傅建華，王亞非，樓文勝，顧建平，汪 濤，何 旭

下肢靜脈曲張是一種常見(jiàn)病，在美國(guó)，約一半的人存在輕微的靜脈疾?。行?0%～55%，女性40%～45%），而癥狀性下肢靜脈曲張人群的發(fā)病率為3% ～8%，60歲以上者中1%存在慢性潰瘍［1］。在我國(guó)有10%～15%的女性及20%～25%的男性存在不同程度的下肢靜脈曲張。其中，15歲以上人群的發(fā)病率為8.6%，45歲以上為16.4%［2］。

本文回顧性分析2007年至2011年對(duì)下肢靜脈曲張患者行經(jīng)靜脈腔內(nèi)射頻消融治療或泡沫硬化治療的資料，旨在探討兩種微創(chuàng)方法的療效有無(wú)差異。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2007年至2011年收治44例下肢靜脈曲張患者，有髂靜脈受壓、血栓形成傾向及既往血栓病史者均剔除。將患者分為對(duì)照組24例（30條患肢），行經(jīng)靜脈腔內(nèi)射頻治療，男性13例，女性11例，年齡23～71歲，平均年齡55歲；試驗(yàn)組20例（25條患肢），行經(jīng)泡沫硬化治療，男性7例，女性13例，年齡31～80歲，平均年齡58歲。44例患者下肢靜脈曲張病史2～40年，均有不同程度的患側(cè)下肢酸脹感及皮膚瘙癢感。44例患者（55條下肢）入院時(shí)的CEAP分級(jí)均在 C2~C5，具體為靜脈曲張（C2）14條，水腫（C3）20條，不同程度皮膚色素沉著、靜脈性濕疹、脂性硬皮病或白色萎縮癥（C4）13條，皮膚改變加已愈合的靜脈性潰瘍（C5）8條。44例患者首診均行DSA下肢靜脈順行造影，深靜脈均通暢，下肢淺靜脈不同程度靜脈曲張，大隱靜脈均不同程度增粗，并伴有不同程度下肢靜脈瓣膜功能不全表現(xiàn)，兩組患者均無(wú)患側(cè)下肢活動(dòng)性靜脈性潰瘍及深靜脈血栓病史，兩組的一般情況均具可比性。

1.2 泡沫硬化劑的制作方法

采用改良的高級(jí)版 Tessari［3］法系統(tǒng)，即“Easy-Foam”套裝制作泡沫。具體如下：魚(yú)肝油酸鈉注射液（2 ml：0.1 g）1 支、5 ml和 10 ml一次性注射器各 1只、三通1只；魚(yú)肝油酸鈉與潔凈空氣按1∶4比例混合，然后充分推注20次即可形成乳白色泡沫備用（即時(shí)制作），前10次推注結(jié)束后最好將三通閥門(mén)關(guān)閉一半，再進(jìn)行后10次的反復(fù)推注，以產(chǎn)生更加細(xì)膩、黏稠、穩(wěn)定性較好的泡沫。

1.3 泡沫硬化治療步驟

依據(jù)患者入院癥狀、體征及相關(guān)住院常規(guī)檢查，初步排除泡沫硬化治療的禁忌證。首先行DSA引導(dǎo)下的經(jīng)足背淺靜脈患側(cè)下肢靜脈造影，了解深靜脈通暢情況；再結(jié)合肉眼觀察，大致確定需要硬化治療的曲張靜脈的范圍。患者平躺仰臥或斜臥于DSA檢查床上，選擇合適的淺靜脈穿刺置入22 G靜脈留置針并固定穩(wěn)妥，然后靜脈推注地塞米松5 mg。在DSA透視導(dǎo)向下，隨即由助手將即時(shí)配制的泡沫硬化劑緩慢注入曲張靜脈，在對(duì)比劑未進(jìn)入淺深靜脈交通支或深靜脈之前立即停止注射，拔出靜脈留置針。在曲張靜脈走行徑路施以棉墊加壓片刻，再根據(jù)病情及術(shù)前的下肢靜脈造影圖選擇下一支曲張靜脈進(jìn)行上述硬化治療。治療結(jié)束后造影復(fù)查了解即時(shí)效果，全下肢曲張靜脈走行徑路施以棉墊加彈力繃帶纏繞并抬高患肢休息10~15 min，注意觀察患者有無(wú)不適，主要觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)、咳嗽、胸痛等。若無(wú)明顯不適則患者返回病房，抬高患肢，以臥床休息為主。治療過(guò)程見(jiàn)圖1。

