張亞莉

在產(chǎn)科中，胎盤(pán)植入出血是較為嚴(yán)重的產(chǎn)后并發(fā)癥［1］，其出血較急，出血量較大，常常威脅到產(chǎn)婦的生命安全。臨床上發(fā)生產(chǎn)后大出血時(shí)，常采用保守療法給予患者宮縮藥物治療、進(jìn)行產(chǎn)道塞填及手術(shù)修復(fù)產(chǎn)道的方法，如不見(jiàn)效，即改為結(jié)扎子宮動(dòng)脈或者進(jìn)行子宮次全切、全切的外科方法，這幾種手段給患者造成的創(chuàng)傷較大且費(fèi)用較高，給患者身體及經(jīng)濟(jì)均造成極大的負(fù)擔(dān)。隨著醫(yī)療上介入放射學(xué)的迅速發(fā)展，臨床上逐漸采血管栓塞化療的方法對(duì)胎盤(pán)植入出血患者進(jìn)行治療。河南省商丘市第一人民醫(yī)院2011年7月～2012年8月采用子宮動(dòng)脈栓塞化療手段治療胎盤(pán)植入出血的30例患者，收到的臨床效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2011年7月～2012年8月采用子宮動(dòng)脈栓塞化療手段治療胎盤(pán)植入出血患者30例，年齡21～38歲，平均年齡(28.5±2.5)歲。其中有20例初產(chǎn)婦，10例經(jīng)產(chǎn)婦;24例經(jīng)陰道生產(chǎn)，產(chǎn)后胎盤(pán)行人工剝離胎盤(pán)術(shù)或鉗刮術(shù)，6例為剖宮產(chǎn)。25例出現(xiàn)生產(chǎn)后大出血癥狀，5例呈現(xiàn)持續(xù)性陰道出血癥狀，出血量為60～1790 ml，平均(950±254.5)ml，所有患者均經(jīng)B超檢查及臨床診斷確診。

1.2 胎盤(pán)植入診斷標(biāo)準(zhǔn) ①產(chǎn)后患者胎盤(pán)未完全娩出。②B超檢查確定有胎盤(pán)植入。③數(shù)字減影血管造影(DSA)雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影見(jiàn)有異常染色體存在于動(dòng)脈子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端，造影劑在實(shí)質(zhì)期發(fā)生濃聚或者外溢的現(xiàn)象;病理檢查排出的組織為退變的胎盤(pán)絨毛和蛻膜組織［2］。

1.3 方法 ①術(shù)前給予靜脈支持療法，可進(jìn)行輸液、輸血、補(bǔ)充血容量及糾正休克等措施，如有必要可給予靜脈輸血漿、纖維蛋白原等糾正凝血功能。②在DSA輔助下，在右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，將RUC導(dǎo)管經(jīng)由右股動(dòng)脈引入，越過(guò)髂總動(dòng)脈分叉然后進(jìn)入左髂內(nèi)動(dòng)脈，再有選擇性地插入左子宮動(dòng)脈，將造影劑(通常為24 ml左右的碘帕醇)使用高壓注射器注入血管，壓力為136 kPa，連續(xù)注入6 ml/s，攝取子宮動(dòng)脈DSA影像，找出出血位置，經(jīng)RUC導(dǎo)管注入化療藥物MTX 200 mg或者180 mg卡鉑+1 g 5-Fu，而后將2 mm左右大小的新鮮明膠海綿顆粒經(jīng)RUC導(dǎo)管注入出血?jiǎng)用}以達(dá)到栓塞效果，確定栓塞成功后有選擇性的將導(dǎo)管插入右子宮動(dòng)脈進(jìn)行栓塞操作。后取出RUC導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘，對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行壓迫止血，局部進(jìn)行加壓止血。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、凝血功能、陰道流血情況及子宮復(fù)舊等情況。術(shù)后1 d內(nèi)將宮腔填塞紗布者的紗布取出，對(duì)穿刺部位進(jìn)行觀察看是否出現(xiàn)血腫或者滲血等癥狀，觀察患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)、下肢皮膚溫度、顏色及觸覺(jué)等，導(dǎo)尿管保留1 d時(shí)間，并為預(yù)防感染遵醫(yī)囑合理給予患者使用抗生素。

