林奇 葉青海 劉天舒 余一祎 侯英勇 王健 周波 陳漪 饒圣祥 丁建勇 任黎 韋燁 許劍民

·病例討論·

多學(xué)科協(xié)作治療T4bNxM1期直腸癌患者一例

林奇 葉青海 劉天舒 余一祎 侯英勇 王健 周波 陳漪 饒圣祥 丁建勇 任黎 韋燁 許劍民

一、病例介紹

患者女性，29歲。主訴：便血伴便秘4月余?；颊呒韧鶡o肝炎、高血壓、心臟病等慢性病病史，無家族性遺傳病病史，已婚，育有1子。體格檢查：體力狀況評分為2分，淺表淋巴結(jié)無腫大，腹部查體未發(fā)現(xiàn)明顯陽性體征。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能檢查無明顯異常；乙型肝炎測定表面抗原陰性，腫瘤標(biāo)記物檢測：癌胚抗原(CEA)為302.40 ng/ml，甲胎蛋白(AFP)為1.3 ng/ml，糖類抗原(CA19-9)為14.4 ng/ml；PET-CT檢查報告：直腸癌，直腸病變部位侵犯周圍脂肪間隙，直腸周圍及后腹膜淋巴結(jié)腫大，肝內(nèi)巨大轉(zhuǎn)移灶，直徑約10 cm；外院電子結(jié)腸鏡示：距肛門15 cm處可見一紫紅色腫塊，表面凹凸不平，質(zhì)脆易出血，約占腸腔全周4/5，腸鏡不能通過?；顧z病理：直腸腺癌?；驒z測：K-ras和B-raf基因均為野生型。

入院診斷：直腸腺癌伴肝轉(zhuǎn)移(cT4bNxM1)

二、治療經(jīng)過

2012年5月患者因直腸腺癌伴肝轉(zhuǎn)移入院。我院多學(xué)科協(xié)作治療組(MDT)專家討論：患者診斷為直腸癌伴肝臟轉(zhuǎn)移，直腸癌原發(fā)灶難以根治，肝臟轉(zhuǎn)移病灶較大，難以保證R0切除，但患者屬于潛在可切除人群，建議應(yīng)用新輔助治療以達(dá)到根治性切除腫瘤的目的。實際治療：2012年6月至8月該患者接受4個療程的化學(xué)治療(愛必妥500 mg/m2+5-氟尿嘧啶3200 mg/m2+亞葉酸鈣400 mg/m2+伊立替康180 mg/m2，F(xiàn)OLFIRI)。2012年8月24日復(fù)查：CEA明顯下降，CT及MRI檢查：直腸原發(fā)灶及肝臟轉(zhuǎn)移灶明顯縮小。經(jīng)MDT討論：目前患者通過治療，療效評價為部分緩解(partial response,PR)，建議行直腸癌原發(fā)病灶、肝臟轉(zhuǎn)移病灶同步切除術(shù)。但患者拒絕手術(shù)，遂再行1周期原方案治療后轉(zhuǎn)至外院進(jìn)行中醫(yī)治療。

圖1 直腸癌患者治療過程中CEA的變化情況曲線圖

2013年1月患者因腹痛腹脹、排便困難伴惡心、發(fā)熱(最高39 ℃)再次來我院就診。患者消瘦。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù)(WBC):17.68×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(N):88.4%，CEA較前明顯上升(圖1)，腹部CT及MRI較2012年8月病情進(jìn)展(progressive disease,PD)(圖2～3)。門診專家討論建議：目前直腸癌繼發(fā)急性腸梗阻，有急診剖腹探查指征，術(shù)中如情況允許，可行直腸癌原發(fā)灶切除，術(shù)后根據(jù)患者的恢復(fù)情況，再進(jìn)行下一步治療。實際治療情況：患者急診手術(shù)，術(shù)中探查：大量腹水，肝臟右葉捫及轉(zhuǎn)移病灶，直腸乙狀結(jié)腸交界處捫及一個直徑約8 cm的腫塊，侵犯漿膜、周圍組織及左側(cè)卵巢，左側(cè)卵巢形成巨大膿腫，大小約為10 cm，周圍有大網(wǎng)膜覆蓋，從中吸出約800 ml膿性液體。行直腸癌根治(Dixon)加雙側(cè)卵巢切除術(shù)。術(shù)后病理：直腸潰瘍型腺癌，分化II～I(xiàn)II級，癌組織浸潤腸壁全層及周圍纖維脂肪組織，伴癌結(jié)節(jié)形成。部分區(qū)域大量中性粒細(xì)胞浸潤。腸系膜根部淋巴結(jié)2/12，腸旁淋巴結(jié)2/21。左側(cè)附件缺如，代之以癌性結(jié)節(jié)及膿腫形成，右側(cè)附件未見特殊病變。患者術(shù)后恢復(fù)良好，6天后出院。術(shù)后二周接受2療程的化學(xué)藥物治療(愛必妥500 mg/m2+5-氟尿嘧啶3200 mg/m2+亞葉酸鈣400 mg/m2+伊立替康180 mg/m2，F(xiàn)OLFIRI)。2013年3月5日對患者再次評估：病情進(jìn)展。MDT討論建議：(1)手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶；(2)術(shù)后及時進(jìn)行輔助治療。實際治療：患者于2013年3月14日在我院行肝右后葉切除術(shù)。術(shù)后病理檢查：肝右后葉腺癌，分化II～I(xiàn)II級，伴壞死?，F(xiàn)已完成8個療程的化學(xué)治療，行相關(guān)輔助檢查后未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