術(shù)后24 h拆除彈力繃帶，改穿醫(yī)用彈力襪3周，若無(wú)明顯不適（如咳嗽、胸痛及下肢酸脹感等）即可出院，鼓勵(lì)適量活動(dòng)。彈力襪可以在晚上睡覺(jué)時(shí)脫下，應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間站立及臥床。

1.4 射頻消融治療的操作過(guò)程

患者取平臥位，先行DSA引導(dǎo)下經(jīng)足背淺靜脈患側(cè)下肢靜脈造影，以了解深靜脈通暢情況；明確曲張靜脈病變范圍及大隱靜脈走行。常規(guī)消毒，依具體病情在DSA透視下于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)水平或內(nèi)踝部位局麻下穿刺大隱靜脈，置入6 F或8 F血管鞘，穿刺困難者，可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。然后抬高患肢驅(qū)血，并沿大隱靜脈走行，在其周?chē)は伦⑸溥m量麻醉腫脹液（2%鹽酸利多卡因稀釋液）。在導(dǎo)絲導(dǎo)引下，經(jīng)導(dǎo)管鞘插入射頻電極導(dǎo)管，行曲張靜脈射頻消融治療，消融治療結(jié)束，退出導(dǎo)管。治療結(jié)束后，可經(jīng)血管鞘注入少量對(duì)比劑或用血管超聲復(fù)查，了解即時(shí)療效，復(fù)查完畢，拔除血管鞘，用彈力繃帶及棉墊行患肢自足向上至大腿根部加壓包扎24 h，患者安返病房。射頻消融治療過(guò)程見(jiàn)圖2。

圖2 下肢靜脈曲張的射頻治療過(guò)程

1.5 術(shù)后隨訪及療效判定

術(shù)后當(dāng)天臥床，抬高患肢，24 h后拆除彈力繃帶，改穿醫(yī)用彈力襪1～2個(gè)月。逐步恢復(fù)正?；顒?dòng)，鼓勵(lì)適量活動(dòng)，但應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間站立及臥床。

隨訪間隔為術(shù)后1、3和6個(gè)月，采用血管超聲和（或）DSA血管造影隨訪曲張靜脈閉合情況。主要觀察指標(biāo)為曲張靜脈閉塞、減少的患肢條數(shù)，大隱靜脈主干閉塞、變窄的患肢條數(shù)以及患者的主觀感受如患肢酸脹感、皮膚瘙癢等的改善情況。

療效判定方法采用改良的CEAP方法［4］。CEAP分級(jí)即為慢性靜脈疾病的臨床-病因-解剖-病理分級(jí)，其具體標(biāo)準(zhǔn)為：C0，無(wú)可見(jiàn)或可觸及的靜脈疾病體征；C1，毛細(xì)血管擴(kuò)張或者網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張；C2，靜脈曲張，直徑 ≥3 mm與網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張視為靜脈曲張；C3，水腫；C4，皮膚色素沉著、皮炎；C5，皮膚改變加已經(jīng)愈合的靜脈性潰瘍；C6，皮膚改變加未愈合的靜脈性潰瘍。本文將CEAP分級(jí)中的C分級(jí)緊密結(jié)合臨床癥狀、體征、主觀感受的變化，具體分級(jí)如下：顯效為CEAP分級(jí)上升1級(jí)或1級(jí)以上；有效為CEAP分級(jí)無(wú)變化，但伴有臨床癥狀、體征（如疼痛、皮膚瘙癢、患肢腫脹乏力感、色素沉著等）中任何一項(xiàng)的改善或好轉(zhuǎn)；無(wú)效為CEAP及臨床癥狀、體征無(wú)任何變化；惡化為CEAP分級(jí)下降1級(jí)或1級(jí)以上，伴或不伴有臨床癥狀的加重。顯效和有效計(jì)入有效率統(tǒng)計(jì)，有效率= （顯效條數(shù) +有效條數(shù)）/治療患肢總條數(shù)。

