顧錢峰，傅海飛，周 兵，張 斌

自體動靜脈內(nèi)瘺是目前公認(rèn)的血液透析患者的長期、安全、方便的血管通路，臨床已廣泛使用。然而，內(nèi)瘺在長期使用后易出現(xiàn)狹窄、血栓形成甚至閉塞，導(dǎo)致透析失敗。術(shù)前內(nèi)瘺造影是明確能否再次手術(shù)或介入治療的關(guān)鍵［1-2］，但傳統(tǒng)的經(jīng)股動脈插管操作相對煩瑣、創(chuàng)傷相對較大。我科自2010年5月開始試用靜脈留置針穿刺經(jīng)肱/橈動脈近端行血管造影評價內(nèi)瘺功能，取得了滿意的效果。本研究通過比較留置針穿刺肱/橈動脈內(nèi)瘺造影和傳統(tǒng)的經(jīng)股動脈插管選擇性造影，驗證此技術(shù)的優(yōu)勢和不足。

圖1 留置針穿刺肱動脈造影顯示肱動脈-頭靜脈高位內(nèi)瘺造影

1 資料和方法

1.1 一般資料

2011年1月至2012年9月按下列標(biāo)準(zhǔn)共納入患者55例。①臨床懷疑有內(nèi)瘺狹窄或閉塞需造影證實者、或作為再次手術(shù)或介入治療術(shù)前造影；②透析血管通路均為橈動脈-頭靜脈吻合或肱動脈-頭靜脈吻合患者。55例中，男28例，女27例，平均年齡 58歲 （25～74歲）。原發(fā)病分別為慢性腎炎38例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病4，多囊腎3例。透析血管通路均為自體上肢動靜脈內(nèi)瘺（包括51例橈動脈-頭靜脈吻合，4例肱動脈-頭靜脈吻合），使用時間 1.5～5年，平均使用 2.5年。對檢查的患者使用投幣法進行隨機分組，最終試驗組納入30例，采用經(jīng)肱/橈動脈留置針穿刺造影；對照組納入25例，采用經(jīng)股動脈選擇性插管造影。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)肱/橈動脈留置針穿刺造影 采用西門子Artis U中型C臂機，穿刺針選用BD IntimaⅡ20 G或22 G密閉式靜脈留置針。患者仰臥位，內(nèi)瘺側(cè)前臂消毒，首先選擇在肘窩以下約1 cm橈動脈搏動明顯處穿刺，若橈動脈搏動較弱，則選擇肘窩以上2～3 cm肱動脈搏動明顯處；若為肱動脈-頭靜脈吻合則選擇瘺口以上至少3 cm的肱動脈穿刺。留置針穿刺成功并注射少量對比劑證實后，經(jīng)高壓注射器注入非離子型對比劑（安射力），速率1～1.5 ml/s，對比劑總量3～5 ml，造影圖像采集為4幀/s。分別行正側(cè)位造影，必要時加斜位。

1.2.2 經(jīng)股動脈選擇性插管造影 造影設(shè)備同上，常規(guī)股動脈部位消毒、鋪巾、局部麻醉，5 F單彎導(dǎo)管超選擇插管至肱動脈遠(yuǎn)端或橈動脈近端造影，對比劑速率為2～3 ml，總量4～6 ml，造影順序與上相同。

1.2.3 兩組參數(shù)比較 比較兩組手術(shù)時間、手術(shù)費用、對比劑用量、成像質(zhì)量和并發(fā)癥，由術(shù)者以外的2名影像學(xué)副主任醫(yī)師分別對圖像質(zhì)量進行評價，意見不同時經(jīng)協(xié)商后取得一致，成像質(zhì)量分為良好（能清楚顯示內(nèi)瘺形態(tài)及其近、遠(yuǎn)端血管）、一般（能清楚顯示內(nèi)瘺形態(tài)，但近、遠(yuǎn)端血管有1處顯示欠佳）和差［內(nèi)瘺形態(tài)顯示不佳和（或）近、遠(yuǎn)端血管均顯示不佳］。

1.3 統(tǒng)計分析

計量資料采用T檢驗，等級資料采用Wilcoxon等級秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖2 橈動脈近端穿刺造影顯示近橈動脈-頭靜脈吻合口處狹窄伴頭靜脈流出道多發(fā)狹窄

2 結(jié)果

試驗組患者中22例1次穿刺成功，5例2次穿刺成功，3例穿刺 ≥3次；其中經(jīng)肱動脈穿刺造影6例（圖1），經(jīng)橈動脈穿刺造影24例（圖2）。對照組股動脈穿刺分1、2、3次穿刺成功的例數(shù)分別為18例、3例、4例。使用Mann-Whitney秩和檢驗顯示兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （Z=0.227，P=0.820）。比較檢查時間、檢查費用和對比劑用量，兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.000），見表1。

表1 兩組檢查時間、費用和對比劑用量比較（±s）

表1 兩組檢查時間、費用和對比劑用量比較（±s）

組別 檢查時間（min） 檢查費用（元） 對比劑用量（ml）試驗組（30例） 15.25±4.26 1 003.23±8.36 12.37±1.43對照組（25例） 32.96±6.72 2 410.45±12.37 26.88±3.92 T值 5.269 35.784 19.993 P值 0.000 0.000 0.000

2名影像學(xué)醫(yī)師對兩組造影圖像質(zhì)量按良好、一般、差進行分類，試驗組分別為27例、3例、0例，對照組分別為23例、2例、0例。Mann-Whitney秩和檢驗顯示兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=0.225，P=0.799）。兩組被判讀為一般的5例患者內(nèi)瘺的靜脈端局部顯示欠佳，主要是引流靜脈擴張導(dǎo)致的對比劑充盈不足所致。

