高 峰，張雪娜，陳茂振，錢(qián) 婷，馬愛(ài)英，尹化斌

經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）已成為原發(fā)性肝癌除外科手術(shù)外最有效的治療手段之一［1］。隨著介入手術(shù)的普及，TACE的并發(fā)癥也受到重視，尤其是感染性并發(fā)癥（短暫性細(xì)菌感染、膿毒癥、肝膿腫、感染性膽脂瘤等），后果嚴(yán)重。所以預(yù)防性抗生素的應(yīng)用很普遍。但預(yù)防性抗生素應(yīng)用的危害性也是不容忽視的一個(gè)問(wèn)題。盲目應(yīng)用抗生素不僅會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，而且可引發(fā)很多不良反應(yīng)如毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、二重感染、后遺反應(yīng)等，還可使細(xì)菌對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥性。

對(duì)于原發(fā)性肝癌介入術(shù)后預(yù)防性抗生素應(yīng)用價(jià)值的前瞻性研究，國(guó)、內(nèi)外報(bào)道較少，且存在不一致的觀點(diǎn)［2-3］。本研究通過(guò)前瞻性研究分析原發(fā)性肝癌介入術(shù)后應(yīng)用抗生素的價(jià)值。

表1 兩組與感染相關(guān)因素統(tǒng)計(jì)表

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集上海市第五醫(yī)院放射科及解放軍四五五醫(yī)院肝臟腫瘤科2010年1月至 2011年3月94例原發(fā)性肝癌患者，行TACE術(shù) 101次，術(shù)前評(píng)估患者情況，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)剔除不合格患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性肝癌患者 （經(jīng)病理證實(shí)或符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)）。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前突然出現(xiàn)腫瘤破裂急癥手術(shù)患者；術(shù)前存在感染患者；術(shù)前存在感染風(fēng)險(xiǎn)患者；術(shù)前7 d內(nèi)應(yīng)用抗生素患者；應(yīng)用皮質(zhì)激素或免疫抑制藥物患者；Ⅱ型膽管異常（例如內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)，膽腸吻合，膽腸瘺，膽道外引流，不明原因的膽道積氣）及胃大部切除患者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 術(shù)前將入選患者用信封法隨機(jī)分為A組和B組，A組患者56例次，術(shù)后應(yīng)用抗生素，B組患者45例次，不使用抗生素。統(tǒng)計(jì)每例患者與感染相關(guān)因素，詳細(xì)統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。

1.2．2 手術(shù)方法 常規(guī)消毒后采用Seldinger方法，經(jīng)動(dòng)脈穿刺插管，導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動(dòng)脈造影。造影圖像采集應(yīng)包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期，超選擇插管至腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)給予灌注化療。用超液化碘油與化療藥物充分混合成乳劑超選擇栓塞腫瘤組織。

1.2．3 抗生素應(yīng)用方法 頭孢呋辛2.25 g溶入生理鹽水250 ml，靜脈滴注，每天2次，術(shù)后連用3 d。1.2．4 觀察方法 術(shù)后觀察每例患者體溫變化及體征，術(shù)后1周常規(guī)行血常規(guī)檢查，患者術(shù)后1周仍有體溫升高且有外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞異常升高者，行血培養(yǎng)檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)兩組感染率。用Stata/SE8.0統(tǒng)計(jì)軟件處理結(jié)果。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

兩組術(shù)后發(fā)熱及外周血白細(xì)胞數(shù)見(jiàn)表2。

表2 兩組發(fā)熱及白細(xì)胞計(jì)數(shù)情況

參照2001中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒發(fā)的 《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，共2例診斷為感染。A組及B組各1例，均診斷為敗血癥。診斷依據(jù)為持續(xù)發(fā)熱，體溫 >37.5℃，WBC>10×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)超過(guò)80%，并有精神萎靡等全身中毒癥狀，無(wú)其他部位感染灶。所有患者均無(wú)手術(shù)穿刺部位感染及靶器官的局部感染。

A組感染率為1.8%（1/56），B組感染率為2.2%（1/45），兩組感染率經(jīng)Fisher確切概率法檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P=1.000）。