表1 試驗(yàn)組入院、出院及隨訪6個(gè)月時(shí)的CEAP分級(jí)（n=25）

2 結(jié)果

2.1 兩種方法治療結(jié)果比較

兩組共55條下肢靜脈曲張治療術(shù)前的順行靜脈造影過(guò)程順利，患者無(wú)明顯不適，治療均為一次完成，隨訪期間55條下肢均無(wú)復(fù)發(fā)。

2.1.1 試驗(yàn)組 20例患者（25條下肢）治療過(guò)程順利，技術(shù)成功率為100%，泡沫硬化劑使用量為6~16 ml，平均12 ml，無(wú)血栓栓塞事件等嚴(yán)重并發(fā)癥。試驗(yàn)組患者在出院時(shí)，13條（52%）患側(cè)下肢靜脈曲張消失，12條（48%）患側(cè)下肢靜脈曲張明顯減少。術(shù)后6個(gè)月，血管超聲和（或）血管造影復(fù)查顯示，19條患肢的大隱靜脈主干閉塞，6條（24%）患肢大隱靜脈管腔變窄。24條下肢外周曲張靜脈閉塞，治療后24 h，下肢酸脹、皮膚瘙癢感消失；1條下肢曲張靜脈減少，癥狀無(wú)明顯改善。2例患者術(shù)后第2天和第4天并發(fā)淺靜脈炎，在硬化治療的曲張靜脈徑路上可見(jiàn)條狀紅腫，輕微燒灼感，予以多磺酸黏多糖（喜遼妥）、硫酸鎂外敷處理3 d后好轉(zhuǎn)。20例患者在泡沫硬化治療過(guò)程中均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。25條下肢硬化治療后1個(gè)月均有曲張靜脈徑路上輕微條索樣感，隨訪至3個(gè)月時(shí)均消失。CEAP分級(jí)的改變及療效的具體情況如下：出院時(shí)，無(wú)可見(jiàn)或可觸及的靜脈功能不全體征（C0）9條，毛細(xì)血管或（和）網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張（C1）3 條，靜脈曲張（C2）0 條，水腫（C3）0條，不同程度皮膚色素沉著、皮炎（C4）8條，皮膚改變加已愈合的靜脈性潰瘍 （C5）5條。顯著有效的下肢共12條，有效的下肢共13條，總體有效率為100%。

隨訪期間，術(shù)后1、3個(gè)月時(shí)，21條下肢乏力、酸脹感及皮膚瘙癢癥狀消失，4條下肢的乏力、酸脹感及皮膚瘙癢有明顯改善。6個(gè)月時(shí)，無(wú)可見(jiàn)或可觸及的靜脈功能不全體征（C0）13條，毛細(xì)血管或（和）網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張（C1）2 條，靜脈曲張（C2）0 條，水腫（C3）0條，不同程度皮膚色素沉著、皮炎（C4）7條，皮膚改變加已愈合的靜脈性潰瘍 （C5）3條。顯效的下肢共15條（60%），有效的下肢共10條（40%）。下肢靜脈曲張泡沫硬化治療的總有效率100%。見(jiàn)表1。