對照組中有3例出現(xiàn)穿刺部位血腫/淤斑，而試驗組未出現(xiàn)，F(xiàn)isher精確概率法比較兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.067）。兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重臨床并發(fā)癥。

3 討論

目前在內(nèi)瘺造影檢查中，臨床應(yīng)用最多的是彩色多普勒超聲，其具有無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟等優(yōu)點，但準(zhǔn)確性很大程度上依賴操作者的技術(shù)水平且無法提供進一步干預(yù)治療（如介入或內(nèi)瘺重建）所必需的完整血管走行影像，因此僅適用于初步篩查［3-4］。CTA檢查操作方便、無創(chuàng)、掃描范圍大，但其所需對比劑量較大 （同側(cè)注入需50～60 ml，對側(cè)注入約100 ml）［5-7］，碘劑毒性對患者的殘余腎功能有一定損害，并且CTA所獲得的圖像為靜態(tài)圖像，對評價內(nèi)瘺的血流動力學(xué)仍有限制。經(jīng)股動脈穿刺選擇性插管造影仍然是診斷內(nèi)瘺病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但其操作復(fù)雜，有一定創(chuàng)傷性及風(fēng)險、檢查費用較高、需患者住院完成等缺陷，使臨床較難將其作為常規(guī)方法使用［8-9］。

留置針穿刺內(nèi)瘺近端肱/橈動脈直接注入對比劑行DSA造影，能取得與傳統(tǒng)經(jīng)股動脈穿刺選擇性插管造影類似的成像質(zhì)量，并與之相比具有很大的優(yōu)勢。這主要表現(xiàn)在以下方面：①檢查時間短、無需住院，檢查費用大幅度降低。經(jīng)股動脈穿刺插管需要嚴(yán)格的消毒鋪巾過程，導(dǎo)管的超選擇插管也需要一定的時間，對于部分血管迂曲患者，甚至有失敗的可能，而留置針穿刺肱/橈動脈則省略了以上2個過程，大大縮短了檢查時間。并且穿刺肱/橈動脈造影無需臥床和肢體制動，20 G或22 G留置針較5 F鞘細(xì)很多，因此壓迫時間也大大縮短。并且后者無需穿刺鞘、導(dǎo)管、導(dǎo)絲，檢查費用大大降低。② 對比劑用量減少，對殘存腎功能影響較小。傳統(tǒng)的經(jīng)股動脈插管造影中一般需要鎖骨下動脈、腋動脈造影，造影期間還需不斷注射對比劑或用路圖指導(dǎo)超選擇插管，而穿刺肱/橈動脈無需以上操作，因此對比劑用量大大降低，本研究中試驗組對比劑用量減少一半以上。③避免了股動脈穿刺和導(dǎo)管超選擇插管過程中的并發(fā)癥。腹股溝區(qū)血腫/皮下淤血是最常見的局部并發(fā)癥，導(dǎo)管在血管內(nèi)行進過程中也會出現(xiàn)斑塊脫落、血管夾層等并發(fā)癥。長期透析患者的血管條件較差，上述并發(fā)癥出現(xiàn)的可能性更大，而經(jīng)肱/橈動脈穿刺能夠避免以上并發(fā)癥。本研究對照組有3例出現(xiàn)腹股溝區(qū)皮下出血/血腫形成，雖然由于樣本量的限制，兩組未出現(xiàn)顯著性差異，但毫無疑問后者能夠避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。

經(jīng)肱/橈動脈留置針穿刺造影的難點主要有以下方面：①穿刺的成功率。與股動脈相比，橈動脈較細(xì)且位置較深，正常橈動脈觸診搏動不明顯。而在長期透析患者，由于長期高血流量，其橈動脈搏動較常人有所增強，因此經(jīng)過一定的訓(xùn)練能夠大大提高穿刺成功率。對于橈動脈搏動不明顯的患者，肱動脈下端穿刺一般都能成功。本院在開展此項檢查的初期，橈動脈穿刺確實有較高的失敗率，但經(jīng)過一定時間的訓(xùn)練后，成功率接近股動脈穿刺。本研究顯示兩組的穿刺成功率無明顯差異。②留置針注射速度和劑量能否影響造影質(zhì)量。由于20 G或22 G留置針內(nèi)徑較細(xì)，因此我們在留置針造影時，使用的注射速率為1～1.5 ml/s，對比劑總量3～5 ml，小于經(jīng)導(dǎo)管造影（速率2～3 ml/s，對比劑總量4～6 ml）。本研究通過2名影像學(xué)專家對圖像質(zhì)量進行評價，顯示兩組間并無顯著性差異。表明經(jīng)留置針1～1.5 ml的注射速率和3～5 ml的對比劑用量能夠完成合格的造影。

但經(jīng)肱/橈動脈留置針穿刺造影仍有一些潛在不足：① 由于20 G和22 G留置針長度較短，因此對于前臂脂肪和肌肉較厚的患者可能長度不夠。②留置針進入血管內(nèi)較短，因此有滑出血管外的可能。③在早期穿刺橈/尺動脈可能成功率較低，需要一段時間的訓(xùn)練才能達(dá)到較高的成功率。

綜上所述，與傳統(tǒng)的經(jīng)股動脈穿刺超選擇行插管造影相比，經(jīng)肱/橈動脈留置針穿刺內(nèi)瘺造影具有操作檢查時間短、費用低、對比劑用量少的優(yōu)點，且兩者的成像質(zhì)量類似，均能全面、客觀、準(zhǔn)確評估患者的內(nèi)瘺情況，值得臨床推廣。

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