2 結(jié)果

2.1 血管造影表現(xiàn) 在子宮動(dòng)脈中進(jìn)行子宮動(dòng)脈造影，清晰顯示出子宮動(dòng)脈內(nèi)部結(jié)構(gòu)，其末梢毛細(xì)血管較豐富，呈現(xiàn)出不同程度的粗細(xì)、盤(pán)曲狀態(tài)，子宮體積大小未恢復(fù)，仍呈增大后的狀態(tài)。植入性胎盤(pán)染色灶呈局限性血管增多及紊亂的狀態(tài)，部分造影劑發(fā)生濃聚或者外溢的現(xiàn)象。栓塞手術(shù)后造影顯示，子宮動(dòng)脈近端呈顯出殘根狀現(xiàn)象，其紊亂的增粗子宮血管消失不見(jiàn)。

2.2 臨床效果 30例患者手術(shù)時(shí)間平均為(40.5±4.5)min，平均止血時(shí)間為(10.2±3.0)min，術(shù)后8 h左右凝血功能好轉(zhuǎn)，平均(4.5±2.1)h，凝血酶原及纖維蛋白原在治療后2 d內(nèi)恢復(fù)到正常水平，血小板計(jì)數(shù)在平均(4.8±1.2)d后恢復(fù)到正常水平，見(jiàn)表1。30例患者經(jīng)搶救均保留住了子宮，且均為1次性栓塞成功，術(shù)后半小時(shí)內(nèi)陰道出血量減少，其后少量血性惡露持續(xù)了7 d左右。30例患者均在栓塞成功后8 d左右順利完成了清宮術(shù)，徹底清除了植入的胎盤(pán)組織，術(shù)后未發(fā)生大出血及子宮穿孔等癥狀。B超復(fù)查未發(fā)現(xiàn)宮腔回聲異?，F(xiàn)象，后均痊愈出院。

表1 患者手術(shù)效果

2.3 術(shù)后不良反應(yīng) 30例患者在進(jìn)行栓塞治療后出現(xiàn)的不良反應(yīng)癥狀，具體見(jiàn)表2，所有出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者經(jīng)對(duì)癥狀治療后均有所改善。

表2 不良反應(yīng)情況(例)

3 討論

胎盤(pán)植入指的是胎盤(pán)的絨毛侵入子宮部分肌層，其結(jié)構(gòu)錯(cuò)綜復(fù)雜進(jìn)行分散。胎盤(pán)的植入部分不會(huì)出現(xiàn)自行剝離的現(xiàn)象，而實(shí)行人工的剝離操作時(shí)會(huì)對(duì)子宮肌層產(chǎn)生較嚴(yán)重的損害。胎盤(pán)植入是產(chǎn)科中較少見(jiàn)但較為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，可造成患者出現(xiàn)大出血、子宮穿孔、繼發(fā)感染、休克、甚至死亡的狀況發(fā)生［3］。臨床上的多次刮宮、高產(chǎn)次、sherman氏綜合征、瘢痕子宮以及子宮發(fā)育不良等因素均可引起胎盤(pán)植入。據(jù)相關(guān)報(bào)道，胎盤(pán)植入這種并發(fā)癥近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。