2.1.2 對(duì)照組 24例患者（30條）下肢曲張靜脈射頻消融治療過(guò)程順利，患者無(wú)特殊不適，技術(shù)成功率為100%。出院時(shí)，14條（46.7%）患肢靜脈曲張消失，16條（53.3%）患側(cè)下肢靜脈曲張明顯減少。術(shù)后6個(gè)月，血管超聲及（或）血管造影復(fù)查顯示25條（83.3%）患肢大隱靜脈主干閉塞，5條（16.7%）患肢大隱靜脈主干管腔變窄。30條下肢外周曲張靜脈閉塞 14條（46.7%），16條（53.3%）下肢曲張靜脈減少。28條（93.3%）下肢酸脹感消失，2例患者下肢酸脹感無(wú)明顯改善，30條患肢皮膚瘙癢感均改善或消失。本組無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。30條患肢射頻消融術(shù)后局部均有皮膚輕微青紫、瘀斑征象，未經(jīng)任何處理，至隨訪3個(gè)月時(shí)均消失。患者局部皮下條索樣感也都在3個(gè)月內(nèi)消失。CEAP分級(jí)的改變及療效的具體情況如下：出院時(shí)，無(wú)可見(jiàn)或可觸及的靜脈功能不全體征（C0）12條，毛細(xì)血管或（和）網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張（C1）2 條，靜脈曲張（C2）2 條，水腫（C3）8 條，不同程度皮膚色素沉著、皮炎（C4）3條，皮膚改變加已愈合的靜脈性潰瘍 （C5）2條。顯著有效的下肢共18條（60%），有效的下肢共 12條（40%）。隨訪期間，術(shù)后1、3個(gè)月時(shí)，27條下肢乏力、酸脹感及皮膚瘙癢癥狀消失，3條下肢的乏力、酸脹感及皮膚瘙癢有明顯改善。6個(gè)月時(shí)，無(wú)可見(jiàn)或可觸及的靜脈功能不全體征（C0）13 條，毛細(xì)血管或（和）網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張（C1）13條，靜脈曲張（C2）0 條，水腫（C3）0 條，不同程度皮膚色素沉著、皮炎（C4）2條，皮膚改變加已愈合的靜脈性潰瘍（C5）2條。顯著有效的下肢共20條（66.7%），有效的下肢共10條（33.3%）。下肢靜脈曲張射頻消融治療的總有效率為100%。具體見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組入院、出院及隨訪6個(gè)月時(shí)的CEAP分級(jí)（n=30）

2.2 數(shù)據(jù)分析

將患者的影像學(xué)觀察指標(biāo)及患者的主觀感受兩個(gè)方面獲取的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩種方法治療大隱靜脈主干病變療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P=0.498）。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組對(duì)于外周曲張靜脈的治療效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），即泡沫硬化治療術(shù)對(duì)于外周曲張靜脈的療效明顯優(yōu)于靜脈腔內(nèi)射頻閉合術(shù)，兩組間靜脈曲張病變患者術(shù)后主觀感受差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具體數(shù)據(jù)分析見(jiàn)表3及表4。

表3 兩組影像學(xué)方面的指標(biāo)及有效率比較［n（%）］

表4 兩組患者主觀感受指標(biāo)比較（n）

3 討論

下肢靜脈曲張是以大隱靜脈血液回流為主的疾病，癥狀為下肢不同程度的酸脹感及腫脹、疼痛，皮膚瘙癢、色素沉著等癥候群，嚴(yán)重者出現(xiàn)靜脈性潰瘍，甚至反復(fù)發(fā)作、久治不愈，俗稱“老爛腿”。其病因較為復(fù)雜，常見(jiàn)的原因包括靜脈壁薄弱或先天性瓣膜缺如、K-T綜合征、基因遺傳、淺靜脈壓力升高等。還有一些特定的誘因，如妊娠、長(zhǎng)久站立、便秘、重體力勞動(dòng)等。

目前，治療下肢靜脈曲張的方法主要有保守治療、傳統(tǒng)的外科手術(shù)及微創(chuàng)治療三大類(lèi)。保守治療適合于病變輕微、妊娠期及極度體弱的患者，主要是抬高患肢休息或穿著醫(yī)用型彈力襪。傳統(tǒng)的外科治療為大隱靜脈高位結(jié)扎或（和）靜脈剝脫術(shù)，但其創(chuàng)傷較大，需要麻醉，并發(fā)癥較多，易復(fù)發(fā)，又可能影響美觀。近年來(lái)，微創(chuàng)治療以創(chuàng)傷小、美觀、有效和安全的優(yōu)勢(shì)倍受關(guān)注，其中靜脈腔內(nèi)射頻消融術(shù)和泡沫硬化治療具有代表性，目前關(guān)于這兩種方法在治療下肢靜脈曲張療效方面的對(duì)比研究甚少。因此，本研究主要討論靜脈腔內(nèi)射頻消融術(shù)及泡沫硬化術(shù)治療下肢靜脈曲張的療效。