三、討論

患者初始診斷為直腸癌同時性肝轉(zhuǎn)移，有潛在可切除可能性。根據(jù)2013年(美國)國家綜合癌癥指南和2012年歐洲腫瘤學(xué)會指南，總體治療原則為積極進(jìn)行轉(zhuǎn)化性全身治療，增加R0切除機(jī)會。一旦確立轉(zhuǎn)化性化療原則，在化療方案的選擇上，要在身體耐受的前題下盡量選擇有高效緩解率的方案，目前比較理想的就是標(biāo)準(zhǔn)化療聯(lián)合靶向治療。我們的一項隨機(jī)前瞻性研究表明：針對大部分(占80%)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，采用標(biāo)準(zhǔn)化療聯(lián)合西妥昔單抗(抗表皮生長因子單克隆抗體)可以提高肝轉(zhuǎn)移灶二次切除率并能延長患者的無瘤生存期和總生存期[1]，該研究是全球第一個報道亞洲人群含中國有關(guān)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化性治療的研究，此研究已作為全球結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化性治療的一個重要依據(jù)。CRYSTAL[2]和OPUS[3]的實驗資料也表明，在化學(xué)藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合西妥昔單抗，能顯著提高治療的緩解率，從而使得轉(zhuǎn)化率提高兩倍以上，對僅有肝轉(zhuǎn)移的患者，療效尤其顯著。因此，本例患者選用了FOLFIRI聯(lián)合西妥昔單抗的治療方案，結(jié)果表明經(jīng)過四個周期的治療，患者原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均獲得PR。

注：a圖為直腸癌患者治療前盆腔磁共振檢查圖像；b圖為直腸癌患者在接受4個療程化療后盆腔磁共振檢查圖像；c圖為直腸癌患者在出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀后，于2013年1月盆腔磁共振檢查圖像

注：a圖為直腸癌患者在治療前肝臟磁共振檢查圖像；b圖為直腸癌患者在接受4療程化療后肝臟磁共振檢查圖像；c圖為直腸癌患者在出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀后，于2013年1月肝臟磁共振檢查圖像

四、專家點評

按照2013年NCCN指南規(guī)定：聯(lián)合化療時間一般為2～3個月，轉(zhuǎn)化性治療成功后必須抓住手術(shù)時機(jī)，過多周期治療不僅會導(dǎo)致耐藥，也會加重肝損傷。而本例患者在完成4個周期治療后，療效已獲得了PR，專家建議進(jìn)行手術(shù)治療，而患者卻拒絕手術(shù)，并停止聯(lián)合治療5個月后病情進(jìn)展，繼發(fā)腸梗阻。急診行直腸癌原發(fā)灶切除術(shù)解除梗阻后，再使用原方案治療。這個經(jīng)歷告訴我們嚴(yán)格按照指南[4]規(guī)范治療的重要性。

根治性卵巢切除術(shù)可以提高有卵巢轉(zhuǎn)移的腸癌患者的生存時間，結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為3%～8%，約2%的結(jié)直腸癌病人2年內(nèi)會發(fā)生異時性的卵巢轉(zhuǎn)移，絕經(jīng)前的女性更容易發(fā)生。血行轉(zhuǎn)移為常見的卵巢轉(zhuǎn)移途徑，因為卵巢轉(zhuǎn)移很少伴有腹膜及淋巴轉(zhuǎn)移[5]。研究表明，腫瘤無卵巢侵犯時，切除卵巢未見生存獲益[6]，而腫瘤侵犯一側(cè)附件，行雙附件切除術(shù)可以提高病人的無瘤生存時間和總生存時間[7]。本例患者直腸腫瘤侵犯左側(cè)卵巢，形成巨大膿腫，故行雙側(cè)卵巢切除術(shù)，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

MDT是成功治療的關(guān)鍵保障，在本病例的治療過程中，起到了關(guān)鍵和重要的作用。中山醫(yī)院于2005年率先在國內(nèi)建立結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移MDT和MDT治療門診。2000～2010年共收治肝轉(zhuǎn)移患者1613例，5年生存率23%，中位生存期23.1個月[8-9]。尤其2005年成立MDT以來，本地肝轉(zhuǎn)移患者5年生存率由提高到31%，中位生存期由延長至27.7個月。針對直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的特點，在2005～2010年452例患者接受了綜合治療，其中肝轉(zhuǎn)移灶縮小后獲得切除的患者69例(15.3%)，行肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后5年生存率可達(dá)35.6%，達(dá)國際先進(jìn)水平。(點評專家：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 許劍民教授)

總之，該患者的診治經(jīng)驗和治療原則對臨床工作具有很好的指導(dǎo)意義，值得推廣。

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林奇，葉青海，劉天舒，等.多學(xué)科協(xié)作治療T4bNxM1期直腸癌患者一例[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2013,2(3)：130-132.

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2013.03.09

上海 200032，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科(林奇、任黎、韋燁、許劍民)，肝外科(葉青海)，腫瘤內(nèi)科(劉天舒、余一祎)，病理科(侯英勇)，放療科(王健)，介入科(周波)，肝內(nèi)科(陳漪)，放射科(饒圣祥)，胸外科(丁建勇)

許劍民，Email:xujmin@aliyun.com

2013-05-02)

(本文編輯：馬天翼)