3 討論

多項(xiàng)研究認(rèn)為術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能預(yù)防TACE后感染性并發(fā)癥的發(fā)生。據(jù)Chen等［4］研究，TACE過(guò)程中，只有0.7%導(dǎo)管尖培養(yǎng)陽(yáng)性。在該研究中，皮膚擦拭物和導(dǎo)管尖培養(yǎng)物與導(dǎo)致感染并發(fā)癥的微生物非同一菌種。所以，如果嚴(yán)格無(wú)菌操作并應(yīng)用一次性器械，TACE術(shù)后感染并發(fā)癥不易發(fā)生。頭孢呋辛屬第二代頭孢菌素，對(duì)革蘭陽(yáng)性及革蘭陰性桿菌均有效，部分通過(guò)膽管排泄，所以本課題選擇單一應(yīng)用該抗生素。

本研究共收集101例次TACE患者，其中A組56例次，B組45例次。術(shù)后A組確定感染1例，B組確定感染1例，A組感染率1.8%，B組感染率2.2%。Fisher確切概率法統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。我們的研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)王江云等［5］及國(guó)外大部分研究結(jié)果一致。 Shelgikar 等［6］的研究亦表明，TACE操作前、后預(yù)防性應(yīng)用抗生素并無(wú)價(jià)值，該文獻(xiàn)的局限性是回顧性研究，且樣本量較?。?9例）。而我們?yōu)榍罢靶匝芯?，且病例?shù)為101例次，較有說(shuō)明意義。但對(duì)于感染高危因素患者，例如Ⅱ型膽管異常及糖尿病患者，介入術(shù)后有必要預(yù)防性應(yīng)用抗生素。另外，膽管樹(shù)主要由膽管周?chē)蝿?dòng)脈分支的毛細(xì)血管叢供血，TACE能引起12.5%的患者膽管壞死，使細(xì)菌更易通過(guò)壞死的膽管內(nèi)皮侵入肝實(shí)質(zhì)而引起肝膿腫［7］。膽管樹(shù)感染和膽管損傷是Ⅱ型膽管異?；颊甙l(fā)生肝膿腫的主要危險(xiǎn)因素。而糖尿病患者免疫力低下，TACE后更易發(fā)生感染。我們?cè)\治過(guò)1例糖尿病患者，雖然術(shù)后已常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防但仍發(fā)生肝膿腫，出現(xiàn)這樣的結(jié)果提示抗生素選擇的錯(cuò)誤或預(yù)防性抗生素對(duì)介入術(shù)后感染無(wú)效，這需要另行設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)來(lái)證明。但現(xiàn)普遍認(rèn)為對(duì)于這種有感染高危因素患者術(shù)后應(yīng)用預(yù)防性抗生素是有意義的。另外，Kim等［8］認(rèn)為操作前、后標(biāo)準(zhǔn)抗生素用法不能預(yù)防膽腸吻合患者肝膿腫的形成，對(duì)這一類(lèi)患者需要更強(qiáng)力的治療。一個(gè)潛在的更強(qiáng)的預(yù)防方法是用抗生素做腸道準(zhǔn)備，例如新霉素/紅霉素，或紅霉素/甲硝唑聯(lián)合，增加廣譜注射用抗生素。

2009年美國(guó)介入放射學(xué)會(huì)肝癌TACE、TAE和灌注化療的質(zhì)量改進(jìn)指南［9］中，建議Ⅱ型膽管異?；颊咝g(shù)后給予14 d預(yù)防性抗生素，當(dāng)患者可以耐受一般飲食時(shí)，應(yīng)改為口服抗生素以方便排泄。

預(yù)防性抗生素應(yīng)用的危害性是一個(gè)不容忽視的問(wèn)題。盲目應(yīng)用抗生素不僅會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，更嚴(yán)重的是使細(xì)菌產(chǎn)生對(duì)抗生素的耐藥性。綜合考慮預(yù)防性抗生素應(yīng)用的有效性及危害性，充分分析利弊，確定合理的用藥方案是必需的。

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