3.1 靜脈曲張硬化療法

基本原理是向曲張靜脈內(nèi)注入化學(xué)性硬化劑，使血管內(nèi)膜受損并伴有部分血栓形成，一段時(shí)間后形成肉芽組織繼之纖維化，最終形成纖維條索，達(dá)到治療曲張靜脈的目的。近年來(lái)，較多國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道了下肢靜脈曲張的硬化治療所取得的良好療效，并認(rèn)為硬化治療下肢靜脈曲張可以與靜脈腔內(nèi)消融療法甚至傳統(tǒng)的外科手術(shù)相媲美［5-9］。本研究中，DSA引導(dǎo)的下肢靜脈曲張的泡沫硬化治療，可以在透視下動(dòng)態(tài)觀察，空間分辨率高。而泡沫硬化劑的特性，對(duì)于過(guò)度迂曲的外周曲張靜脈的屬支尤其有效，而對(duì)于淺深交通支之間存在的返流，單純泡沫硬化療效并不滿意，文獻(xiàn)報(bào)道也可采用導(dǎo)管輔助的泡沫硬化治療，以達(dá)到預(yù)期治療的目的［10-11］。

下肢靜脈曲張硬化治療的閉塞率，文獻(xiàn)報(bào)道不一，術(shù)后3個(gè)月的閉塞率為69%~96%，1~2年為53%~80%，閉塞率與曲張靜脈的直徑有關(guān)，曲張靜脈的直徑在5 mm時(shí)，其療效最好［12-13］。但是泡沫硬化治療對(duì)于粗大曲張靜脈也同樣有效，15 mm以上，甚至粗大達(dá)30 mm的曲張靜脈最多2~3次硬化治療后，可以基本閉塞［12-14］。泡沫硬化治療本身具有的優(yōu)勢(shì)在于其泡沫制劑，與液體硬化劑相比，當(dāng)泡沫硬化劑進(jìn)入血管后，因其體積因素，比普通液體硬化劑能占據(jù)大于自身3~4倍的空間，而且泡沫硬化劑本身又不易被血液稀釋。但隨泡沫硬化劑的總量增加，其風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增加，因此在治療過(guò)程中要嚴(yán)格控制泡沫硬化劑的總量。有文獻(xiàn)報(bào)道泡沫硬化劑的用量為8~52 ml時(shí)，未出現(xiàn)深靜脈血栓的嚴(yán)重事件［15］。據(jù)2003年第二屆歐洲泡沫硬化療法會(huì)議共識(shí)［16］：?jiǎn)螚l下肢單次治療時(shí)，泡沫硬化劑總量在6~8 ml是安全的。本研究中泡沫硬化劑的用量為6~16 ml，平均12 ml，無(wú)肺栓塞及下肢深靜脈血栓等血栓栓塞事件。

Orsini和 Brotto［17］報(bào)道泡沫硬化劑對(duì)大隱靜脈血管壁的組織學(xué)研究，結(jié)果證實(shí)泡沫硬化劑30 min后可使血管壁產(chǎn)生化學(xué)作用，內(nèi)膜受損而達(dá)到治療目的，比液體硬化劑快。另一方面，泡沫硬化劑對(duì)血管的刺激作用可引起血管痙攣、變細(xì)，還能消除或改善液體硬化劑進(jìn)入粗大血管內(nèi)導(dǎo)致的層流效應(yīng)。而且，本研究使用魚(yú)肝油酸鈉注射液制作泡沫硬化劑的價(jià)格低廉，性價(jià)比更高，獲得相同療效的同時(shí)，經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)尤為突出［4］。