由于胎盤(pán)的主要供養(yǎng)渠道是子宮動(dòng)脈，則植入性胎盤(pán)的血液也主要依賴(lài)于子宮動(dòng)脈的供給。子宮雙側(cè)動(dòng)脈分支在子宮體內(nèi)與較為豐富的血管網(wǎng)相互錯(cuò)綜吻合，因此患者一旦出現(xiàn)一側(cè)子宮有胎盤(pán)植入癥狀的，就要對(duì)雙側(cè)子宮進(jìn)行處理。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，子宮動(dòng)脈栓塞介入療法逐漸取代了傳統(tǒng)的子宮動(dòng)脈結(jié)扎療法，成為治療胎盤(pán)植入的安全有效的方法。清宮手術(shù)一般選擇在栓塞手術(shù)過(guò)后的7 d左右進(jìn)行，因?yàn)榻?jīng)過(guò)栓塞處理后，胎盤(pán)由于缺血壞死逐漸與子宮剝離［4］，子宮動(dòng)脈處于閉塞狀態(tài)，清宮手術(shù)不會(huì)引起宮腔內(nèi)大出血癥狀。另外，栓塞會(huì)引起患者由于胎盤(pán)暫時(shí)性缺血壞死而出現(xiàn)輕度的腹痛、惡心及嘔吐等癥狀，故清宮手術(shù)在7 d左右進(jìn)行時(shí)較為合適，因?yàn)樵? d左右時(shí)栓塞癥狀已基本消失或者有所減輕。RUC導(dǎo)管是專(zhuān)門(mén)為子宮動(dòng)脈插管而設(shè)計(jì)的，其結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的既有利于主治醫(yī)生進(jìn)行有選擇性的雙側(cè)子宮動(dòng)脈插管及開(kāi)展栓塞工作，操作較為方便，易于控制及不斷深入，能有效避免子宮動(dòng)脈痙攣或者受損。對(duì)于產(chǎn)后大出血并進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞手術(shù)的患者，RUC導(dǎo)管可以節(jié)省大量時(shí)間。本研究中，30例患者手術(shù)時(shí)間為(40.5±4.5)min，止血時(shí)間為(10.2±3.0)min，術(shù)后凝血功能有所好轉(zhuǎn)，所有患者實(shí)行清宮術(shù)徹底清除了植入的胎盤(pán)組織，術(shù)后未發(fā)生大出血及子宮穿孔等癥狀。B超復(fù)查未發(fā)現(xiàn)宮腔回聲異?，F(xiàn)象，后均痊愈出院?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)較輕微的腹痛癥狀及胃腸功能反應(yīng)，比如說(shuō)惡心、嘔吐等，未發(fā)生宮腔感染、血尿等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥現(xiàn)象。

另外，在給予患者實(shí)行子宮動(dòng)脈栓塞治療胎盤(pán)植入時(shí)，對(duì)于有伴有凝血功能障礙的患者要特別注意在治療前給予患者補(bǔ)充大量的凝血物質(zhì)［5］，否則有可能會(huì)造成該介入療法的失敗;術(shù)中在注入明膠海綿進(jìn)行栓塞時(shí)，要控制好注入速度，避免過(guò)快引起返流而誤栓塞到其他臟器器官，導(dǎo)致?lián)p害到其他臟器器官致使其壞死或者出現(xiàn)并發(fā)癥;術(shù)前給予患者做血常規(guī)檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)其WBC水平低下的，要盡量減少化療藥物劑量，如有需要可不用藥，術(shù)后1～2 d后可根據(jù)情況給予升高WBC水平的藥物。

［1］ 蔡舒.雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞化療術(shù)治療胎盤(pán)植入產(chǎn)后出血28例分析.吉林醫(yī)學(xué)，2011，1(25):121-122.

［2］ 滕紅.子宮動(dòng)脈化療栓塞治療胎盤(pán)植入合并產(chǎn)后出血的臨床應(yīng)用.四川醫(yī)學(xué)，2012，11(15):78-79.

［3］ 任葆勝.雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療胎盤(pán)植入性產(chǎn)后出血的臨床應(yīng)用.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，8(15):45-46.

［4］ 陳慧峰，潘琦文，班婷.子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合米非司酮在胎盤(pán)植入治療中的應(yīng)用.中外醫(yī)療，2013，6(11):18-19.

［5］ 張婷.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療胎盤(pán)植入的療效探討.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，9(5):74-75.