 40.09±5.81 43.87±6.54對(duì)照組 39 270.08±24.71 39.07±5.73 38.20±5.03 38±5.15 t值 1.47 -0.24 1.03 3.08＊＊

續(xù)表3 批判性思維態(tài)度傾向性各項(xiàng)得分(±s)

續(xù)表3 批判性思維態(tài)度傾向性各項(xiàng)得分(±s)

組別 人數(shù) 系統(tǒng)化能力 批判性思維 求知欲 認(rèn)知成熟度實(shí)驗(yàn)組 39 39.22±6.93 38.26±6.64 43.65±7.96 41.30±6 1.38 0.90 0.74 0.93.39對(duì)照組 39 36.27±5.65 36.47±4.76 41.80±6.97 41.00±6.89 t值

2.3.2 批判性思維態(tài)度傾向性得分的正性水平情況(如下表4)。

表4 批判性思維態(tài)度傾向性得分正性水平情況［n(%)］

續(xù)表4 批判性思維態(tài)度傾向性得分正性水平情況［n(%)］

如表3和表4所示，實(shí)驗(yàn)組的總分、開放思想、分析能力、求知欲及認(rèn)知成熟度五個(gè)緯度的得分均達(dá)正性水平，而對(duì)照組只有求知欲和認(rèn)知成熟度兩個(gè)緯度的得分達(dá)正性水平;同時(shí)實(shí)驗(yàn)組護(hù)生在分析能力和批判性思維兩項(xiàng)得分均高于對(duì)照組，且實(shí)驗(yàn)組達(dá)正性水平的頻數(shù)均比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 自主性學(xué)習(xí)模式對(duì)學(xué)生的影響 本研究可見，表1中兩組間學(xué)生出科考試的?？谱o(hù)理操作和基礎(chǔ)護(hù)理操作的成績(jī)無差異，結(jié)合國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果［3，6，7］及實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的問題，其原因可能與臨床護(hù)理教學(xué)工作實(shí)踐性很強(qiáng)，學(xué)生實(shí)習(xí)過程中已具備了一定的技能操作能力有關(guān)。但在理論知識(shí)及個(gè)案考核兩項(xiàng)成績(jī)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這可能是由于傳統(tǒng)的“一對(duì)一”帶教方法中學(xué)生只是機(jī)械地重復(fù)日常的工作流程，容易使實(shí)習(xí)生產(chǎn)生厭煩的心理，從而影響了實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)積極性［6，7］有關(guān)。

3.2 自主性學(xué)習(xí)模式的滿意度情況 本研究中實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生滿意度和患者的滿意度的均較對(duì)照組高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這可能與自主性學(xué)習(xí)模式能激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)意識(shí)，使其在臨床實(shí)習(xí)中獲得成就感有關(guān)［6，7］。而帶教老師的滿意度雖然兩組均比較高，但兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與自主性學(xué)習(xí)模式要求帶教老師不僅要有較高的知識(shí)水平，還要有科學(xué)的人性化的帶教方法有高度的對(duì)學(xué)生負(fù)責(zé)的責(zé)任心，才能有效地幫助護(hù)生自主學(xué)習(xí)以及控制討論方向有關(guān)。

3.3 自主性學(xué)習(xí)模式對(duì)學(xué)生批判性思維模式的影響 研究結(jié)果示:實(shí)驗(yàn)組的總分、開放思想、分析能力、求知欲及認(rèn)知成熟度五個(gè)緯度的得分均達(dá)正性水平，而對(duì)照組只有求知欲和認(rèn)知成熟度兩個(gè)緯度的得分達(dá)正性水平。同時(shí)在分析能力這一特質(zhì)上，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的得分分別為(43.87±6.54)和(38±5.15)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.04)。實(shí)驗(yàn)組分析能力在各特質(zhì)中得分最高，提示實(shí)驗(yàn)組護(hù)生對(duì)鑒定問題所在并以理由和證據(jù)去理解癥結(jié)、預(yù)計(jì)后果的能力較強(qiáng)［8］。兩組護(hù)生尋求真相、系統(tǒng)化能力、批判性思維自信心得分均不具備正性結(jié)果，說明護(hù)生尋求真知的誠(chéng)實(shí)度和客觀性不夠，處理問題系統(tǒng)性、條理性不足，對(duì)自己的理性分析能力沒有十足的把握［9，10］。這可能與傳統(tǒng)“一對(duì)一”的帶教方法注重知識(shí)與技能的傳授，缺于注重發(fā)揮護(hù)生的主體性和潛能，忽視護(hù)生思維能力和創(chuàng)造力的培養(yǎng)［11］，而自主性學(xué)習(xí)模式則在教學(xué)的過程中帶教老師通過引導(dǎo)、激勵(lì)、指導(dǎo)和評(píng)估者的作用，充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性及興趣和創(chuàng)新意識(shí)的培養(yǎng)有關(guān)。

總之，作為一種新的臨床帶教模式，自主性帶教模式能夠使學(xué)生更好的貼近臨床實(shí)踐，激發(fā)興趣，并促進(jìn)批判性思維的形成，發(fā)展他們對(duì)臨床復(fù)雜的健康與疾病問題嚴(yán)密求實(shí)的質(zhì)疑能力和分析推理技巧。

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