DSA引導(dǎo)下泡沫硬化治療下肢靜脈曲張的常見(jiàn)并發(fā)癥及簡(jiǎn)單處理方法：①過(guò)敏反應(yīng)。本組資料采用魚(yú)肝油酸鈉泡沫作為硬化劑，理論上發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的概率較聚桂醇泡沫硬化劑高，但魚(yú)肝油酸鈉注射液取材容易，價(jià)格低廉，實(shí)際應(yīng)用中過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率較低。本研究中無(wú)一例發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，可能與術(shù)前常規(guī)預(yù)防性注射地塞米松有一定的關(guān)系。②靜脈炎。在本研究中，隨訪期內(nèi)有2例患者并發(fā)淺靜脈炎，對(duì)癥處理后痊愈。③硬結(jié)。硬化治療后血管閉塞留下的條索樣、結(jié)節(jié)狀改變，一般在1~2個(gè)月后可以基本軟化吸收，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，甚至消失，本研究患者在隨訪3個(gè)月時(shí)均消失。④局部疼痛。硬化劑引起的無(wú)菌性炎癥刺激，一般采用多磺酸黏多糖軟膏局部外用即可改善癥狀。⑤色素沉著。沉著物含有含鐵血黃素，主要為硬化治療后硬化劑長(zhǎng)時(shí)間存在于靜脈血管內(nèi)、血細(xì)胞破壞所致，隨時(shí)間延長(zhǎng)，可以改善、消失。⑥皮膚壞死。主要由硬化劑外溢至血管外造成，本研究在DSA導(dǎo)向下緩慢注射泡沫硬化劑，無(wú)一例發(fā)生血管外注射。⑦偏頭痛樣癥狀、短暫視覺(jué)障礙以及腦卒中可能。一般少見(jiàn)，偏頭痛主要為短暫的腦缺血發(fā)作所致，國(guó)外學(xué)者曾有下肢靜脈曲張硬化治療后腦卒中的報(bào)道［18］。⑧ 深靜脈血栓形成及肺栓塞。硬化治療后，深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)可能為0.3%［14-19］，這主要與肌間靜脈受累有關(guān)，而大隱靜脈很少累及［19］。文獻(xiàn)分析靜脈曲張為倒流性疾病，加上曲張靜脈走行迂曲，硬化治療后靜脈的無(wú)菌性炎癥又導(dǎo)致管腔變窄，靜脈壁粘連，局部少量血栓形成，肺栓塞的發(fā)生率極低［4］。硬化劑還可以通過(guò)動(dòng)靜脈異常吻合進(jìn)入動(dòng)脈，比如存在卵圓孔未閉者易致肺栓塞。此類(lèi)不良反應(yīng)罕見(jiàn)，大部分還與泡沫硬化劑總量及注射速度有關(guān)。⑨血管迷走反應(yīng)，感覺(jué)異常和惡心。

泡沫硬化治療靜脈曲張?jiān)瓌t上適用于所有類(lèi)型的靜脈曲張，尤其是主干靜脈（大隱靜脈、小隱靜脈）、側(cè)支靜脈、網(wǎng)狀形、蜘蛛形靜脈曲張、外科手術(shù)治療后殘余和（或）復(fù)發(fā)的靜脈曲張、周?chē)o脈性潰瘍以及伴有交通支靜脈功能不全的靜脈曲張，其療效可以與傳統(tǒng)的外科手術(shù)媲美。其絕對(duì)禁忌證有：硬化劑過(guò)敏；急、慢性深靜脈血栓及有血栓形成傾向；治療區(qū)域感染或嚴(yán)重的全身感染；周?chē)鷦?dòng)脈閉塞性疾病晚期；先天性S蛋白和AT-Ⅲ缺乏癥等。

3.2 下肢靜脈曲張的射頻消融治療

射頻消融治療是通過(guò)射頻導(dǎo)管將熱能傳遞到血管壁，導(dǎo)致血管壁損傷、變性，膠原纖維收縮和增厚，最終導(dǎo)致血管永久性閉合［20］，達(dá)到預(yù)期的治療目的，有較多文獻(xiàn)報(bào)道其在臨床上取得的良好療效，其優(yōu)勢(shì)可以與傳統(tǒng)外科手術(shù)媲美甚至優(yōu)于外科

手術(shù)［21-22］。

有文獻(xiàn)報(bào)道，靜脈腔內(nèi)射頻消融術(shù)有取代傳統(tǒng)外科的大隱靜脈結(jié)扎和（或）剝脫術(shù)的趨勢(shì)。但也存在一定的缺陷，依據(jù)其基本原理及操作過(guò)程，首先要在曲張靜脈的遠(yuǎn)端置入6 F以上的鞘管，若曲張的淺靜脈位于下肢遠(yuǎn)段或（和）過(guò)度迂曲、多發(fā)、直徑相對(duì)較細(xì)，鞘管置入困難；在過(guò)度迂曲的曲張靜脈內(nèi)，盡管有導(dǎo)絲的導(dǎo)引，插入射頻導(dǎo)管也有一定的難度，有可能會(huì)因此而終止治療過(guò)程，但本研究中未發(fā)生此類(lèi)情況。也有學(xué)者在DSA路圖功能導(dǎo)引下進(jìn)行插管，提高了手術(shù)的成功率［22］。泡沫硬化治療一般無(wú)需穿刺置入靜脈鞘組及插管，而是分段行曲張靜脈穿刺置入22 G靜脈留置針，泡沫硬化劑可以在迂曲靜脈內(nèi)隨血液流動(dòng)是其優(yōu)勢(shì)，相對(duì)射頻消融治療，更顯無(wú)創(chuàng)，療效好，適應(yīng)證廣。至于射頻消融術(shù)的并發(fā)癥，主要為疼痛、麻木、色素沉著、瘀斑、甚至皮膚灼傷，嚴(yán)重者導(dǎo)致深靜脈血栓。本研究中均未發(fā)生皮膚灼傷、深靜脈血栓事件。對(duì)照組30條患肢射頻消融術(shù)后均有不同程度的局部皮膚青紫、瘀斑征象及治療徑路皮下條索樣感，這些主要與治療過(guò)程中血細(xì)胞破壞，術(shù)后含鐵血黃素沉積于皮下組織及靜脈內(nèi)膜損傷后機(jī)化有關(guān)，未經(jīng)任何處理，至隨訪3個(gè)月時(shí)均消失，也無(wú)皮膚灼傷、深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，這些均與術(shù)后的有效壓迫有一定的關(guān)系。大量文獻(xiàn)報(bào)道，兩種治療方法術(shù)后的有效壓迫，對(duì)于療效的增加，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的降低均有明顯的作用［6，17，23］。 靜脈腔內(nèi)射頻消融治療下肢靜脈曲張的適應(yīng)證：原發(fā)性大隱靜脈瓣膜功能不全所致的下肢靜脈曲張，適合傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎加抽剝術(shù)的患者，不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)腰麻或硬膜外麻醉，追求美觀，不愿意采用傳統(tǒng)手術(shù)治療的患者。靜脈腔內(nèi)射頻閉合術(shù)治療下肢靜脈曲張的禁忌證包括妊娠、哺乳期女性，下肢深靜脈血栓形成，伴有動(dòng)脈閉塞癥，血液高凝狀態(tài)，患肢大隱靜脈徑路上有感染和全身情況極差的患者［22］。

因此，靜脈腔內(nèi)射頻消融術(shù)治療下肢靜脈曲張?jiān)诖箅[靜脈主干的病變方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，但是對(duì)于過(guò)度迂曲的曲張靜脈和外周淺表靜脈的治療則較為困難。DSA引導(dǎo)的泡沫硬化術(shù)治療下肢靜脈曲張，對(duì)于過(guò)度迂曲的曲張靜脈、淺表靜脈等具有明顯的優(yōu)勢(shì)。從表3和表4可見(jiàn)，兩種方法在下肢靜脈曲張的治療方面，對(duì)于大隱靜脈主干的療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.498）。在外周曲張淺靜脈的治療方面，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），即泡沫硬化治療術(shù)對(duì)于外周曲張靜脈的療效明顯優(yōu)于靜脈腔內(nèi)射頻消融術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道下肢靜脈曲張大都局限在大隱靜脈的屬支，約1/3的大隱靜脈返流并不伴有隱股靜脈瓣膜功能不全及交通支返流［24］，所以，只需選擇性地處理存在返流病變的靜脈，這正是泡沫硬化治療在下肢靜脈曲張的微創(chuàng)治療方面的優(yōu)勢(shì)，增加了泡沫硬化術(shù)治療下肢靜脈曲張的適應(yīng)證。

綜上所述，DSA引導(dǎo)的下肢靜脈曲張的泡沫硬化術(shù)與靜脈腔內(nèi)射頻消融術(shù)都是有效的微創(chuàng)治療方法，兩者比較，泡沫硬化治療下肢靜脈曲張具有適應(yīng)證廣、經(jīng)濟(jì)、微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)于外周曲張靜脈的療效明顯優(yōu)于靜脈腔內(nèi)射頻消融術(shù)。值得在臨床上推廣應(yīng)用。在實(shí)際的臨床應(yīng)用中，對(duì)于具體病例，今后將考慮兩種方法的聯(lián)合使用，互相補(bǔ)充，以增強(qiáng)療效；也期待大樣本、長(zhǎng)期隨訪及隨機(jī)對(duì)照進(jìn)一步研究。

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